Рекомендована література.
Конспект лекцій.
Богородиский Д.К. Руководство к практическим занятиям по нервным болезням.М.,1974.
Неймарк Б.З. Семиотика и топическая диагностика заболеваний нервной системы.К.,1987.
Пулатов А.М. Пропедевтика нервных болезней. Ташкент,1979.
Ромоданов А.В. с соавт. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы. - Киев. - 1987.
Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - Москва. - 1990.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - Москва. - Техлит. - 1996.
7. Ярош О.А. Нервові хвороби. - Київ. - Здоров’я - 1995.
8. Віничук С.М., Дубенко Є.Г. Нервові хвороби. - Київ. - Здоров’я. - 2001.
Методичну розробку підготувала ___________________ доц. Гриб В.А.
Методична розробка затверджена на засіданні кафедри неврології №1
Протокол № від „___” ________ 200 р.
Рух – це найбільш універсальний прояв життєдіяльності людини. Довільні рухи людини забезпечуються проведенням імпульсу від кори головного мозку до м’язів, тобто по кортико-нуклеарному шляху.
Рухи є ще невольові (мимовільні, захисні та ін.), які забезпечуються функцією екстрапірамідної системи.
Рухова діяльність людини вдосконалюється завдяки вдосконаленню рецепції. Рівень замикання вольових рухів (рефлекторних актів) - кора, тому вони називаються кірковими, усвідомленими. Їхня рефлекторна дуга складається з 5-6 нейронів.
Кора великих півкуль – це філогенетично молоді утворення, і при їх ураженні звільняються від субординації більш старі (підкіркові) структури. Кіркові структури є найбільш чутливими в нервовій системі, особливо до гіпоксії, оскільки в них ще не виробились захисні механізми до факторів зовнішнього середовища.
Частиною кортико-мускулярного шляху є пірамідний шлях (кортико-спінальний). Особливості початку пірамідного шляху (5-ий шар кори – клітини Беца), ходу волокон (через променистий вінець, внутрішню капсулу, стовбурову частину головного мозку, перехрест на рівні пірамід).
Хід волокон і функція прямого кортико-спінального шляху Тюрка та кортико-нуклеарного шляху.
Значення пірамідного шляху (зв’язок головного мозку із сегментарним апаратом спинного мозку, забезпечення вольових рухів, гальмівний вплив та ін.).
Особливості початку і ходу волокон периферичного нейрону кортико-мускулярного шляху: розміщення в передніх рогах спинного мозку альфа- і гамма-клітин, клітин Реншоу, їх функціональне значення.
Ураження пірамідного шляху або центрального нейрону кортико-мускулярного шляху дає центральний (спастичний) параліч.
Ураження спіно-мускулярного шляху або периферичного нейрону кортико-мускулярного шляху дає периферичний (атонічний параліч).
Ознаки периферичного паралічу: атонія; атрофія; арефлексія; фасцикулярні посмикування; зміна електрозбудливості м’язів через дегенерацію. Патогенез та клінічне значення цих симптомів в діагностиці.
Варіанти периферичного паралічу за рівнем ураження периферичного нейрона:
сегментарні (передньороговий і передньокорінцевий);
плексарний;
мононевритичний;
поліневритичний.
Клініко-топічна характеристика варіантів периферичного паралічу.
Ознаки центрального паралічу: можливі рухи, але вже не вольові, а патологічні; гіпертонія; гіперрефлексія; наявність патологічних рефлексів, клонусів і синкінезій, захисних рефлексів; випадіння шкірних рефлексів.
Патогенез виникнення і клініко-топічна характеристика патологічних рефлексів, рефлесів спінального автоматизму, характеристика синкінезій.
Види центрального паралічу залежно від рівня ураження пірамідного шляху:
кірковий;
капсулярний;
альтернуючий;
спінальний.
Клініко-топічна характеристика ураження кори (монопарези і джексонівські пароксизми), капсули (геміплегія, геміанопсія, геміанестезія) та стовбурової частини мозку (альтернуючі паралічі Вебера, Мійяра-Гюблера, Захарченка-Валленберга та ін.).
Рефлекси можуть змінюватися убік:
1) пониження або втрати їх
2) підвищення
3) збочення
Нарешті, в патологічних умовах можуть з’являтися нові рефлекси, в нормі що не викликаються.
Втрата або пониження рефлексів (арефлексія і гипорефлексия) виникає в результаті порушення цілості і провідності рефлекторної дуги в будь-якому її відділі (афферентном, сполучному, ефферентном). Симетричне пониження і навіть втрата рефлексів іноді не є ще ознакою поразки нервової системи.
Так, деякі рефлекси у відомого числа здорових осіб викликаються насилу або не виходять зовсім. Частіше це відноситься до глибоких рефлексів верхніх кінцівок (сухожильні рефлекси нижніх кінцівок відрізняються великою постійністю, і їх відсутність завжди вимагає ретельного і всестороннього дослідження нервової системи).
Черевні рефлекси іноді не можуть бути викликані при в′ялій черевній стінці.
Черевні рефлекси, як шкіряні, так і глибокі, знижуються або зникають не тільки при поразці їх рефлекторних дуг, але і при роз’єднуванні відповідних їм спинномозкових сегментів (DVII - DХII) з корою головного мозку, тобто при поразці пірамідних шляхів.
Пояснюється це тим, що черевні рефлекси не є природженими, а виробляються у зв′язку з розвитком кори головного мозку і пірамідної системи протягом індивідуального життя. Поява їх співпадає з часом вироблення у дитини вертикального положення тіла. Черевні рефлекси, таким чином, стимулюються корою головного мозку і тому зникають при роз’єднуванні з нею.
Зрозуміло, що вони згасають також і при перерві їх рефлекторних спінальних дуг.
Підвищення рефлексів (гіперрефлексія) указує на посилення рефлекторної діяльності сегментарного апарату (спинного мозку, мозкового стовбура). Найчастіше причиною підвищення рефлексів є поразка пірамідних шляхів - системи через яку передаються гальмуючі впливи кори головного мозку на рефлекторні сегментарні спинномозкові механізми.
Знову-таки симетричне підвищення рефлексів за відсутності інших патологічних симптомів не завжди говорить про наявність органічного захворювання; високі рефлекси можуть бути і у здорових осіб, можуть спостерігатися у невротиків, при деяких інтоксикаціях і т.д.
Крайнім проявом підвищення сухожильних рефлексів є так звані клонуси. Клонуси є ритмічні скорочення якого-небудь м’яза, розтягування її сухожилля, що виникають в результаті. По суті, клонус є ланцюг наступних один за іншим сухожильних рефлексів, що викликаються розтягуванням сухожилля, що не уривається. Найбільш частими є клонуси колінної чашки і стопи.
Клонус колінної чашки викликається різким зсувом колінної чашки донизу, причому відтягнута колінна чашка продовжує утримуватися в зміщеному положенні. Досліджуваний при цьому лежить на спині з випрямленими ногами. Колінна чашка захоплюється великим і вказівним пальцями що досліджує і толчкообразно зміщується вниз. Натягається сухожилля m.
quadricipitis, що прикріплює м’яз до верхнього краю сумки колінної чашки, що при дуже високому колінному рефлексі буває достатнім, щоб викликати скорочення м’яза; розтягування сухожилля не припиняється, і скорочення м’яза слідують одне за іншим, обумовлюючи ритмічний рух колінної чашки. лонус стопи викликається також в лежачому положенні досліджуваного. Правою рукою стопа захоплюється за її дистальну частину, нога згинається в колінному і тазостегновому суглобах; різким поштовхом стопа розгинається в гомілковостопному суглобі. В результаті розтягування при цьому ахиллова сухожилля виникають (при крайньому ступені жвавості ахиллова рефлексу) ритмічні рухи згинання і розгинання стопи.
Оскільки клонуси колінної чашки і стопи суть лише показники значного підвищення колінного і ахиллова рефлексів, то вони можуть спостерігатися у всіх випадках гіперрефлексії, у тому числі і не при органічній поразці нервової системи. На відміну від клонусів органічних, клонуси при неврозах, фізіологічному підвищенні рефлексів і т.д.
зазвичай недостатньо стійки, завжди рівномірно виражені з обох боків і не супроводжуються іншими органічними симптомами.
Клонуси на верхніх кінцівках спостерігаються рідко; частіше за інших буває клонус кисті, що виникає в результаті різкого толчкообразного розгинання її.
Якщо симетричне пониження або підвищення рефлексів не завжди є ознакою поразки нервової системи, то нерівномірність їх завжди указує на існуюче органічне захворювання.
Нерівномірність рефлексів (анізорефлексия) виникає або в результаті пониження рефлексів на одній стороні (поразка рефлекторної дуги в нерві, корінцях або сірій речовині спинного мозку), або підвищення його на іншій (поразка пірамідного шляху).
Встановлення нерівномірності рефлексів є, таким чином, надзвичайно важливим. Тому дослідження їх повинно проводитися ретельно; удари молоточком, штрихові роздратування і т.д. повинні наноситися точно і бути однакової сили при дослідженні справа і зліва; бажано не обмежуватися одноразовим дослідженням, викликати рефлекси різними методами і т.д.
Патологічні рефлекси. До цієї групи відносяться збочені рефлекси або такі, які в нормі не існують і викликаються лише в патологічних умовах, тобто при поразці нервової системи. До патологічних рефлексів, здійснюваних ротовою мускулатурою, відносяться наступні.
Назо-лабіальний рефлекс (М.И. Аствацатуров), що викликається постукуванням молоточком по спинці носа. У відповідь реакція полягає в скороченні m. orbicularis oris, кругового м’яза рота (витягування губ вперед).
Хоботковий рефлекс - та ж реакція, що виникає при ударі молоточком по верхній або нижній губі.
Смоктальний рефлекс виходить в результаті дотику до губ або штрихового роздратування їх; у відповідь спостерігаються смоктальні рухи губами.
Дистанс-оральний рефлекс, клінічне значення якого підкреслює С.И. Карчикян, викликається не безпосереднім роздратуванням губ, а лише наближенням до рота хворого молоточка: ще до удару їм виникає “хоботковоє” витягування губ вперед (скорочення m. orbicularis oris).
рефлекс (Марінеско - Радовічи) Долонного підборіддя викликається штриховими роздратуваннями шкіри долоні над thenaris, виходить скорочення m. mentalis на даній стороні. тобто нерізкий зсув шкіри підборіддя догори.
Перераховані “оральні” рефлекси рідко спостерігаються у здорових дорослих людей; у нормі вони є у новонароджених і в дитячому віці.
Поява їх характерний для так званого псевдобульбарного паралічу, коли унаслідок роз’єднування рефлекторних центрів з корою головного мозку випадають гальмуючі впливи останньою на смоктальні автоматичні реакції, пов′язані з сегментарними апаратами стовбура мозку. Вони спостерігаються також в старечому віці.
Група оральних рефлексів відноситься до так званих “аксіальних” (М.И. Аствацатуров) рефлексів, тобто до тих видів рухових реакцій, які викликаються з “осі” тіла (голова, шия, тулуб). Разом з іншими аксіальними оральні рефлекси можуть бути підвищені і при так званому паркинсоновськом синдромі, тобто при екстрапірамідному парезі.