Посібник туберкульоз Савула

Передвипискоюдитинизпологовогобудинкувсідорослічлени сім’їповинніпройтифлюорографічнеобстеження. Якщожвсім’їє хворийнатуберкульоз, йогопоміщаютьвстаціонарабосанаторій, а впомешканніпроводятьдезінфекцію.

Запитання

1.Уякітермінивагітностііснуєнайбільшазагрозавиникнення або загостреннятуберкульозу?

2.Кудипотрібнонаправитинаконсультаціювагітнужінкузнез’ясованимиявищамиінтоксикаціїабокашлем?

3.Чиможналікуватипротитуберкульознимипрепаратамивагітних жінок, хворихнатуберкульоз?

4.Якіпрепаратинебажаноїмпризначати?

5.Уяківідділеннянаправляютьдляпологівжінок, хворихнатуберкульоз?

6.Хтоповинендаватидозвілнагодуваннягрудьмидитинижінці, що хворієабохворіланатуберкульоз?

7.ЧипотрібноробитищепленняБЦЖнемовлятам, народженимвід матері, хвороїнатуберкульоз?

Задачі

¾Жінка, хворанаінфільтративний туберкульозлегеньуфазірозпаду, МБТ+, народилаздоровудоношенудитину.

1.Чи проводити дитині вакцинацію БЦЖ?

2.Чи може жінка годувати дитину грудьми?

3.Якаповиннабутитактикастосовножінкиідитинипіслявиписки

зпологового будинку?

¾У жінки 22 років з першою вагітністю 11 тижнів діагностовано обмежений вогнищевий туберкульоз легень у фазі інфільтрації без бактеріовиділення.

1.Чибудете рекомендувати жінціштучно переривативагітність?

2.Якщо ні, чи потрібно лікувати її протитуберкульозними препара-

тами?

101

12. ДОГЛЯД. ЛІКУВАННЯ

Лікування хворих на туберкульоз охоплює:

♦режим, повноціннехарчування, догляд;

♦протитуберкульознухіміотерапію;

♦неспецифічніметодитерапії;

♦хірургічнелікування.

12.1. Режим, догляд, харчування

Доглядспрямованийнасприяннядосягненнюуспіхулікування іполегшеннястражданьхворих.Вінпередбачаєдопомогупацієнтові призадоволенніжиттєвихпотреб,дотриманняособистоїгігієни,сані- тарно-гігієнічнихіпротиепідемічнихрежимів, спостереженняза змінами стану хворого і надання йому своєчасної долікарської допомоги.

Ужевприймальномувідділенністаціонаруфельдшерабомедична сестраоглядаютьпацієнта,оцінюютьйогозагальнийігігієнічнийстан. Занеобхідностівикликаютьчерговоголікарядлянаданняневідкладної допомоги. Уразіпотребипропонуютьприйнятидушабогігієнічну ванну,одягнутичистубілизну. Щодохворихуважкомустані, обмежуютьсяобтираннямйоготіла. Якщоупацієнтавиявленийпедикульоз, проводятьсанітарнуобробкузаінструкцією.

Післязаповненнялицевоголисткакарткистаціонарногохворого, кудизаносятьпаспортнідані, рістімасутіла, пацієнтаінструктують прорежимулікувальномузакладі.Хворому,уякоговиявленімікобактеріїтуберкульозувхаркотинні,пояснюють,щододосягненняабактеріальностівіннеповиненвиходитизістаціонару,ходитидодому,особливо, якщо в сім’ї є діти. Не дозволяють також приводити дітей з метоювідвідуванняхворихвпротитуберкульозномузакладі. Якщо виникає потреба або бажання рідних чергувати біля хворого, що знаходитьсяуважкомустані, цедозволяютьробитилишедорослим

івжодномуразі– підліткам.

Упалатістаціонарухворомувиділяютьліжкозчистоюбілизною, індивідуальнуплювальницю, якущоденноміняють.

Упротитуберкульозномустаціонаріпотрібнодотримуватися певного санітарно-гігієнічного режиму з метою попередження

102

внутрішньолікарняногозараженняівинесеннямікобактерійпозамежі закладу. Медичнасестраабофельдшер, прийшовшивстаціонар, одягаютьробочийодяг,взуття,халат,шапочку.Післязміниприймають душіпереодягаються. Особистийіробочийодягзберігаютьурізних шафах.

Більшдетальнопроособливостісанітарно-гігієнічногорежимув туберкульозномустаціонарі, атакожвосередкутуберкульозноїінфекціїдив. урозділі“Санітарнапрофілактика”.

Притуберкульозіризикзахворюваннязначнозбільшуєтьсявумовахповторноїмасивноїінфекції, атакоювонабуваєвосередкутуберкульозноїінфекціїівпротитуберкульознихзакладах, особливотих, де лікуютьсяхворінахронічнідеструктивніформитуберкульозулегень. Томунебажано,щобутуберкульознізакладийшлипрацюватимолоді особи, не інфіковані мікобактеріями туберкульозу, що можна встановитизадопомогоютуберкулінодіагностики. Працівникам, які впершевлаштовуютьсявтубдиспансер, виконуютьфлюорографічне обстеженняіпробуМантуз2 ТО. Неінфікованим(уякихреакціяна пробуМантунегативна)здійснюютьревакцинаціюБЦЖідопускають до праці лише через 6-8 тижнів (після вироблення протитуберкульозногоімунітету).Незалежновідцього,медичнийперсоналповинен сувородотримуватисяправилгігієни: працюватиіззаразнимматеріаломвгумовихрукавичках, митирукипіслякожногоконтактузхворимабозінфекційнимматеріалом, прийматиїжу, знявшихалат, лише вспеціальновідведеномуприміщенні.

Молодшиймедичнийпрацівникповинензтерпіннямітактом підходитидохворих, вислухатиїхскарги, роз’яснитинеобхідність виконаннявсіхрекомендаційлікаря,контролюватиприйманняпризначенихліків. Хворінатуберкульозлікуютьсядовгоімедичнасестра повиннаїмроз’яснити, щодосягненнядоброгосамопочуття– цеще невиздоровленняілікуваннятребапродовжувати.Необхіднопостійно проводитисанітарно-освітнюроботузхворими, навчитиїхстримуватикашельприбезпосередньомуконтактізіншимилюдьми– за столом, підчасрозмови, відпльовуватихаркотиннялишевспеціальну індивідуальнуплювалюницюзкришкою, заповненуна1/3 0,5 % розчиномхлораміну. Якщохворийнеможестриматикашлю, вінповинен прикритиротхусточкою,абоіндивідуальноюсерветкою,щобчастинки

103

харкотиннянепотряплялинаіншулюдину. Саммедичнийпрацівник повиненстаратисянеставатибезпосередньопередобличчямхворого, уякогоєнестримнийкашель.

Значноменшанебезпеказараженнявідхворихнапозалегеневі формитуберкульозу.

Режимхворихнатуберкульоззалежитьвідїхзагальногостану. Пацієнтизпочатковими,малимиформамитуберкульозуабоназавершальномуетапіуспішноїтерапіїможутьлікуватисяамбулаторно, в денномустаціонарі, санаторії. Важливоюумовоюїхрежимуєдостатній сон і відпочинок, повноцінне харчування, заборона куріння, вживанняалкоголю. Особливонебезпечновживатиалкогольнінапої під час лікування протитуберкульозними препаратами, тому що створюєтьсязначнанебезпекатоксичногоураженняпечінки.Медична сестраповиннароз’яснюватихворим,щодотриманнярежимуєоднією зважливихскладовихчастинлікування.

Хворізважкимиформамитуберкульозу,виснажені,звисокоютемпературоютіладотримуютьсяліжковогорежимуіпотребуютьдбайливогодоглядудовідновленнясил, зниженнятемператури. Особливо виснажливимибуваютьознобизнаступнимрізкимпідвищеннямтемпературитілаухворихзказеозноюпневмонією,загостреннямихронічнихдеструктивнихформтуберкульозулегень.Колихворогоморозить, йогопотрібнодобревкрити, донігприкластигрілку, дативипити гарячогочаю.

Привисокійтемпературітілапропонуютьчастопитичай, відвар ізплодівшипшини, лужнумінеральнуводу, прикладаютьначоло холоднупримочку, вводятьвнутрішньом’язово2 мл50 % розчину анальгіну. Їжудаютьчасто, невеликимипорціями. Хворихзвисокою температуроювстаціонарігодуємедичнасестра.

Раптове зниження температури тіла може супроводжуватися гостроюсудинноюнедостатністю– інодізціанозом, холоднимпотом, частимпульсоммалогонаповнення, різкимзниженнямартеріального тиску(пульсітискпотрібнорегулярновимірювати). Вцьомувипадку фельдшерабомедичнасестраповинніповідомитилікаря, опустити головнийкінецьліжкаабозабратиподушку, прикластидоніггрілку, ввестипідшкірно1 мл10 % розчинукофеїн-бензоатунатрію.

Туберкульознаінтоксикаціячастосупроводжуєтьсяпідвищеним потінням,інодіпрофузнимипотами.Такогохворогопотрібновитерти

104

рушником,змінитибілизну.Зметоюзменшенняпітливостіроблятьвологітеплірозтиранняшкірислабкимрозчиномоцту(1 столоваложка на1 лводи).

Уразівиснажливогокашлю, крімпризначеньлікаря, можнадати пацієнтовівипититеплемолокозмедомабознатріюгідрокарбонатом (питноюсодою– 1/4 чайноїложкина1 склянку). Якщохворийвідкашлюєвеликукількістьхаркотиння,необхіднодопомогтийомузнайтиположеннятіла, приякомувоновідходитьнайбільшвільно. Колиз’являютьсядомішкикровівхаркотинніабохворийвідкашлюєчистукров, йомунеобхідностворитивідноснийспокій, заборонитирізкірухи, надатинапівсидячеположенняіповідомитилікаря. Такимхворим даютьтеплу(нехолоднуінегарячу) їжукашкоподібноїконсистенції.

Увипадкуболювгруднійклітціяквідволікальнийзасібзастосовуютьйоднусіткунашкіруабонапівспиртовийкомпрес. Різкийраптовийбільугруднійклітцізодночаснимутрудненнямдиханняможе бутиознакоюспонтанногопневмотораксу,томупотрібнонегайноповідомитилікаря. Уразівираженоїзадишкихворомунадаютьнапівсидячогоположення,піднімаютьпідголівникліжкаабопідкладаютьдодатковуподушку. Занеобхідностідаютьвдихатизволоженийкисень.

Доглядзахворимнатуберкульоззявищамисерцевоїнедостатності невідрізняєтьсявіддоглядузапацієнтамизцимускладненнямпри іншихзахворюваннях.

Важкихослаблениххворихмедичнийперсоналповиненгодувати

вліжку, стежитизафункцієюкишечника, чистотоюшкіри. Особливийрежимідоглядпотрібнийхворимнатуберкульозний

менінгіт. Перші1,5-2 місяціпацієнтсувородотримуєтьсяліжкового режиму. Післяполіпшеннязагальногостануіскладуспинномозкової рідинипацієнтовідозволяютьсідати, ачерез3-4 місяці– ходити. В подальшомуруховінавантаженняпоступовозбільшують, алевдні, коливиконуютьконтрольнуспинномозковупункцію,хворийповинен лежати.Туберкульознийменінгітчастосупроводжуєтьсязапором,іноді затримкоюсечовипускання. Вцихвипадкахмедичнийперсоналповиненставитиочиснуклізму, катетер. Хворихізпорушенимковтанням годуютьчереззонд. Важливийдоглядзачистотоюшкіри, профілактикапролежнів(див. такожрозділ“Туберкульозмозковихоболонокі центральноїнервовоїсистеми”).

105

Стосовнохворихнатуберкульозкістокісуглобів, щолікуються іззастосуванняміммобілізації(гіпсовапов’язка, ліжечко), потрібна особливаувагамедичнихпрацівників. Якщохворийскаржитьсяна незручністьприлежаннівгіпсовомуліжечкуабостисканнягіпсовою пов’язкою, цеможевказуватинаїхнеправильневиготовлення, тому необхідноповідомитилікаря.

Годуванняхворихнакістково-суглобовийтуберкульознеобхідно здійснюватитак, щобнепорушититоговимушеногоположення, в якомузлікувальноюметоюзнаходитьсяпацієнт.Хворимдопомагають привмиванні, підкладаютьсудно, сечоприймач. Пацієнта, щознаходитьсявгіпсовомуліжечку,щоденновиймаютьдлятуалетушкіри.Важливезначення, ухворих, щолікуютьсяззастосуванняміммобілізації, маютьмасаж, дозованіфізичнівправи, якіпризначаєлікар.

Дляуспішноголікуваннявсіхбезвиняткуформтуберкульозу великезначеннямаєчистеповітря, томущоприцьомузахворюванні розвиваєтьсяхронічнекисневеголодування(гіпоксія).Довпровадження впрактикусучаснихпротитуберкульознихпрепаратівпевнучастину хворихвдавалосявилікуватилишемаксимальнимперебуваннямна свіжомуповітрівумовахприморськогоабогірськогокліматуіповноціннимхарчуванням.

Упротитуберкульознихсанаторіяхпацієнтимайжецілодобово перебуваютьісплятьунапіввідкритих павільйонах, наверандах. Регулярнепровітрюваннякімнатіпалатобов’язковетакожустаціонарнихідомашніхумовах. Приполіпшенністанукорисніпрогулянки насвіжому повітрі, встадії одужання – дозовані фізичні навантаження.

Пацієнтівзактивнимтуберкульозомлегень, особливоприсхильностідокровохаркань,необхіднозастерегтивіднадмірногоперебуваннявгарячупорурокупіддієюпрямихсонячнихпроменів, засмагання насонці. Цеможепровокуватизагостренняхвороби, кровохаркання. Придеякихпозалегеневихформахтуберкульозу(зокремакістковосуглобовому), особливовстадіїзатихання, дозованесонячнеопроміненнявикористовуютьукомплексізіншимиметодамилікування.

Повноціннераціональнехарчування, порядзісвіжимповітрям, сприяє одужанню. При туберкульозі під впливом інтоксикації і кисневого голодування порушуються обмінні процеси. Хворі на

106

туберкульозчастозниженогоживлення, деколивиснажені. Тривале антибактеріальнелікуванняпризводитьдопорушеннясинтезубагатьох вітамінів, якієосновоюдляенергетичнихідеякихферментативних процесів.

Притуберкульозіпомітнозміненийбілковийобмін, томухворим натуберкульознеобхіднодаватидостатнюкількістьбілків, щолегко засвоюються(молоко, сир, яйця, м’ясо, рибатощо), особливовперіод загостренняхвороби, колизбільшеніенергетичнізатратиорганізму. Вдобовомураціонімаєбути100-150 гбілка.

Вміст жирів і вуглеводів такий самий, як і у здорових людей. Загальнаенергетичнацінністьїжістановить2800-3500 кКал(1172314656 кДж) задобу.

Середчастининаселенняіхворихпопулярнапомилковадумка, щохворимнатуберкульозпотрібнаїжазвеликимвмістомжирів. Зарекомендаціямизнайомих, “народнихцілителів” інодіхворівживаютьсобачий, борсуковий, ведмежийжир. Надмірнеспоживання жируспричинюєрозладифункційшлунка, кишок, печінкиівзагальномумаєнегативнийвпливназдоров’япацієнта. Тому80-100 гжирів надобуєдостатнімдлязбереженняпотреборганізму. Найбільшу частинутвариннихжирівповинноскладативершковемасло, сметана, яйця.Кориснітакожрослинніжири,багатінаненасиченіжирнікислоти.

Загальнакількістьвуглеводівнеповиннаперевищувати500-550 г надобу. Їхджереломєкруп’яніімучнівироби. Корисніовочііфрукти, якілегкозасвоюються, багатінавітаміни, мінеральнісолі, клітковину, якарегулюєфункціюкишок. Хворимнатуберкульознепотрібненадмірнеспоживаннякондитерськихвиробів,цукру,якийприможливості замінюютьмедом.

Важливоюскладовоючастиноюїжіхворогонатуберкульозє мінеральні солі, вітаміни, які містяться в повноцінних харчових продуктах. Добримджереломвітамінівімінералівєплодишипшини. Вониодночасносприятливовпливаютьнафункціюпечінки, тому відварплодівшипшиникорисносистематичновключативраціон хворихнатуберкульоз.Протеприродніджереланезавждизабезпечують організм вітамінами, дефіцит яких при туберкульозі зумовлений інтоксикацією,тривалимзастосуваннямхіміопрепаратів.Виникаєпотреба їхдодатковоговведенняувиглядірізнихлікарськихпрепаратів.

107

Прийманняїжівпротитуберкульознихзакладах– 4-5 разівна день. Усімперерахованимвимогамвідповідаєдієта№11, яказастосовуєтьсяпритуберкульозі. Хворимнатуберкульозісупровіднізахворювання(нирок, печінки, цукровийдіабеттощо) призначаютьвідповіднудієту.

12.2. Хіміотерапія

Застосуванняпротитуберкульознихпрепаратів– основневліку- ваннітуберкульозубудь-якоїлокалізації. Хіміотерапіюхворимна туберкульозпроводятьустаціонарі, всанаторіїіамбулаторно. Фельдшерзаймаєтьсялікуваннямтуберкульозунаамбулаторномуетапі. Лікуванняхворомупризначаєфтизіатр, вказавшиписьмовопрепарати, їхразовіідобовідози, режимприймання(щоденно, черездень), тривалістьлікування. Протитуберкульозніпрепаратиподіляютьна 3 групи:

До першої групи (найбільш ефективні препарати) належить ізоніазид,якийпризначаютьудобовійдозі5-10 мг/кгпероральнопісля їди(дозадлядорослого– 0,3-0,6 г) одноразово, рідше– вдваприйоми. Випускаютьізоніазидтакожвампулахувигляді10 % розчинупо 5 млдлявнутрішньом’язовогоабовнутрішньовенноговведення. Ана- логамиізоніазидуєфтивазид(20-30 мг/кгабо1,0-1,5 гнадобудля дорослого) іметазид(20-30 мг/кг, аленебільше1 гнадобу). Другий препаратпершоїгрупи–цеантибіотикрифампіцин,якийпризначають у дозі 8-10 мг/кг (0,45-0,6 г на один прийом) усередину, до їди. Випускаютьтакожрифампіцинвампулахдлявнутрішньовенного введення.

Другагрупа– цепрепаратисередньоїактивності. Донихналежать антибіотикистрептоміцин, канаміциніфлориміцин, якіпризначають дорослимпо1гвнутрішньом’зово(15-20 мг/кг)1разнадобу.Стрептоміциніканаміцинвикористовуютьтакожвінгаляціях, дляінстиляцій вплевральну,черевнупорожнини,длявнутрішньосуглобноговведення. Етамбутолприймаютьусерединупо20-25 мг/кг(0,8-1,6 гдлядорослого надобу) одноразовопісляїди. Піразинамід(тизамід) призначаютьпо 20-30 мг/кг(длядорослогопо1,5-2,0 гводинабо2-3 прийоми) після їди. Етіонамідабойогоаналогпротіонамідприймаютьпо10-20 мг/кг (дорослому– по0,25 гтриразинадень) післяїди.

108

Дотретьоїгрупи(найменшефективніпрепарати) належатьнатріюпарааміносаліцилат(ПАСК), якийпризначаютьпо150-200 мг/кг (або 9-12 г на добу в один або 2-3 прийоми) усередин, після їди, і тіоацетазон(тибон), лікуванняякимпроводятьпо2-2,5 мг/кг(по0,05 г триразинадобудлядорослого) післяїди. Цідвапрепаратиостаннім часомзастосовуютьрідко.Розчиннийпрепараттіоацетазону–солюти- зон–вампулахпо2мл2 %розчинувикористовуютьдляінгаляційного абовнутрішньобронхіальноговведення.

Останнімчасомулікуваннітуберкульозу(особливохронічних форм,приякихвиникаєстійкістьдокласичниххіміопрепаратів) застосовуютьфторхінолони(офлоксацин,ципрофлоксацин),кларитроміцин, амікацин, рифабутин(похіднерифампіцину) іфлуренізид, якиймає високубактеріостатичнуактивністьімалутоксичність.

Напершомуетапілікуваннявстаціонаріхіміотерапіюхворих здійснюютьлікарі-фтизіатри, керуючисьпевнимипринципами.

♦Завждипризначаютькомбінаціюздекількохпротитуберкульознихпрепаратів.

♦Напочатковому(2-3 місяці) етапізастосовують3-4 туберкулостатики(найчастішеізоніазид,рифампіцин,піразинамід,стрептоміцин абоетамбутон), надругомуетапі– 2-3 препаративодноразовихдобовихдозах.Надругомуетапіможливеприйманняпротитуберкульозних препаратів3 разинатиждень.

♦Загальнатривалістьлікування– 6-18 місяців.

♦Підбираючихіміопрепарати,необхідновраховуватиїхпереносимістьхворим, чутливістьдонихмікобактерій.

Схемихіміотерапіїтуберкульозу, рекомендованіВООЗдлялікуваннярізнихгрупхворих, поданівтаблиці1.

Т а б л и ц я 1

Стандартизованісхемихіміотерапіїхворихнатуберкульоз, рекомендованіВООЗ

109

Лікуванняхворихнатуберкульозздійснюютьпідсуворимконтролеммедичнихпрацівників.

Наамбулаторномуетапіоптимальнаформаконтролю– цеприйманнятуберкулостатиківутубдиспансері, тубкабінетінамедичному пунктіпідприємстваабонаФАПуприсутностімедичногопрацівника. Такийконтрольнайлегшездійснитиприумовіодноразовогоприймання добовоїдозипрепаратіввінтермітуючомурежимі(черездень, або дваразинатиждень). Якщожхворийприймаєпротитуберкульозні препаративдома, їхвидаютьнебільшеякна5-7 днів. Хворомунеобхіднопояснити, щопротитуберкульозніпрепаратислідзберігатив темному, недоступномудлядітеймісці. Фельдшерможезорієнтуватисяпрорегулярністьприйманняпрепаратівхворимзакількістютаблетокчикапсул, якізалишилисянапевнийденьлікування. Приймання ліківможнатакожконтролюватиспеціальнимиякіснимиреакціями навизначенняїхвсечі, якіроблятьутубдиспансері. Фельдшервідзначаєприйманняпротитуберкульознихпрепаратівупроцедурномулистку (дату, препарат, дозу), якийпіслязакінченнякурсулікуваннявклеює вамбулаторнумедичнукарту.

110