Посібник туберкульоз Савула

– інфільтрати– всітіні, більшізарозміромвід1 см, якіможуть займатинавітьсегмент, часткулегеніібільше(рис. 6); якщовцентрі інфільтратуз’являєтьсяпросвітлення, цесвідчитьпророзпадінфільтрату,формуванняпорожнини;

Рис. 6. Рентгенограмаор-

ганів грудної клітки. Інфільтративна тінь в правій легені.

–кільцеподібнітіні– кільце, суцільнозамкнутеповсьомупериметру, єрентгенологічнимвідображеннямпорожнинивлегенях– каверни, абсцесу, повітряноїкісти(рис. 7);

–лінійнітінієвідображеннямрубцевихтяжів, шварт. Найбільшхарактерноюознакоютуберкульозулегеньєвогнища,

якісупроводжуютьусіформитуберкульозулегень. Вониможутьбути єдинимпроявомтуберкульозулегеньабоїхзнаходятьпорядзінфільтратами, кільцеподібнимитінями. Знаходженнявогнищевихтінейу легеняхінодідозволяєвідрізнититуберкульозвідіншихзахворювань легень.

Припервинномутуберкульозіудітей, якправило, ураженіізбільшенілімфатичнівузливкоренілегень. Нарентгенограміцепроявляєтьсярозширеннямкореня, появоюдодатковихокруглих, інодіполіциклічнихтінейзбільшенихлімфатичнихвузлів(рис. 8).

21

Рис. 7. Рентгенограмаор-

ганівгрудноїклітки. Зліва на верхівці кільцеподібна тінь (каверна), нижче – вогнища.

Рис. 8. Рентгенограмаор-

ганів грудної клітки. В коренях легень поліциклічні тіні збільшених лімфатичних вузлів.

Томографія– пошароведослідженнянарізнійглибині(рис. 9), яке дозволяє точніше з’ясувати структуру (зокрема наявність невеликихпорожнин розпаду) ілокалізацію патологічного утвору. Натомограмахневиднокістковогокаркасугрудноїклітки, який міг би перекривати патологічні тіні. Томографію виконують в

22

диференціальної діагностики між туберкульозним менінгітом і пухлиноюмозку.

Бронхографія(рис. 11) полягаєвприцільномузаповненніпісля місцевоїанестезіїбронхівконтрастноюречовиною(сульфойодоліполом,

23

йодоліполом) знаступнимвиконаннямрентгенограмудвохпроекціях. Задопомогоюцьогометодуможна виявитизвуження, деформаціїістенозибронхів,бронхоектази.

Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія – це рент-

геноконтрастніметоди, яківикористовують для дослідження судин легень. Їхвиконуютьвспеціалізованихторакальнихвідділенняхзметою виявленнятромбозулегеневихсу-

відтканинізрізнимиакустичнимихарактеристиками. Цейметодне маєіонізуючоговпливунаорганізмлюдини, нешкідливий. Удіагностицітуберкульозуйіншихзахворюваньлегеньвикористанняультразвукуобмежене, томущонаповненаповітрямлегеняспотворюєобрисиутворів, яківнійрозміщені. УЗДціннепридіагностиціневеликої кількостірідини(до10 мл) вплевральнійпорожнині, осумкованих плевритів. Методможедопомогтивдіагностицірозміщенихпідплевроюутворів(туберкульоми) імаєзначеннядлявиявленнязбільшених брижовихлімфатичнихвузлів, ураженьжіночихстатевихорганів, нирок.

5.4. Лабораторні методи дослідження

Виявленнямікобактерійтуберкульозу(МБТ) єнайважливішим дослідженнямдляпідтвердженнятуберкульозноїприродизахворювання. МБТшукаютьухаркотинні, промивнихводахбронхів, мазках ізгортані, виділеннях, спровокованихінгаляцієюподразнювальних

24

засобів(суміш15 % розчинукухонноїсоліі1 % розчинупитноїсоди), абоматеріалі,добутомузбронхівпідчасбронхоскопії.Уразіураження іншихорганівдосліджуютьнаМБТплевральну, спинномозковурідину, сечу, виділенняізнориць.

Найчастіше шукають МБТ в харкотинні. Його збирають у стерильнукишеньковуплювальницювранці, натще. Хворийповиненпочиститизуби, прополоскатироткип’яченоюводоюабо2 % розчиномпитноїсоди, післячогоглибоковідкашлятихаркотинняз дихальнихшляхів. Наетикетціплювальницізаписуютьпрізвище таініціалихворого, датуіматеріалдоставляютьвлабораторію. Якщонемаєможливостінаправитихаркотиннянадослідження впродовж2-хгодин,йогоконсервують,додаючитакусамукількість 2 % розчинуборноїкислоти.

Якщонеобхіднодослідитисечунамікобактеріїтуберкульозу, її збираютьвранцівстерильнийпосуд, провівшипередзаборомтуалет.

НапрактицінайчастішедосліджуютьматеріалнаМБТметодом бактеріоскопіїабопосівунапоживнісередовища.

Бактеріоскопія дає можливість швидко отримати результат. Мазок, виготовленийізхаркотиння, забарвлюютьзаметодомЦіляНільсена, якийґрунтуєтьсянакислото-, луго-, спиртостійкостізбудникатуберкульозу– здатностімікобактерій, забарвленихфуксином, утримуватифарбунавітьпіслятривалоїдіїкислотоюабоспиртом, в тойчас, колиіншамікробнафлоравтрачаєзабарвлення. ПідімерсійноюсистемоюмікроскопаМБТмаютьвиглядніжнихчервонихпаличокнаголубомуфоні(рис. 12 – див. додаток). Недолікомметодує те, щоМБТтакимспособомвиявляютьлишезанаявностіїхвеликої кількості(неменше50-100 тис. в1 млхаркотиння). Томудослідження повторюютьнеменше3-хразів. Бактеріовиділення, виявленеметодом простоїбактеріоскопії, вважаютьмасивним, особливонебезпечним. Методбактеріоскопіїдужепростий, доступний, йогоможнавиконати вумовахлікарні, поліклініки, амбулаторії. Внашчасйогорекомендуютьшироковикористовуватидлявиявленнявідкритих(збактеріовиділенням) формтуберкульозувамбулаторнихумовахулюдей, що тривалокашляють. Цеособливоважливоуперестарілихосіб, нетранспортабельних, уякихможнапровестизабірхаркотиннявдомаі доставитийогодлядослідженнявнайближчулабораторію.

25

Дещоточнішим(на10-15 %), алебільштрудомісткимєметод флотації(збагачення). Дляйогоздійсненняструшуютьгомогенізованусуспензіюхаркотиннязлегшимвідводивуглеводнем(ксилолом, бензином). Мікобактеріїразомзвуглеводнемспливаютьнаповерхню увиглядіпіни, зякоїготуютьмазкидлябактеріоскопії.

Кращі результати дає також люмінесцентна мікроскопія,

протедляїїздійсненнянеобхідноматилюмінесцентниймікроскопі дорогібарвники.

Упротитуберкульознихзакладахширококористуютьсяметодом посіву матеріалу на поживне середовище, який дозволяє виявити МБТприїхкількості20-100 в1 млхаркотинняівизначитиїхчутливістьдопротитуберкульознихпрепаратів.Застосовують,восновному, яєчнісередовищаЛевенштейнаіФінна-2, вирощуютькультурувтермостатіпритемпературі37 °С. ПершийрістколонійМБТотримують лишечерез3 тижні, інколи– ажчерез2-3 місяці.

Біологічнийметод– зараженнягвінейськихсвинок– даєпозитивнийрезультатпринаявностівматеріаліпоодинокихмікобактерій, протевіндорогий, застосовуєтьсярідко.

Загальнийаналізкровімаєдопоміжнезначеннядлядіагностики туберкульозу. Приранніхформахтуберкульозугемограмаможебути незміненою. Анеміярозвиваєтьсялишеприпоширенихіхронічних формахтуберкульозу. Туберкульозчастосупроводжуєпомірний лейкоцитоз(до15·109/л), лишеприказеознійпневмонії, підгострому дисемінованомутуберкульозілегеньвінперевищуєціцифри. Помірно збільшуєтьсявідсотокпаличкоядернихнейтрофілів(зсувформули вліво), розвиваєтьсялімфопенія. ПідвищенняШОЕпритуберкульозі частішевмежах20-45 мм/год, притяжкихпроцесах– більше.

Загальнийаналізсечіпринеускладненомутуберкульозілегень незмінений. Нафонівираженоїінтоксикаціїспостерігаютьневелику протеїнурію, окреміеритроцити. Великакількістьлейкоцитівусечі приїїкислійреакціїповиннанацілитиувагунаможливістьтуберкульозунирок. Стійкапротеїнурія, циліндруріяможутьбутиознаками амілоїдозу нирок, який інколи ускладнює хронічні форми туберкульозу.

26

5.5. Інструментальні методи дослідження

Ларингоскопіюпроводятьприпідозрінатуберкульозгортані, передбронхологічнимдослідженням.

Бронхоскопіядозволяєоглянутирізніділянкитрахеїібронхів, виконатидеякідіагностичніілікувальніманіпуляції. Їївиконуютьпід місцевоюанестезієюабопідзагальнимнаркозомфібробронхоскопом (гнучким)абожорсткимбронхоскопом(порожнистаметалеватрубка). Показаннямидлябронхоскопіїєнез’ясованийдіагнозпризахворюванні легень(підозранапухлину), кровохарканнянезрозумілоїприроди, підозранастороннєтіловтрахеїабобронхах, туберкульозбронха. Бронхоскопіяпротипоказанаприважкихзахворюванняхсерцево-су- динноїсистеми, активномутуберкульозігортані.

Напередодніхворомунеобхіднорозказатипросутьманіпуляції, заспокоїтийого, датипризначенийлікаремзаспокійливийзасіб, роз’яснити, щобронхоскопіюпроводятьнатще. За30 хвилиндо маніпуляціїмедичнасестраабофельдшервводятьхворому1 мл 1 % розчинупромедолуі0,5-1 мл0,1 % розчинуатропінупідшкірно, 1 мл 1 % розчину димедролу внутрішньом’язово. Необхідно підготуватипредметніскельцядлязаборуматеріалу, взятогопід часбронхоскопії, набактеріологічнеіцитологічнедослідження.

Зметоюдіагностикивпоказанихвипадкахвиконуютьтакож

пункційну біопсію плеври, торакоскопію, діагностичну торакотомію.

Запитання

1.Якінайчастішіскаргихворихнатуберкульоз?

2.Якийможливийпочатоктуберкульозу?

3.Щопотрібноз’ясуватизанамнезужиттяупацієнтазпідозроюна туберкульоз?

4.Нащопотрібнозвертатиувагуприоглядіхворого, об’єктивному обстеженні, деособливоуважновислуховуютьлегені(зони“тривоги”)?

5.Якірентгенологічніметодивикористовуютьдлядіагностикитуберкульозу?

6.ЯкпотрібнозбиратихаркотинняхворогодлядослідженнянаМБТ?

7.МетодиказаборусечідлядослідженнянаМБТ.

8.ПерерахуйтеосновніметодивиявленняМБТ.

27

9.Щотакебронхоскопіяізякоюметоюїїзастосовують.

10.Якпотрібнопідготуватиихворогодобронхоскопії, якімедикаменти ввестийомупередманіпуляцією?

Задачі

¾Пацієнт42 роківзвернувсязіскаргаминанезначнийкашельупродовж 2-х місяців з виділенням іноді невеликої кількості слизового харкотиння, загальнуслабість, схуднення. Температуратіланормальна. Приоб’єктивному обстеженні перкуторних і аускультативних змін над легенями не виявлено.

1.Чи можна у цього хворого виключити туберкульоз легень?

2.Якиймінімумдіагностичнихдослідженьнеобхіднойомувиконати?

¾Уселіжінка74 роківтривалохворієіскаржитьсяназагальнуслабість, пітливість, періодично підвищену температуру тіла до 37,2-37,5 °С, задишку, кашель із виділенням слизово-гнійного харкотиння. Перенесла переломстегна, неходить.

1.Які лабораторні обстеження можна організувати для жінки з метоюдіагностикитуберкульозу?

2.Як зібрати і доставити матеріал в лабораторію?

¾Хворому призначено дослідження харкотиння на МБТ. Методом простої бактеріоскопії мікобактерії не виявлено. Зроблено посів на поживне середовище.

1.Через який мінімальний термін можна сподіватися отримати результатдослідження?

5.6. Туберкулінодіагностика

Туберкуліновіпробиєспецифічнимдіагностичнимтестом,який використовують для масового обстеження дітей і підлітків на туберкульоз(масова, абопрофілактична, туберкулінодіагностика), а також з метою діагностики, диференціальної діагностики туберкульозуівизначенняактивностіпроцесу(індивідуальна, або діагностична, туберкулінодіагностика).

Медичні працівники ФАПу переважно займаються масовою туберкулінодіагностикою. Її проводять дітям, щепленим БЦЖ, починаючиз12-місячноговікуіповторюютьщорічно, незалежновід результатівпопередніхпроб. Дітям, якінебулищепленівакциною БЦЖпіслянародженнявзв’язкузмедичнимипротипоказаннями,

28

пробуМантудопроведенняпротитуберкульозноїімунізаціїздійснюютьдвічінарік, починаючиз6-місячноговіку.

Мета масової туберкулінодіагностики:

–раннєвиявленнятуберкульозу;

–визначеннядітейзпідвищенимризикомзахворюваннянатуберкульоз;

–відбірконтингентівдляревакцинаціїБЦЖ;

–визначенняінфікованостіякепідеміологічногопоказника. Длямасовоїтуберкулінодіагностикивикористовуютьочищений

туберкулінустандартномурозведенні(ППД), дев0,1 млрозчину міститься2 ТО(туберкуліновіодиниці). Туберкулінвиготовляютьіз сумішівбитихлюдськогоібичачогоштамівмікобактерій, вцьому препаратінемаєніживих, німертвихмікобактерій, лишепродукти життєдіяльностііелементиїхклітин. Діючоючастиноютуберкуліну єбілки(туберкулопротеїди),якімаютьвластивостінеповногоантигену.

Туберкулінвипускаютьвампулахпо3 або5 млувиглядіпрозорої рідини. Йогозберігаютьпротягомрокупритемпературівід+2 до +8 °Свтемномумісці.Длямасовоїтуберкулінодіагностикивиконують внутрішньошкірнупробуМантуз2 ТО.ТуберкулінпрацівникиФАПу замовляютьуСЕС,виходячизкількостідітейврайоніобслуговування, починаючиз12 місячноговіку. Однуампулутуберкуліну(по3 мл) замовляютьна15 дітей.

ТехнікавиконанняпробиМанту. Передпроведеннямтуберкулі-

новоїпробимедичнийпрацівникзобов’язанийдетальноознайомитисязінструкцією, якаєвкожнійкоробцізтуберкуліном. Дозволяють проводититуберкуліновупробулишепісляспеціальноїпідготовкив тубдиспансерііодержанняпроцедовідки-допуску, якащорічнопоновлюється.Користуютьсяоднограмовимиодноразовимитуберкуліновимишприцамиоб’ємомна1 млзподілкамипо0,1 мл. Шприцне повиненпропускатирозчиннічерезпоршень, нібіляканюліголки. Длякожноїдитинивикористовуютьокремийшприціголку. Після розкриттяпротертоїспиртомампулизтуберкуліномнабирають0,2 мл розчинутуберкуліну, випускаютьповітряірідинудоподілки0,1 мл. Шкірунапереднійповерхніпередпліччяпротирають70° спиртом, фіксуютьлівоюрукою, роблятьпроколзрізомголкидоверхусуворо внутрішньошкірно(щоблишезаховатизрізголки) івводять0,1 мл

29

розчину(рис. 13). Приправильнійтехніцівиконанняутворюєтьсябіла папула(типу“лимонноїшкірочки”) діаметром7-8 мм, якашвидко розсмоктується. Відкритийтуберкуліндозволяютьзберігатидо2 годинвасептичнихумовах. НижчеподанопослідовністьдіймедичногопрацівникапривиконанніпробиМанту.

Рис. 13. Техніка виконання проби Манту.

Виконання проби Манту

30