Посібник туберкульоз Савула

М.М. САВУЛА

НАВЧАЛЬНИЙПОСІБНИК ЗТУБЕРКУЛЬОЗУ

Допущено Головним управлінням освіти, науки та інформаційно-аналітичного забезпечення МОЗ України як навчальний посібник для студентів

вищих медичних навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації

Тернопіль “Укрмедкнига”

2002

1

ББК 55.4я723 С 13

УДК 616-002.5(075.3)

Рецензенти: доктормед.наук,професоркафедрифризіатріїтапульмонологіїЛьвівськогодержавногомедичногоуніверситетуім. ДанилаГалицькогоСахелашвілі М.І.;

доценткафедритерапіїФПОТернопільськоїдержавної медичноїакадеміїімІ.Я. ГорбачевськогоЯремаН.І.;

викладачтерапіїПершогоКиївськогомедичногоко-

леджу Трегуб А.П.;

директор Кременецького медичного училища ім. А. Річинського, кандидатмед. наукП.Є. Мазур

М.М. Савула

С 13 Навчальнийпосібникзтуберкульозу: Навчальнийпосібник. –

Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.– 168с. + 4 c. додатки.

ISBN 966-673-002-2

Унавчальномупосібникуподановідомостіпроетіологіюіпатогенез туберкульозу, джерела і механізми передачі інфекції, сучасні методивиявленняідіагностики. Описаніклінікалегеневихіпозалегеневихформтуберкульозу, принципидоглядузахворимиілікування. Значнаувагаприділенапрофілактицітуберкульозувдітейідорослих. Подана послідовність дій молодшого медичного працівника при виконанніосновнихманіпуляцій. Висвітленіпринципидиспансерного спостереження,протитуберкульознароботапрацівниківфельдшерськоакушерськогопункту.

ДлястудентіввищихмедичнихнавчальнихзакладівІ-ІІрівнів акредитації, фельдшерів, акушерок, медичнихсестер.

ББК55.4я723 УДК 616-002.5(075.3)

2

3

4

П Е Р Е Д М О В А

Із90-хроківXX сторіччяусвітіспостерігаєтьсянеухильнезростання захворюваності натуберкульоз. У1993 роціВООЗпроголосилатуберкульозглобальноюпроблемоюізакликаладокластивсіхзусиль, щобзупинити поширення цієї небезпечної хвороби. Із 1995 року прогресує епідемія туберкульозувУкраїні. Прогнозинамайбутнєневтішні. Дляприпиненнянегативних тенденцій необхідні загальнодержавні заходи, спрямовані на поліпшення економічного становища населення, здійснення медичних профілактичнихпрограм.

Визнано, що проблема туберкульозу не може бути розв’язана силами лишеспеціалістів-фтизіатрів. Уйоговиявленнііпрофілактицівеликароль загальної медичної мережі, особливо первинної ланки медичної допомоги– дільничнихтерапевтів, сімейнихлікарів, авсільськіймісцевості– працівників сільської лікарської дільниці, амбулаторії, фельдшерсько-акушерського пункту. Вонипостійноспілкуютьсязнаселенням, знаютьумовижиттяхворих таосіб, щоналежатьдогруппідвищеногоризику. Первиннійланцімедикосанітарної допомоги надається велике значення в сучасних протитуберкульознихпрограмах, рекомендованихВООЗ.

Узв’язку з цим молодші медичні працівники повинні мати необхідний об’ємзнань, якийдопомагатимеїмбратиучастьувиявленнітуберкульозу, профілактичнихзаходах, здійснюватиконтрольованеамбулаторнелікування, надаватиневідкладнудопомогухворим.

Унавчальномупосібникуподанокоротківідомостіпроетіологіюіпатогенез туберкульозу, джерела і механізми передачі інфекції, основні діагностичні методи. Описана клініка легеневих іпозалегеневих формтуберкульозу, принципи його лікування та догляду за хворими. Значна увага приділена шляхам виявлення туберкульозу у дорослих і дітей, профілактиці цього захворювання. Висвітлено принципи диспансерного спостереження, особливості протитуберкульозної роботи працівників фельд- шерсько-акушерськогопункту.

Матеріал викладений відповідно до програми для вищих медичних навчальних закладів I-II рівнів акредитації. Наведена послідовність дій молодшого медичного працівника при виконанні основних маніпуляцій або при допомозі лікарю під час виконання лікарських втручань. Книга ілюстрована рисунками, рентгенограмами. До кожної теми запропонованіконтрольнізапитання, ситуаційнізадачі.

5

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Туберкульозєоднимзнайдавнішихінфекційнихзахворювань людства.Слідитуберкульозногоураженняхребцівзнайденівзалишках скелеталюдини, щожиланатериторіїНімеччини8000 роківдонашої ери. Протягомсторічцяхворобабулапричиноюсмертібагатьохлюдей, втративіднеїбулибільшими, ніжпідчасепідемійхолери, тифу абожвідкульпідчасвоєннихпоходів. УXV-XVII ст. туберкульоз бувдужепоширеним, особливосередбіднихпрошарківнаселення, чомусприялаантисанітарія, міграція, низькийрівеньмедичноїдопомоги. ВXVII ст. 20-30 % усіхсмертейприпадалонатуберкульоз.

Епідеміологічнаситуаціязтуберкульозузначнополіпшиласяпісля другоїсвітовоївійни, внаслідокширокоговпровадженнясучасних методівпрофілактикиілікування. Складалисяоптимістичніпрогнози щодоможливостішвидкоговикоріненняцьогозахворювання,які,проте, не здійснилися в жодній країні світу. А від початку 90-х років спостерігається повернення туберкульозу на світову арену як серйозноїпроблемиохорониздоров’я. Відньогощорічнопомирає більшелюдей, ніжвідіншихінфекційнихіпаразитарнихзахворювань разом узятих, і смертність сягає 3 млн. на рік. Кожних 10 секунд хтосьпомираєвідтуберкульозу, ащосекундиоднаособаінфікується. Загальнакількістьхворихнатуберкульозназемнійкулісягає60 млн., щорічноз’являється7-10млн.новихвипадківзахворювання.Експерти ВООЗ передбачають подальше погіршення епідеміологічних показниківізтуберкульозу.

Основнимипричинамизбільшеннятуберкульозувсвітівважають міграціюнаселення, поширенняВІЛ-інфекціїіпов’язанийзнеюімуно- дефіцитнийстан,забрудненнядовкілля,алкоголізм,куріння,наркоманію.

Унашійдержавіепідеміологічніпоказникизтуберкульозуостаннімирокамипогіршуються, із1995 р. прогресуєепідеміяцієїнедуги. На обліку в протитуберкульозних диспансерах перебуває понад 650 тис. осіб. Із1990 р. до2000 рокузахворюваністьдорослогонаселеннязбільшиласяв1,8 разів, смертністьзрослав2,7 разиіщорічно

6

помираєвідтуберкульозу8-10 тис. хворих. Крімтихсамихчинників, щомаютьзначеннядляпоширеннятуберкульозувсвіті, вУкраїні відіграютьрольщейекономічнітруднощі, збідненнянаселення, наслідкиЧорнобильськоїкатастрофи.Високоюєзахворюванністьнатуберкульозсередбезпритульних,осібзасоціальноюповедінкою,ув’язнених.

Туберкульозємедико-біологічноюісоціальноюпроблемою,тому дляприпиненнянегативнихтенденційвУкраїнімаютьпершорядне значеннязагальнодержавнізаходи, спрямованінаполіпшенняекономічнихумовжиттянаселення, оздоровленнядовкілля, повноцінне фінансуваннямедичнихпрограм.

2. ЕТІОЛОГІЯ

Інфекційнаприродатуберкульозупідозрюваласьдавно, алебезперечно доведена лише в 1882 р. німецькимбактеріологомРобертом Кохом(рис. 1), якийвиділивчисту культуру збудника туберкульозу, названогопізнішенайогочестьпаличкоюКоха.Сучаснаназвазбудникатуберкульозу– мікобактеріятуберкульозу(скороченоМБТ).

Улюдиниспричиняєзахворювання найчастіше людський (9095 %), значно рідше– бичачий вид мікобактерій. Урегіонах, деєбагато ураженоїтуберкульозомхудоби, би-

чачийвидМБТвиявляютьчастіше, Рис. 1. РобертКох. вінпереважноєпричиноюрозвитку

позалегеневих форм туберкульозу (лімфатичних вузлів, кісток, сечостатевоїсистемитаін.). Утойжечас, людськийвидмікобактерій туберкульозуможеспричинитизахворюванняхудоби.

Відрізняютьщеафриканськийвидмікобактерій, якиймаєдеякі рисиобохпопередніхвидівівиділенийвідхворихузахіднійтропічній Африці.

7

МБТпідмікроскопоммаютьвиглядтонких, дещовигнутихпали- чокдовжиною0,8-5 мкм. ДлянормальногорозвиткуМБТпотрібен кисень. Розмножуютьсямікобактеріїпростимподілом, рідкобрунькуванням. Циклподілуматеринськоїклітинивідбуваєтьсяпротягом2036 год, йоготривалістьможезмінюватисязалежновідрізнихумов, стануобміннихпроцесівуклітині. Відмічено, щонаМБТ, уякихподіл

іріст сповільнений, діють не всі протитуберкульозні препарати. ВажливоювластивістюМБТєкислото-, лугоіспиртостійкість. Вона зумовленависокимвмістом(до40 %) убактеріальнійклітиніліпідів. ЛіпіднафракціяєйосновнимносіємвірулентнихвластивостейМТБ. Білки(туберкулопротеїди) єосновниминосіямиантигеннихвластивостейМБТ. Туберкулопротеїдимістятьсявтуберкуліні– препараті, якийвикористовуютьдлядіагностикиінфікуваннямікобактеріями туберкульозу.

Збудниктуберкульозудоволістійкийузовнішньомусередовищі

ібезсонячногосвітлазберігаєтьсяжиттєздатнимупродовждекількох місяців, уводі– до5 міс. насторінкахкниг– 3 міс., вхаркотинні– від 2 до10 міс., уґрунті– 1-2 роки.

ПротепіддієюсонячнихпроменівМБТгинутьза1,5 години, при ультрафіолетовомуопроміненні–через2-3хвилини.Кип’ятіннявбиває МБТза5 хвилин. Водночасмікобактеріїстійкідонизькихтемператур

іпри–20 °Сзалишаютьсяжиттєздатнимидо7 років. Найефективніші дезінфекційніречовинипротимікобактерійтуберкульозу– ті, що виділяютьактивнийхлор– розчинихлораміну, хлорноговапна. Під впливом різних чинників мікобактерії можуть змінювати свої властивості. Ворганізмілюдини, привзаємодіїзімуннимисистемами, атакожпіддієюпротитуберкульознихпрепаратів, можезмінюватися розмірмікробноїклітини,їїоболонка,інтенсивністьобміннихпроцесів. У результаті цього типові мікобактерії туберкульозу можуть трансформуватисявтакзвані“дрімаючі” (наддрібні, абоL-форми), яківпродовжбагатьохроківзберігаютьсявтканинахорганізму, не завдаючишкоди, алезапевнихумовможутьтрансформуватисяу типовіформи, початибурхливорозмножуватисяістатипричиною розвиткухвороби. Підвпливомтривалогобезсистемноголікування виникає стійкість мікобактерій до протитуберкульозних препаратів ітерапіястаєнеефективною.

8

Останнімирокамивсебільшогоклінічногозначеннянабувають такзваніатиповімікобактерії, щовідрізняютьсявідМБТзакультуральнимиібіохімічнимивластивостями. Донихналежитьтакожпташинийвид. Знаходятьїхуґрунті, водоймищах, наовочах. Їхвважають умовно-патогеннимидлялюдини. Протепризниженніопірностіорганізмувонистаютьпричиноюзахворювання, якенагадуєтуберкульоз іназиваєтьсямікобактеріозом. Томуцимибактеріямичастоуража- ютьсяВІЛ-інфікованіособиіхворінаСНІД, уякихв25 % випадків мікобактеріозєпричиноюсмерті.

3. ДЖЕРЕЛАІШЛЯХИЗАРАЖЕННЯ

Джереломзараженнянайчастіше(90 %) єхворінатуберкульоз органівдиханнялюди, якіпідчаскашлю, чхання, голосноїрозмови разомзкрапелькамихаркотиння, слинивиділяютьмікобактеріїтуберкульозу. Значноменшезначеннядлязараженняоточуючихмає виділеннямікобактерійтуберкульозуізнориць(притуберкульозілімфатичнихвузлів, кісток), зсечею(притуберкульозінирок). Деколи джереломзараженняможутьстатиураженітуберкульозомтварини (найчастішекорови, рідко– кози, собаки, кішки).

Хворийзкавернозноюформоютуберкульозузадобузхаркотин- нямвиділяєвід12-20 млн. до4-7 млрд. мікобактерій. Підчаскашлю крапелькихаркотиннярозбризкуютьсянавідстань1-2 м, осідають наземлі, підлозі. ПіслявисиханняхаркотинняМБТзберігаютьсяв ядерцяхпилуі,піднімаючисьприпідмітанні,підвпливомвітру,можуть утримуватисяузависломустанівповітріпротягом5 годин.

Удихальнішляхиздоровоїлюдинимікобактеріїпотрапляють повітрянимшляхом, привдиханнічастинокхаркотинняабопилу, в якомувонимістяться. Вониосідаютьнаслизовійоболонціноса, в зіві, намигдаликах. Звідтипроникаютьулімфатичнісудиниівузли шиї, адалі– зтокомлімфи– улімфатичні вузлилегень. Можливе проникненняМБТувнутрішнєсередовищеорганізмубезпосередньо черезслизовуоболонкутрахеї, бронхів, альвеол. Удрібнібронхий альвеолипроникаютьлишечастинкирозміромменше10 мікронів. ЛегшепроникаютьМБТприкатаральнихзапальнихзмінахслизових оболонокдихальнихшляхів, їхпошкодженні.

9

Пряма, контактна, передачаінфекціїєрідшоюіможездійснюватисяприбезпосередньомуконтактізхворим, черезпоцілунки, непряма– черезпредметивжитку– книжки, рушники, іграшкитощо. Описанівипадкизараженняпатологоанатомів, хірургів, лаборантів черезпошкодженушкіру.Проникненнямікобактерійчерезпошкоджену шкірупризводитьдоутворенняхронічнихмісцевихабсцесівзнаступним поширеннямінфекціїлімфатичнимишляхами. Зараженнябичачим типом здійснюється через травний канал із забрудненими мікобактеріямимолочнимипродуктами, м’ясомабожприконтактізхворими тваринами. Забрудненнялюдськимтипоммікобактерійхарчових продуктівможливе, якщознимиконтактуютьхворілюдивпроцесіїх виготовленняабопродажу. Вшлункупідвпливомкислоговмісту мікобактеріїзнешкоджуються, ілишеті, щозбереглисяіпотрапилив кишки, проникаютьустінкукишки, брижовілімфатичнівузлиікров.

Хворінатуберкульозматері, якправило, народжуютьздорових дітей, томущоMБT непроходятьчерезплацентарнийбар’єр. Описані лише окремі випадкивнутрішньоутробного зараження плодапри генералізованихформахтуберкульозууматерізураженнямтуберкульозомплаценти.

4. ПАТОГЕНЕЗ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Патогенез. Післяпершогопотрапляннямікобактерійворганізм людини(частішецебуваєвдитячомуабопідлітковомувіці) далеко незавждирозвиваєтьсязахворювання.Людинамаєприроднустійкість дотуберкульозу, зумовленукомплексомуродженихінабутихмеханізмів захисту. У дітей ці механізми ще недосконалі, тому для них зараженняособливонебезпечне. Можливістьзахворюваннязалежить відкількостіМБТіповторностіїхнадходженняворганізмлюдини. В дихальнихшляхахМБТзустрічаютьсязнизкоюприроднихбар’єрів. Це, впершучергу, миготливийепітелійбронхів, слиз, щомістить активнізнешкоджувальніречовини.Принормальномуфункціонуванні цихсистеміневеликійкількостізбудниківтуберкульозувонививодятьсяздихальнихшляхів, незавдаючишкодиорганізмові.

Якщожчерезслизовуоболонкудихальнихшляхівмікобактерії проникаютьутканиниабовальвеоми, їхзахоплюютьмакрофаги, що

10