Посібник туберкульоз Савула

провестидиференційнудіагностикузахворювання, підозрілогонатуберкульоз,уточнитиприродупозитивнихреакційнатуберкулін(післявакциннічиінфекційні). Спостереженнядозволяютьдо6 місяців, протягомякихпроводятьдетальнеобстеження, занеобхідності – пробнелікування.

ГрупаІ– хворінаактивнийтуберкульозорганівдихання, виявленийвпершеабохронічний, збактеріовиділеннямібезнього, яким необхіднопроводитилікування, протиепідемічніісоціальнізаходи. Якщохворілікуютьсяамбулаторно, їхконтрольнеобстеженняпроводять1 разнамісяць.

ГрупаІІ– хворінаактивнийзатихаючийтуберкульозорганів дихання, переведенізІгрупи. Дляпопередженнязагостреньїм2 рази нарікпризначаютьтримісячнікурсипротитуберкульознихпрепаратів. Контрольудиспансері– одинразна3 місяці, вперіодлікування – щомісячно.

ГрупаІІІ– особи, переведенізІіІІгруп, уякихдосягнутоклінічноговилікування, атакожвпершевиявленідітиіпідліткизнеактивнимизмінамиворганахдиханняпіслятуберкульозу.Принеобхідності дітейлікують, адорослимпризначаютьхіміопрофілактику. Контроль уфтизіатра– 2 разинарік.

ГрупаІV – дорослі, щомаютьконтактізхворим, якийвиділяє мікобактеріїтуберкульозу. Дітиіпідлітки, якімаютьсімейнийабо квартирнийконтактізхворим,якийвиділяємікобактеріїтуберкульозу, абозхворимнаактивнийтуберкульозбезбактеріовиділення, атакож привиявленнібактеріовиділювачавдитячихсадкахабопідліткових закладах.Дорослі,дітиіпідлітки,якімаютьконтактзураженоютуберкульозомхудобою.Дітизсімейтваринників,щопрацюютьвуражених туберкульозомтваринницькихгосподарствах. Спостереженняпроводятьпротягомусьогоперіодуконтактуіщеодинрікпісляйогоприпинення. Контрольуфтизіатра– одинразна6 місяців.

ГрупаV – хворінапозалегеневийтуберкульоз(підгрупа“А” – активний, “Б” – затихаючий), івилікуванівіднього(підгрупа“В”). Спостерігаютьїхвідповідніспеціалісти, яківизначаютьстрокиспостереження.

ГрупаVІ– дітиіпідліткиз“віражем” туберкуліновихреакцій абогіперергічнимиреакціяминатуберкулін, діти, невакцинованів періодновонародженості, ідітизускладненнямивакцинаціїБЦЖ.

151

Обстеженняуфтизіатра– 2 разинарік. Запоказаннямипризначають їмхіміопрофілактику.

ГрупаVII – доросліособиіззалишковиминеактивнимипіслятуберкульознимизмінамиорганівдихання. Обстеженняуфтизіатра– одинразнарік. Привиникненніризикурецидиву(загостренняважких супровіднихзахворювань) їмпризначаютьхіміопрофілактику.

Дообов’язковогокомплексуобстеженьпридиспансеризаціїналежать:флюорографіяаборентгенографія(увстановленістроки),загальнийаналізкровітасечі, пошукимікобактерійтуберкульозу, апри диференційнійдіагностиці– туберкуліновіпроби.

УсільськіймісцевостіпрацівникиФАПуберутьактивнуучасть

вдиспансерному спостереженні за мешканцями своєї території обслуговування, якізнаходятьсянаобліку. Навсіхосіб, якіпідлягають диспансерномунагляду, фельдшерзаповнюєамбулаторнумедичну карту, вякійвказуєдіагноз, групудиспансерного обліку, записує анамнез,скарги,даніоб’єктивногообстеження,рекомендаціїфтизіатра, щостосуютьсянаглядуілікування, результатитерапії. Крімтого, на кожногохворогозаповнюютьдублікатконтрольноїкартидиспансерногонагляду. Зконтрольнихкартстворюютькартотеку, якусистематизують за групами диспансерного обліку, а всередині групи – за датами, призначенимидляконтролювтубдиспансері. Одинразна кварталфельдшерзвіряєсвоюкартотекузкартотекоюдільничного фтизіатраістежитьзарегулярнимвідвідуваннямпацієнтамитубдиспансеру.

Останнімирокамивумовахекономічноїкризивсечастішевисловлюєтьсядумкапрозначнудороговизнуінедостатнюефективністьдеякихпротитуберкульознихзаходів. Підраховано, щодлявиявленняодногохворогонеобхідновиконатиблизько1800флюорографій,

адлявиявленняоднієїхвороїдитини– 14470 туберкуліновихпроб. Томувбагатьохкраїнахперейшливідмасовихфлюорографічних обстеженьдовибірковихвгрупахпідвищеногоризику. Протерівноцінноїальтернативиметодамфлюорографіїітуберкулінодіагностики немає.

Узв’язкузпогіршеннямепідеміологічноїситуаціїзтуберкульозу

всвіті, особливовбіднихкраїнах, ВсесвітняОрганізаціяОхорони Здоров’ярозробилаізапропонуваладлявпровадженнявкраїнахз

152

високимиепідеміологічнимипоказникамиіобмеженимифінансовими можливостями так звану стратегію DOTS. DOTS – це абревіатура назвипрограмианглійськоюмовою–DirectlyObservedTreatment,Short- course (безпосередньоконтрольованелікуваннякороткимкурсом).

Стратегіявключає5 обов’язковихелементів:

1.Виявленняхворихнатуберкульозузакладахпервинноїмедичноїдопомогинапідставіаналізуклінічнихсимптомівідослідження харкотиння на МБТ методом простої бактеріоскопії.

2.Здійсненнявиявленимхворимхіміотерапіїкороткимикурсами

(6-8 місяців), напочатковомуетапі– встаціонарі, вподальшому– амбулаторнопідсуворимконтролеммедичнихпрацівників, навчених представниківгромадськихорганізацій, добровольців(наприклад, колишніххворихнатуберкульоз).

3.Забезпечення необхідною кількістю протитуберкульозних препаратівдлябезкоштовногобезперервногоконтрольованоголікуванняпротягомусьогокурсу.

4.Контроль за результатами лікування кожного хворого з оцінкоюйогоефективності.

5.Підтримкапрограмиурядомрегіону,органамиуправлінняохорони здоров’я, засобамимасовоїінформації. ВООЗзакликаєзаручитися фінансовоюпідтримкоюдержавнихінедержавнихорганізаційізробити

лікування туберкульозу частиною діючої в країні програми охорони здоров’я.

ЗавданнямпрограмиDOTS євиявленнянеменше70 % хворих натуберкульозізбактеріовиділеннямідосягненняабактеріальності

у85 % пацієнтівзвпершедіагностованимтуберкульозомлегень. Втіленняцієїпрограмидозволяєзменшитикількістьхворихназаразні

формитуберкульозуітакимчиномзнизитиризикпоширенняінфекції середнаселення. Одночаснозбільшуєтьсякількістьвилікуванихпацієнтів, знижуєтьсясмертністьікількістьхіміорезистентнихформтуберкульозу. Протещорічнакількістьзахворюваньнатуберкульоз, за прогнозамиВООЗ,скоротитьсянаполовинулишечерез10 років.

У1999 роцістратегіяDOTS застосовуваласьу110 країнах, вт.ч.

вдеякихрегіонахУкраїни.

ДлявпровадженняпрограмиDOTS необхіднавеликапідготовча робота,ознайомленнямедичногоперсоналупервинноїланкимедичної

153

допомоги, навчаннялаборантівметодубактеріоскопіїхаркотиння, чіткаорганізаціявсієїроботиізсуворимконтролемлікуваннянаамбулаторномуетапі. Контрользахіміотерапієюєосновноюумовоюіпозитивноюрисоюпрограми(хочайважкоюорганізаційно), томущопричиноюнеефективноголікуваннятуберкульозучастоєсамовільнейого припиненняхворимиабонемотивованіпереривихіміотерапії.

Моментом, якийєпричиноюнесприйняттяпрограмибагатьма фтизіатрами, єметодвиявленняіоцінкирезультатівлікування– лише зарезультатамибактеріоскопіїхаркотиння.Методцейдешевий,алеза йогодопомогоюможнавиявитилишехворихіздеструктивнимиформамитуберкульозу(навідмінувідфлюорографії,якавиявляєпочаткові мінімальніформитуберкульозу). Припиненнябактеріовиділенняв процесілікуванняєважливимзепідеміологічнихпозицій,аленезавжди означає“вилікування”пацієнта,томущовлегеняхчастозалишаються порожнинирозпаду, яківподальшомуспричинюютьпрогресування хвороби.Томуунасвкраїнікритеріямиефективностіприйнятовважати досягненняабактеріальностіізагоєннякавернулегенях.

Протедлявиконанняцієїпрограминепотрібнінадмірнігрошові затратиівонадозволяєпорівняношвидкозменшитирезервуартуберкульозноїінфекціївкраїнахзобмеженимифінансовимиможливостями.

Запитання

1.Якіосновніфункціїпротитуберкульозногодиспансеру?

2.Доякоїгрупидиспансерного спостереження відносятьхворихна активнийтуберкульозорганівдихання?

3.ЯкихосібспостерігаютьвІV групідиспансерногообліку? Якчастоїх потрібнообстежувативтубдиспансері?

4.Доякоїгрупидиспансерногоспостереження відносятьхворихна позалегеневийтуберкульоз?

5.ЯкихосібспостерігаютьвVII групідиспансерногообліку? Якчастоїх обстежуютьвтубдиспансері?

6.Уякійгрупііякдовгоспостерігаютьпацієнтівізтуберкульозними змінаминез’ясованоїактивності?

7.ЯкихосібспостерігаютьвVІгрупідиспансерногообліку?

Задача

¾ Надільниціпроживаєхворий52 років(членисім’ї– жінка, матиісин 20 років), який лікувався в протитуберкульозному стаціонарі впродовж

154

двох місяців з приводу інфільтративного туберкульозу легень, МБТ–. У зв’язкузсімейнимиобставинамилікуванняпродовжуєвдома.

1.До якої групи диспансерного обліку належить хворий?

2.Як часто він повинен відвідувати тубдиспансер?

3.До якої групи диспансерного обліку належать члени його сім’ї?

4.Як часто вони повинні проходити контрольне обстеження в тубдиспансері?

17.ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНАРОБОТАПРАЦІВНИКІВ ФЕЛЬДШЕРСЬКО-АКУШЕРСЬКОГОПУНКТУ(ФАПУ)

Фельдшерсько-акушерськийпунктєпершоюланкоюдолікарської медичноїдопомогинаселенню. Основніобов’язкимедичнихпраців- никівфельдшерсько-акушерськогопункту:

♦отриманнязфлюорографічногокабінетуабовіддільничного терапевтаінформаціїпропроходженняпрофілактичнихфлюорографічнихобстеженьмешканцямиселаіактивненаправленнянафлюорографіювсіхосібстарших15 років, якінепроходилицьогообстеження2 рокиібільше;

♦направленнядлярентгенологічногообстеженнявпроміжкуміж регламентованимитермінамифлюорографіїосібзбронхолегеневими симптомами(кашельдовше3-хтижнів) іявищамиінтоксикації(слабість, схуднення, пітливість, субфебрильнатемпературатіла), щобули виявленіприподвірнихобходахабопідчасзвертаннянаФАП;

♦участьворганізаціїщорічнихпрофілактичних(вт.ч. флюорографічних) обстеженьдекретованихконтингентів(тваринників, працівниківшкілідошкільнихзакладів, харчовихпідприємствімагазинів таіншихобов’язковихконтингентів);

♦контроль за своєчасним дообстеженням осіб, у яких при масовійфлюорографіївиявленіпатологічнізмінивлегенях;

♦участьускладібригадиворганізації іпроведенні щорічної туберкулінодіагностикидітям, починаючиз12-місячноговіку, іпідліткам;

♦направленнявтубдиспансердлядообстеженнядітейіпідлітків ізвпершепозитивноюреакцієюнатуберкулін(нещепленихБЦЖ попередньогороку),згіперергічнимиреакціяминатуберкулін(папула

155

17 ммібільшеабонаявністьвезикуличилімфангіїту) атакожосіб, у якихреакція натуберкулін (розмірпапули) збільшилася на6 ммі більше, порівнянозпопереднімирезультатами;

♦направленнянаобстеженнявтубдиспансерчленівсім’їдітей

звіражемтуберкуліновихреакційзметоювиявленняджерелаінфікування;

♦вакцинаціяБЦЖ(післяконсультаціїпедіатра) дітей, уякихз різнихпричиннебулапроведенавакцинаціявпологовомубудинку;

♦участьуроботібригад, якіздійснюютьревакцинаціюпроти туберкульозудітямзнегативноюреакцієюнапробуМантуувіці7 і 14 років;

♦спостереження за розвитком післявакцинних реакцій після щепленьБЦЖ; описїхвмедичнійдокументаціїдитини; записчерез рікпіслящепленняданихпронаявністьірозмірпіслявакцинного рубчика;

♦облікідиспансернеспостереженнязахвориминатуберкульоз іособами, щоперебуваютьзнимивконтакті, контрользаїхвідвідуваннямтубдиспансеруувстановленітерміни; об’ємдиспансерного спостереженнявизначаєтьсярекомендаціямифтизіатра;

♦здійсненняоздоровчихзаходівуосередкахтуберкульозноїінфекції;

♦забезпеченняосередкудезінфекційнимизасобамиінавчання хвороготачленівйогосім’ї, якнимикористуватися;

♦здійсненняконтрольованогоамбулаторноголікуванняхворихі хіміопрофілактикиособамзпідвищенимризикомзахворюванняна туберкульоззапризначеннямфтизіатра;

♦здійсненнязаходівдлясвоєчасноїгоспіталізаціїхворихнатуберкульоззаепідеміологічнимипоказаннями(народженнядитини) іпри підозріназагостренняспецифічногопроцесу;

♦наданнядолікарськоїневідкладноїмедичноїдопомогихворим натуберкульоз;

♦санітарно-освітняроботасередмешканцівзониобслуговування: пропагандаздоровогоспособужиття,роз’ясненнянеобхідностіфлюорографічнихобстежень(одинразна2 роки), починаючиз15-річного віку, щорічноїтуберкулінодіагностикисереддітейзметоюраннього

156

виявленнятуберкульозу, щепленьБЦЖврегламентованітерміниз метоюпрофілактикитуберкульозуудітей;

♦активнаучастьузаходахсільськоїради, спрямованихнараціональнепрацевлаштуванняхворихнатуберкульоз, поліпшенняумов їхпроживання, харчуванняіпобуту.

Дляоблікупротитуберкульозноїроботинафельдшерсько-аку- шерськомупунктіпотрібноматитакудокументацію:

1.Списокобов’язкових(декретованих) контингентів, щопідлягаютьрегулярномуфлюорографічномуобстеженню.

2.Списокосібізпідвищенимризикомзахворюваннянатуберкульоз(рецидивуючіпневмонії, залишковізмінивлегеняхпісляперенесеноготуберкульозу, цукровийдіабет, виразковахворобашлункаі дванадцятипалоїкишки, станпісляопераціїзприводуцихзахворювань, пневмоконіоз, психічнізахворювання, алкоголізм, наркоманія, перенесенийексудативнийплеврит, ВІЛ-інфіковані, особи, щолікуютьсякортикостероїдами, променевоютерапією).

3.ЖурналоблікутуберкулінодіагностикиіщепленьБЦЖ.

4.Спискихворихнатуберкульоззагрупамидиспансерногообліку.

5.Картипатронажноїмедсестри.

6.Приписифтизіатрастосовнопроведенняконтрольованоїтерапії абохіміопрофілактикивамбулаторнихумовах.

ВсюпротитуберкульознуроботупрацівникиФАПувиконуютьпід керівництвоміконтролемфтизіатра,санітарно-епідеміологічноїслуж- би, якіаналізуютьпроведенуроботуідаютьрекомендації, спрямовані наполіпшенняпротитуберкульозноїдопомогисільськомунаселенню.

157

ВІДПОВІДІ НА ЗАДАЧІ

Тема5. МЕТОДИДІАГНОСТИКИТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾1. Неможна.

2.Загальніаналізикровіісечі, дослідженняхаркотиннянаМБТметодом бактеріоскопії, флюорографія, аборентгенографіяорганівгрудноїклітки.

¾1. ДослідженняхаркотиннянаМБТметодомбактеріоскопії.

2.Вранці натще після прополіскування рота зібрати харкотиння в прокип’яченуівисушенубаночкузкришкоюівіднестивлабораторію. Якщо неможливодоставитихаркотиннявпродовж2-х годин– додатидонього однаковукількість2 % розчинуборноїкислоти.

¾Через3 тижні.

Тема5.6. ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА

¾г).

¾1. Можна.

2.Направомупередпліччі.

¾1.Післявакцинна.

2.He потрібно.

¾1. Інфекційна.

2.Направитидофтизіатра.

¾3-хдітейзвпершепозитивноюреакцієюздіаметромпапули5-7 мм; 2-х дітейзвпершепозитивноюреакцієюздіаметромпапули18 мм.

Тема7. ПЕРВИННИЙТУБЕРКУЛЬОЗУДІТЕЙ

¾1. а) Проможливийконтактзхворимнатуберкульоз, перенесенівминуломузахворювання.

б) Станживленнядитини, наявність2-хпіслявакциннихрубчиківна лівомуплечі, пропальпуватипериферичнілімфатичнівузли, провестиперкусіюіаускультаціюорганівгрудноїклітки.

2.Дофтизіатра(фтизіопедіатра).

3.ТермінищепленьБЦЖ,результатипробиМантутеперівпопередніроки.

¾1. Можливе.

2.Направитидофтизіатра(фтизіопедіатра).

158

3.Анамнез,огляд,пальпація,перкусія,аускультація,загальніаналізикрові

ісечі, рентгенографіяорганівгрудноїклітки.

¾Туберкульознаінтоксикація.

Тема10.6. ТУБЕРКУЛЬОЗПЕРИФЕРИЧНИХЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ

¾1. УпацієнтаБ.

2.ПробуМантуз2 ТО, рентгенографіюорганівгрудноїклітки, занеобхідності– біопсіюлімфатичноговузла.

Тема11. ТУБЕРКУЛЬОЗІВАГІТНІСТЬ

¾1.Так.

2.Ні.

3.Жінку госпіталізувати втубдиспансер, дитинувіддатиздоровим родичамабопоміститивбудинокдитини.

¾1.Ні.

2.Лікувати.

Тема12.2. ХІМІОТЕРАПІЯ

¾1. Побічноюдієюстрептоміцину.

2.Відмінитицейпрепарат, направитинаконсультаціюдофтизіатра.

¾1. Побічноюдієюізоніазиду.

2.ВітаміниВ6, В1.

3.Відмінитиізоніазид, направитинаконсультаціюдофтизіатра.

Тема13. УСКЛАДНЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾Аскорутинвтаблеткахпо0,5 габоаскорбіновакислотавтаблеткахпо 0,1 г, вікасолвампулах1 % по1 мл, етамзилатвтаблеткахпо0,25 габов ампулах12,5 % по2 мл, розчинкальціюхлоридуабокальціюглюконату10 % в ампулах по 10 мл, амінокапронова кислота в порошку по 2 г, розчин папаверину2 % вампулахпо2 мл, розчинеуфіліну2,4 % вампулахпо10 мл.

¾1. б) Спонтаннийпневмоторакс.

2.Надатиположеннянапівсидячи, присильномуболюввестианальгін 50 % – 2 млвнутрішньом’язово, негайновикликатибригадушвидкоїдопомоги. Уразінаростаннясерцевоїнедостатностіввестирозчинкорглікону 0,06 % – 1 млна0,9 % розчинінатріюхлоридуповільновнутрішньовенно.

¾1. а) Хронічнелегеневесерце, декомпенсація.

159

б) Уразінеможливостітермінової госпіталізації– датисечогіннізасоби(фурасемід– 0,04 гдосерединиабо1 % розчин2 млвнутрішньом’я- зово), корглікон0,06 % – 1 млабодигоксин0,025 % – 0,5 млна0,9 % розчині натріюхлоридуповільновнутрішньовенно.

в) Впротитуберкульознийстаціонар.

Тема14. ВИЯВЛЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУ

¾1. а); в).

2.Одинразнарік.

¾1.Пізнє

2.Є(виразковахворобашлунка).

3.Флюорографіюпотрібнобулопроводитиодинразнарік.

¾1. в); г); e), є).

2.Одинразнарік.

¾1.Бронхіт,туберкульоз,раклегень.

2.Опитування, об’єктивне обстеження, загальні аналізи крові, сечі, флюорографія, пошукиМБТметодомбактеріоскопії.

Тема15. ПРОФІЛАКТИКА

¾б).

¾1. г).

2.ПопередньопровестипробуМантуз2 ТО.

¾1.УскладненнящепленняБЦЖ.

2.Направитидофтизіатра.

¾1. Так, післяпроведенняпробиМанту, уразіїїнегативногорезультату.

2.ВдитячійполіклініцівакциноюБЦЖ-М.

¾1.УскладненнявакцинаціїБЦЖ.

2.Направитидофтизіатра.

¾1. Підлягає, натретюдобупіслянародження.

2.ВакцинаБЦЖ-М.

¾1. Загальніаналізикрові, сечі, рентгенографіяорганівгрудноїклітки.

2.Провестихіміопрофілактикуізоніазидом(призначаєлікар-фтизіатр).

¾1.Ізоніазид.

2.Доза0,2 гнадобупротягом3-хмісяців.

160