Посібник туберкульоз Савула

У період лікування фельдшер стежить за станом хворого і за переносимістюпротитуберкульознихпрепаратів.Томупотрібнознати проосновніпроявиїхпобічноїдії.

Більшістьпротитуберкульознихпрепаратівможутьспричинити алергічніпобічніреакції. Найчастішевонивиникаютьприлікуванні стрептоміцином,канаміцином,флориміцином,рідше–ізоніазидомабо іншими препаратами. Прояви такі: свербіння шкіри, висипання, кон’юнктивіт, риніт, більусуглобах, підвищеннятемпературитіла. Привиникненніцихсимптомівпрепараттребавідмінититаввести десенсибілізуючізасоби(димедрол, супрастин, кальціюглюконат). Можерозвинутисьанафілактичнийшок, приякомунеобхіднаневідкладнадопомога.Рифампіцинзрідкабуваєпричиноюсерйознихалергічнихускладнень, якісупроводжуютьсяпідвищеннямтемператури тіла, болемусуглобах, гемолізомеритроцитівірозвиткомгострої нирковоїнедостатності. Післявведеннядесенсибілізуючихзасобіві преднізолонутакиххворихсліднегайнотранспортувативспеціалізованийстаціонар.

Токсичні реакції мають специфічні особливості для кожного препарату. Підвпливомізоніазидуабофтивазидудеколиз’являються більголови, безсонняабосонливість, порушеннячутливостішкіри кінцівок,відчуттяповзаннямурашок,більуділянцісерця.Призначення вітамінуВ1 іВ6 можепопередитивиникненняцихрозладів.Томуразом ізпротитуберкульознимипрепаратами, вкомбінаціюякихвходить майжезавждиізоніазид, призначаютькурсамивітаміниВ1 іВ6.

Стрептоміцин, канаміциніфлориміциндеколиспричинюють зниженняслуху,порушеннярівноваги,запаморочення,рідко–токсич- неураженнянирок. Дляпопередженнятоксичноїдіїцихпрепаратів разомзнимипризначаютьпантотенаткальцію, вітамінигрупиВ. Скаргихворогоназниженняслухуєпідставоюдлявідміницихпрепаратів.

Підвпливометамбутолуможливезниженнязору, порушення сприйняттякольорів, щоповиннобутисигналомдлявідмінипрепарату. Зцієїпричиниетамбутолнепризначаютьмалимдітям, уяких неможнапроконтролюватифункціюорганазору. Деколиетамбутол викликаєзапаморочення, диспептичніявища. ДляпопередженнятоксичноїдіїодночаснознимвводятьвітаміниВ1, АТФ.

111

Етіонамід, абопротіонамід, інодіспричиняютьзниженняапетиту, нудоту, блювання, пронос. Длязапобіганняцьомупризначаютьвікалін,нікотинамідабонікотиновукислоту.

Піразинаміддеколивикликаєдиспептичнірозлади, притривало- мулікуванні–більусуглобах.Дляуникненняпобічноїдіїпіразинаміду одночаснопризначаютьвітаміниВ6, В12, нікотинамід.

ПідчасприйманняПАСКможевідмічатисяпогіршенняапетиту, нудота, блювання, пронос, запор. Препаратпереносятьліпше, якщо йогозапиватимолоком.

Більшістьпротитуберкульознихпрепаратів, особливоприїхкомбінованомузастосуванні,можутьзумовититоксичніураженняпечінки. Їхчастішеможнасподіватисявосіб, якіпідчасхіміотерапіївживають алкоголь,аботих,хторанішеперенісзахворюванняпечінки.Відмічають втратуапетиту, нудоту, блювання, деколибільуправомупідребер’ї, згодомрозвиваєтьсяжовтяниця.Лікуванняслідприпинити,призначити дієту, гепатопротектори.

Увсіхвипадкахприпоявіпобічнихреакційнапротитуберкульозні препаратилікуванняповиннобутиприпинене, томущойогопродовженняможеспричинитисерйозніускладнення. Хворогонеобхідно направитинаконсультаціюдофтизіатрадлявирішенняпитанняпро можливістьпродовженнятерапіїтаїїкорекції.

12.2. Неспецифічні методи терапії

Неспецифічнізасобиєдопоміжнимивлікуваннітуберкульозу.

Засоби патогенетичної терапії спрямовані на поліпшення пере-

носимостіпротитуберкульознихпрепаратівінормалізаціюфункції внутрішніхорганів(вітаміниВ1, В6, В12, С, Е, гепатопротектори). На першомуетапілікуваннявикористовуютьзапоказаннямипротизапальні(глюкокортикостероїди,індометацин)ідесенсибілізуючізасоби (димедрол, діазолін, супрастин, кальціюглюконат). Надругомуетапі терапії, увипадкусповільненняпроцесівзагоєння, призначаютьрозсмоктувальніпрепарати(екстракталое, плазмол, зависьплаценти, склоподібнетіло),імуностимулювальніліки(Т-активін,натріюнуклеї- нат, спленінтощо).

Санаторнелікування(вКриму, Одесі, Карпатах, місцевихсанаторіях) показаненазаключномуетапілікування. Останнімчасомйого використовуютьрідше.

112

Симптоматична терапія при туберкульозі з впровадженням

впрактикуефективнихантибактеріальнихпрепаратіввтратиласвоє домінуючезначення. Протеупевниххворих, особливоприхронічних формахтуберкульозулегень, безнеїнеможнаобійтися.

Призначнійкількостіхаркотиння, щотрудновідділяється, виникаєпотребазастосуваннявідхаркувальнихзасобів. Найчастішепризначаютьмукалтин(таблеткипо0,05 г), якийвміщуєсумішполісахаридівзтравиалтеї. Доскладу“таблетоквідкашлю” входитьпорошок травитермопсису(0,01 г) інатріюгідрокарбонату(0,25 г). Комплекснимипрепаратамиєгруднийеліксир, якийпризначаютьпо20-40 крапельтричінадобу,атакожпертусин(1столоваложкатриразинадобу). Добрувідхаркувальнудіюмаєтерпінгідрат(таблетки, доскладуяких входить 0,25 г терпінгідрату і 0,25 г натрію гідрокарбонату). Для розрідження густогохаркотиннязастосовуютьмуколітичнізасоби: бромгексин(таблеткипо0,08 г),ацетилцистеїн(порошокпо0,2 г,який розчиняють в невеликій кількості води), лазолван (аброксол) в таблеткахпо0,03 габосироппо15 мг/5 мл.

Принестримному,нападоподібномукашлі,щопорушуєзагальний станісонхворого, призначаютьпротикашльовіліки, якіпригнічують кашель. Целібексин(по0,1 гвтаблетках), тусупрекспо0,01 гі0,02 г

втаблетках. Уразіособливонестерпногокашлюзастосовуютьдіонін (по0,01-0,03 г) абокодеїнпо0,015 г. Таблеткикодтерпінувміщують 0,015 гкодеїну, терпінгідратінатрію гідрокарбонатпо0,25 гітому маютьпротикашльовийівідхаркувальнийефект.

Одноюзпричинзадишки, якатурбуєхворихнатуберкульозлегень, єбронхоспазм. Томувклініцітуберкульозучастозастосовують

бронхорозширювальні засоби.

Частопризначаютьеуфілін(таблеткипо0,15 г) абойогоформи пролонгованоїдії. Швидкийефектнастаєпіслявнутрішньовенного введенняеуфіліну(2,4 % розчинвампулахпо10 мл, якийвводять разомзізотонічнимрозчиномнатріюхлориду).Протедлявнутрішньовенноговведенняцьогопрепаратуєпевніпротипоказання, томуйого призначаєлишелікар. Комплекснийпрепаратсолутан(по10-30 крапельпісляїжі) маєбронхолітичнуівідхаркувальнудію. Присупровідномуобструктивномубронхітівикористовуютьдозованіінгалятори (атровент, сальбутамол, комбівентіін.).

113

Протибольовізасобибуваютьнеобхідніприрізкомуплевральному болю(анальгінвтаблеткахпо0,5 габовнутрішньом’язово50 % роз- чинвампулахпо1-2 мл). Цейпрепарат, атакожпарацетамолвтаблеткахпо0,2 г, абоаспіринпо0,5 гвикористовуютьякпротибольовіі жарознижувальні засоби. Рідшеприсильномуболювпісляопераційномуперіодіпризначаютьпромедол1 % або2 % розчинвампулах по1 млпідшкірно.

Інодівосібізлабільноюпсихікоюіприпорушенніснувиникає потребавикористовуватизаспокійливізасоби. Добрийефектдають таблеткивалеріанипо0,02 габоїїнастойкапо20-30 крапель. Комплексніпрепарати– корвалол, корвалдин, барбовал, крімвалеріани, вміщуютьневеликідозифенобарбіталу, діютьзаспокійливо, поліпшуютьсон. Цізасобитакожсприяютьзменшеннютахікардії, якачасто супроводжуєтуберкульознуінтоксикацію.

Влікуваннітуберкульозуздавнакористуютьсянароднимиметодаминеспецифічноїтерапії. Деякізнихнасьогоднішнійденьвідкинено, іншіперевірені, одобренііудосконаленінауковоюмедициною. Вони маютьсимптоматичнийефектабо– позитивнийвпливнаорганізм хворого,стимулюючизахиснісили,ітомуїхможназастосувативкомплексізхіміотерапією. Донихпереважноналежатьлікувальнірослини, продуктибджільництва. Найбільшпопулярнимиєтакізасоби.

♦Зметоюполіпшенняапетитузастосовуютьвідвартрав: трава полину(8 частин) + травадеревіюзвичайного(2 частини). Столову ложкусумішінастоюютьнасклянкухолодноїводивпродовж2 год, потімкип’ятять, через10 хвпроціджуютьівипиваютьупродовждня.

♦Збірвітамінний:плодишипшини(1частина)+плодисмородини чорної(1 частина). Двічайніложкисумішізаливаютьвтермосі500 мл окропу, закривають, настоюють10-12 год, вживаютьпо100 мл3- 4 разинадень.Цейзбірполіпшуєфункціюпечінки,попереджуєпобічну діюхіміопрепаратів.

♦Присильномукашлівживаютьвідварсмоківницізвичайної (інжир) намолоці. Беруть20 гсуплідьнасклянкумолока, кип’ятять 10 хв, п’ютьвідвартеплим. Зцієюжметоювживаютьісландськиймох. Чайнуложкуподрібненогомохузаливаютьдвомасклянкамиокропу, кип’ятять5 хв, п’ютьзмедомпо2 склянкинадень.

♦Принічномупотінніпризначаютьтакусуміш: мохісландський (2 частини) + брунькисоснизвичайної(1 частина). Столовуложку

114

цієїсумішізаливаютьсклянкоюокропу,кип’ятять10 хв,проціджують, охолоджують, п’ютьпо2-3 склянкинадень.

♦Дляослаблениххворихпропонують“дивосиловевино”.Беруть столовуложкуподрібненогокоренядивоcилуна500 млпортвейну, кип’ятять10 хв, п’ютьпо50 млдвічінадень.

♦Приневеликихкровохарканняхкориснимможебутирідкий екстракткропивипо25-30 крапельдоїди.

♦Суміш, якаскладаєтьсязтопленогосвинячогосала100 г, вершковогомасла100 г,меду100 г,сокуалое15 г,порошкукакао10 г.Суміш зберігаютьухолодильнику, вживаютьпо1 столовійложцінасклянку гарячогомолокадвічінаденьдлязміцненняопірностіорганізму;

♦20 % прополісовемаслопо1 столовійложціабо20 % спиртовийрозчинпрополісу– по20-30 крапельза1 годдоїдинатеплому молоцітричінадень(прополісмаєантимікробну, антитоксичну, протизапальну, знеболювальну, біогенностимулюючудію, активізує захиснісилиорганізмупротиінфекцій).

Всі перечислені засоби не можуть бути самостійними, а лише доповненнямдоповноцінноїхіміотерапіїтуберкульозу.

12.3.Хірургічне лікування

Увипадкахнеефективногоконсервативноголікуванняпритуберкульозіупевниххворихвиникаєпотребахірургічноговтручання. Основнимикритеріямиефективностілікуваннятуберкульозулегень

єприпиненнябактеріовиділенняізагоєннякавернипісляантибактеріальноїтерапії.Стосовнохворих,уякихнедосягнутотакогорезультату, розглядаютьдоцільністьіможливістьхірургічноголікування.

Основніпоказаннядляплановогохірургічноголікуванняпри туберкульозілегень:

–стійкезбереженнябактеріовиділенняікавернипісля6-8-місяч- ноїантибактеріальноїтерапії;

–туберкульоми(казеоми) великогорозміру;

–некурабельнізалишковізмінивлегеняхпіслязавершеноголікування(цироззбронхоектазами).

Притакихпроцесахулегеняхвиконуютьзазвичайрізнівиди резекційлегеневоїтканини(клиноподібнаабокрайоварезекція, видаленнясегмента, частки, легені) післядетальногоклініко-рентгено-

115

логічного, бронхоскопічногоіфункціональногообстеженьпацієнта. Основнимиумовами, приякихможебутипроведенарезекціялегеневоїтканини,єзадовільніпоказникифункційжиттєвоважливихорганів ісистем(дихальної, серцево-судинної, нирок, печінки), відсутність поширенихвогнищдисемінаціїідеструкціївдругійлегені. Ціоперації називаютьрадикальними,хочарадикальністьрезекційлегеньізприводутакогохронічногоінфекційногозахворювання,якимєтуберкульоз, відносна, аджевидаляютьлишеосновневогнищеураження. Томув післяопераційномуперіодінеобхіднопродовжитихіміотерапіюне менше4-6 місяців.

Припоширениххронічнихформахтуберкульозулегеньабозниженихфункціональнихпоказниках,колинеможливозробитирадикальну операцію, виконуютьопераціїбезпосередньоїдіїнакаверну(каверно-

стомія,кавернотоміязнаступноюкавернопластикою).Післяцихвтручаньзменшуєтьсяінтоксикація,поліпшуєтьсястанхворого,щодеколи дозволяєвподальшомувиконатирадикальнехірургічневтручання.

Колапсохірургічні операції (торакопластика), які в минулому булидоситьпопулярними,теперзастосовуютьрідко.Інодіїхвиконують післярезекції, колипіслярезекційнаплевральнапорожнина, щозалишиласьпіслячастковоговидаленнялегені, недостатньозаповнена легеневоютканиною. Сутьопераціїполягаєврезекціїпевнихвідрізків ребер, щопризводитьдоспадінняізменшенняоб’ємугрудноїклітки. Цедозволяєуникнутивидаленнявсієїлегенііможливихпісляопераційнихускладнень.Такуопераціюназиваютькоригуючоюторакопластикою.

Усіплановіоперативнівтручаннябажанопроводитиуфазіремісії ікомпенсаціїтуберкульозногопроцесу. Операціїзприводутуберкульозуздійснюютьудобреобладнанихфтизіохірургічнихвідділеннях.

Невідкладні показання для хірургічного лікування при туберкульозілегень:

–загрозливідляжиттялегеневікровотечі, якіневдаєтьсязупинитиконсервативнимиметодами;

–спонтаннийпневмотораксуразібезуспішноїтрансторакальної аспіраціїповітрязплевральноїпорожнини.

Дренуванняплевральноїпорожниниможливевбудь-якомувіці, незалежновідстанупацієнта.

116

Хірургічніоперації, виконанізапоказаннямивкваліфікованих закладах, дозволяютьпідвищитиефективністьлікуванняхворихз деструктивнимиіциротичнимипроцесамипритуберкульозілегень.

Припозалегеневихформахтуберкульозувиконуютьвидалення нагноєнихлімфаденітів,зруйнованоїнирки,економнірезекціїсуглобів іін. Післязатиханняпроцесузастосовуютьрізнівидикоригуючихі реконструктивнихоперацій.

Враховуючи, щотуберкульозєзагальнимінфекційнимзахворюванням, хірургічніметодирозглядаютьякфрагменткомплексного лікування,іпісляопераціїщепротягом4-6місяцівнеобхіднопроводити антибактеріальнелікування, продовжуватидиспансернийнагляд.

Запитання

1.Якіскладовічастинилікуваннятуберкульозу?

2.Якимиповиннібутихарчуванняірежимхворогонатуберкульоз?

3.Якийметодєосновнимулікуваннітуберкульозу?

4.Якіпротитуберкульозніпрепаратинайефективніші?

5.Якіпобічніреакціївиникаютьпідвпливомізоніазидуіякїхможна попередити?

6.Якіпобічніреакціїможезумовитирифампіцин?

7.Якіможутьбутипроявиалергічнихреакцій, спричиненихпротитуберкульознимипрепаратами?

8.Тактикафельдшерапривиникненніухворогопобічнихреакційна хіміопрепарати.

9.Яківітамінніпрепаратинеобхіднопризначатихворимпідчасхіміотерапіїтуберкульозу?

10.Перерахуйтенеспецифічнізасоби, щовикористовуютьулікуванні туберкульозу?

Задачі

¾Пацієнт, що лікується амбулаторно ізоніазидом і стрептоміцином, звернувся із скаргами на запаморочення, порушення рівноваги.

1.Чим зумовлені ці явища?

2.Тактикамедичногопрацівника.

¾У хворого, що лікується амбулаторно ізоніазидом і піразинамідом, виникловідчуття“повзаннямурашок” впальцяхрук, зниженнявнихчутливості.

117

1.Чимцеможе бутизумовлене?

2.Які препарати потрібно було призначити хворому разом із названимитуберкулостатикамидляпрофілактикитакихявищ?

3.Яка повинна бути тактика медичного працівника, якщо вони вже виникли?

13.УСКЛАДНЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУЛЕГЕНЬ

13.1. Кровохаркання і легеневі кровотечі

Кровохарканняіособливолегеневакровотечаєнебезпечнимускладненнямтуберкульозулегень. Кровохарканнямвважаютьвиділенняразомізхаркотиннямпрожилківкровіабовідкашлювання окремихплювківкровідо50 млзадобу. Виділеннябільшоїкількості кровівважаютькровотечею.Причиноюкровотечієпорушенняцілості судинлегеньабобронхів. Збільшенняпроникностісудинноїстінки можеспричинитикровохаркання.Провокуючимифакторамиможуть бути:холод,значніколиванняатмосферноготиску,перегрівання,гостре іхронічнеалкогольнеотруєння.Легеневікровотечіікровохарканняпочинаютьсязлоскотаннявгорлі, інодівідчуттязадухиіобов’язково– зкашлю, післячоговиділяєтьсязмішаназхаркотиннямабочиста яскраво-червона, деколипінистакров. Прицьомунеобхіднаневідкладнамедичнадопомога. Слідзаспокоїтихворого, переляканого виділеннямкрові, надатийомунапівсидячогоположення, щобполегшитивідкашлюваннякров’янихзгустків.

Длянаданнядопомогивдомашніхумовахнемаєдостатньоефективнихзасобів, протеунадзвичайнихситуаціях, колизапізнюється медичнадопомога,пропонуютьхворомувипитигіпертонічнийрозчин кухонноїсолі(1 чайнуложкуна1/2 склянкиводи) повільнимиковтками. Нерекомендуютьдаватихворомуковтатилідабоприкладати міхурізльодомдогрудноїклітки. Їжаповиннабутинапіврідка, тепла (аленегаряча), Увипадкукровотечінанижнікінцівкинакладають джгутина35-40 хвилин, післячогоїхна5-10 хвилинрозпускаютьі зновунакладають.Силанакладанняджгутівповиннабутитакою,щоб пульсупідколіннійямцібувзбереженийіпацієнтневідчувавболю абохолоду. Врезультатіцієїманіпуляціїзменшуєтьсяпритіккровіз великогоколакровообігудолегенів,ізтканинукровнадходятьфактори згортання, щосприяєзменшеннюкровотечі.

118

Якщоєможливістьнадатимедичнудопомогу, топрилегеневих кровохарканнях хворому дають аскорбінову кислоту по 0,1 г 4- 5 разів на день або аскорутин – 0,5 г три рази на день всередину. Можнаввестиаскорбінатнатрію5 % – 5-10 млвнутрішньом’язово або внутрішньовенно, вікасол 1 % – 1-2 мл внутрішньом’язово, адроксон0,025 %1 млвнутрішньом’язовоабопідшкірно.Длязупинки і профілактики повторних кровохаркань призначають дицинон (етамзилат) 12,5 % – 2 млвнутрішньовенночипідшкірноабо0,25 г всередину. Епсилон-амінокапроновукислотупризначаютьвсередину по5 г4 разинадобуабовнутрішньовеннокраплинноувигляді5 % розчину100 мл. Популярнимзасобомприлегеневихкровохарканнях євнутрішньовенневведення10 % розчинукальціюхлоридуабокальціюглюконату. Протикашльовізасобидаютьлишепринестримному кашлі.Названимимедикаментаминеобхідноукомплектуватиаптечку невідкладноїдопомоги.

При легеневій кровотечі на догоспітальному етапі вводять тісамімедикаменти,накладаютьджгутинакінцівки.Прогнозлегеневих кровохарканьікровотечважкопередбачити, томумедичнасестра повиннанегайноповідомитилікаря, афельдшер– викликатибригаду невідкладноїдопомоги, якавирішуєпитанняпроможливістьтранспортуванняхворогоіздійснюєйогогоспіталізацію.

Встаціонарі, продовжуючигемостатичнутерапію, виконують низкуобстежень(клініко-рентгенологічне, коагулограму, занеобхідності– бронхоскопію) зметоюуточненнядіагнозуістанузгортальної системикрові. Цедопомагаєцілеспрямованопроводитиподальше лікування. Практично у всіх хворих із легеневими кровотечами підвищенийфібриноліз. Томупризначаютьйогоінгібіторепсилонамінокапроновукислоту– увипадкукрововтрати, якаперевищує500 мл– увигляді5 % розчину– 100 млвнутрішньовенно, краплинно, до 4-хразівнадобу. Призменшеннікровотечіпродовжуютьїїпризначеннявсерединупо5 гдо15-20 гнадобу. Зметоюпідвищеннязгортальнихвластивостейкровіпереливають200 млсвіжозамороженої плазми, желатинмедичний10 % – 10-30 мл. Хворим, уякихвстановленозниженийрівеньфібриногенувкрові, застосовуютьвнутрішньовенно краплинно фібриноген – від 2 до 10 г на добу, розчинений ізотонічнимрозчиномхлоридунатріюздодачею5-10тис.од.гепарину.

119

Високийтискусудинахлегеньсприяєпродовженнюкровотечі, томухворимізпідвищенимабонормальнимартеріальнимтиском вводятьвнутрішньовеннорозчинеуфіліну2,4 % – 10 мл. Зниженню тискувмаломуколікровообігусприяєвведенняспазмолітиків– папаверину2 % – 2 мл, но-шпи2 % – 2 млабоатропінусульфату0,1 % – 1 млпідшкірно. Увипадкузначноїкрововтратихворимпоказаневливанняполіглюкіну,реополіглюкіну,желатинолу,еритроцитарноїмаси, нативноїабосухоїплазми.

Одночаснозгемостатичноюізамісноютерапієюхворимпроводятьлікуваннякомбінацієюпротитуберкульознихпрепаратів,томущо кровотечівиникаютьнайчастішенафонізагостреннятуберкульозу.

Ускладнення. Затіканнякровівлегеніспричинюєрозвитокаспіраційноїпневмонії, томукрімпротитуберкульознихпрепаратівнеобхіднопризначитиантибіотикиширокогоспектрадії, деколивпоєднаннізглюкокортикоїдами.

Смертьвідасфіксіїнастаєврезультатізакупореннядихальних шляхівзгусткамикрові. Припершихознакахудушенняпотрібно негайновидалитикровізбронхівчерезкатетерабобронхоскоп. Щоб ліквідуватисупровіднийбронхоспазм,вводятьбронхолітики,атропіну сульфат.

Принеефективностіконсервативноголікуваннякровотечіроблять спробуїїбронхоскопічноїзупинки, прирецидивуючихкровотечах, за показаннями– хірургічнелікування(найчастішерезекціюураженої ділянкилегені).

Запитання

1.Щорозуміютьпідкровохарканням, легеневоюкровотечею?

2.Якізаходиможнапровестиприкровохарканняхілегеневихкровотечахвдомашніхумовах?

3.Якийрежимхворогозкровохарканням(кровотечею) – положення, харчування?

4.Якімедикаментивводятьхворомузкровохарканням?

5.Якіпрепаративводятьхвориміззначноюкрововтратою?

6.Якіускладненняможутьвиникнутиухворихзлегеневоюкровотечею?

7.Якімедикаментипотрібновводитидляпопередженняілікування аспіраційноїпневмонії?

8.Заходи, щопроводятьпризагрозіасфіксіїхворого.

120