V. Орієнтовна основа дії

Виготовлення та підготовка до стерилізації перев’язочного матеріалу.

Вата до стерилізації готовиться у вигляді кусків розмірами 33х20 см або у вигляді смужок шириною 30 см і довжиною до 1,5 м, звернутих у рулон. Для обробки шкіри використовують ватні кульки, що щільно намотують на дерев’яні палички. До стерилізації пачки виготовлених паличок по 20-25 штук завертають в марлю.

Серветки готують з куска марлі, складеного у вигляді квадрату. Вони можуть бути 3-х розмірів: великі, середні, малі. Із марлі звичайної ширини можна виготовити 2 великих, 4 середніх і 6 малих серветок. При виготовленні серветок краї кожного відрізаного куска загибають всередину на 2 см, потім складають вдвоє загнутими краями всередину. Серветки широко застосовують для осушення рани, захисту шкіри, накладання пов’язок.

Тампони готовлять зі куска марлі, складеного в декілька раз у вигляді вузької і довгої смужки. Зазвичай готовлять тампони чотирьох розмірів: великі – із шматка марлі 50х50 см, середні – із куска розмірами 50х35 см, вузькі – із шматка розмірами 40х20 см, самі вузькі – із марлі шириною 3-5 см, довжиною до 2 м. При виготовленні тампонів підвертають краї, складають кусок марлі вдвоє і загладжують. Тампони застосовують для зупинки кровотечі, видалення гною, утримання внутрішніх органів.

Марлеві кульки готовлять, звернувши кусок марлі. Для цієї мети беруть кусок марлі розмірами 12х12 см. Протилежні сторони марлі загибають до середини, а потім смужку обертають навколо нігтьової фаланги і вільний кінець протаскують в середину утвореної трубочки. Кульки застосовують для осушення рани від крові, гною.

Готові серветки і тампони складають пачками по 10 штук в кожній і перев’язують ниткою або марлевою смужкою. Кульки вкладають в марлеві мішечки по 50-100 штук.

Дезінфекція бікса Шимельбуша.

Налити у чистий лоток 1% розчин хлораміну. Змочити першу ганчірку у 1% розчин хлораміну і віджати її. Продезінфікувати нею бікс зсередини. Змочити другу ганчірку у 1% розчині хлораміну, віджати її, продезінфікувати нею бікс зовні. Використані ганчірки занурити у 0,5% розчин хлорного вапна на 60 хвилин в промаркірованій ємності. Дезінфекцію біксу можна проводити одним із дезінфікуючих розчинів: 1% розчин хлораміну, розчином первомуру, 0,5% розчином аміаку, 96^о етиловим спиртом, тощо.

Вкладання перев’язочного матеріалу та операційної білизни в бікс Шимельбуша.

Весь матеріал, заготовлений для стерилізації, вкладають у бікси різноманітних розмірів. Бікси мають кришку і отвори на бокових поверхнях, які можна відкривати і закривати. Отвори необхідні для проникнення пари під час стерилізації, після закінчення останньої їх закривають.

Матеріал у бікси вкладають пухко. До ручки бікса кріпиться етикетка з вказаною датою стерилізації, прізвищем особи, що проводила стерилізацію.

При універсальній укладці закладається матеріал приблизно у такій кількості: халати, шапочки (по 4 штуки), простирадла (4 штуки), рушники (6 штук), марлеві кульки (50 штук), марлеві серветки трьох розмірів (по 10 штук), тампони трьох розмірів, бинти широкі та середні (по 2 штуки), вату гігроскопічну (100 г), і палички з ватою (10 штук).

Перед завантаженням перевіряють бікс на справність. Завантаження біксів виконується наступним чином: дно і стінки застилають простирадлом, білизну акуратно вкладають у вертикальному положенні. Халати складають рукавами всередину, простирадла складають валиком. Перев’язувальний матеріал в стопках вкладають так, щоб його можна було легко вийняти. Наповнений бікс прикривають краями простирадла, що його встеляє. В середину бікса поверх простирадла поміщають індикатори для контролю стерилізації. В один із біксів поверх простирадла закладають халат, рушник, марлеві серветки. Цей матеріал використовує операційна медична сестра, що дозволяє їй не відкривати інші закладки до підготовки операційного столу.

При стерилізації в мішку перев’язочний матеріал або білизну вкладають нещільно, мішок зав’язують. Міш0ок поміщають у другий такий же мішок і зав’язують.

Підготовка до стерилізації хірургічного інструментарію.

Ефективність любого методу стерилізації багато в чому залежить від чистоти об’єктів, що будуть підлягати стерилізації. Наявність забруднень органічного та неорганічного характеру (залишки заводської змазки, згорнута кров, ексудат, сеча тощо), створюючи навколо мікроорганізмів захисну оболонку, різко знижує дію як термічної, так і хімічної стерилізації. Ось чому передстерилізаційній очистці надається таке велике значення.

Перед передстерилізаційною очисткою інструменти, забруднені біологічними матеріалами повинні бути продезінфіковані одним із наступних методів:

• Кип’ятіння у 2% розчині натрію гідрокарбонату протягом 30 хвилин.

• У сухожаровій шафі при температурі 120^оС протягом 45 хвилин.

• Занурення у 1% розчин хлораміну на 60 хвилин.

• Занурення у 6% розчин перекису водню на 1 годину.

• Занурення у 0,1% розчин сульфохлорантину на 30 хвилин.

• Занурення у 0,2% розчин дезактину на 1 годину.

• Занурення у 3% розчин лізолу на 1 годину.

• Занурення у 2,4% розчин первомуру на 15 хвилин.

Передстерилізаційна очистка інструментів.

Передстерилізаційна очистка може проводитись ручним способом або за допомогою спеціальних миючих машин. Машинний спосіб обробки застосовується ЦСВ або в крупних операційних блоках багато профільних лікарень.

Для ручного способу обробки необхідно приготувати спеціальний миючий розчин, який може бути 2-х видів:

• На 1 л розчину – 978 мл питної води, 17 мл пергідролю технічного марки А або Б або перекису водню медичного (концентрація 27,5%), 5 г СМЗ (“Лотос”, “Айна” тощо).

• На 1 л розчину – 995 мл питної води, 5 г СМЗ “Біолот”.

Миючий комплекс заготовлюють в скляній посуді або в емальованих тазах. На початку наливають розраховану кількість води, потім добавляють необхідну кількість пергідролю і СМЗ. Для отримання 10 л 1% розчину перекису водню беруть 9550 мл води, 400 мл пергідролю і 50 г СМЗ. Комплексний розчин можна використовувати протягом доби з моменту заготовки, якщо колір його не змінився. Такий розчин можна підігрівати до 6 раз, так як в процесі підігрівання концентрація перекису водню суттєво не змінюється.

Ручний метод передстерилізаційної обробки складається з 7 етапів:

1. Додатковий. Якщо інструмент забруднений сильно кров’ю, то його одразу після використання занурюють в 1% розчин натрію бензоату, який додатково є ще і інгібітором корозії, при кімнатній температури на 1 годину.

2. Ополіскування інструменту в проточній воді протягом 1 хвилини.

3. Занурення у миючий засіб при температурі 50^оС на 15-17 хвилин.

4. Миття кожного інструменту в миючому засобі за допомогою щітки або ватно-марлевого тампону протягом 1 хвилини.

5. Ополіскування проточною водою протягом 5-10 хвилин.

6. Ополіскування дистильованою водою у бачку або у ванночці з періодичною зміною води протягом 1 хвилини.

7. Сушка гарячим повітрям в сухожаровій шафі до повного зникнення вологи при температурі 85^оС, або на столі, вкритому простирадлом.

Після проведеної передстерилізаційної очистки необхідно перевірити її ефективність і впевнитись у тому, що на інструментах не залишились залишки крові і СМЗ.

Відсутність СМЗ перевіряють за допомогою фенолфталеїнової проби: на вимитий інструмент наносять піпеткою 1-2 краплі 1% спиртового розчину фенолфталеїну і спостерігають, чи не з’явилося рожеве забарвлення, що буде свідчити про наявність СМЗ. В цьому випадку необхідно ще раз прополоскати в проточній воді інструментарій і знову після висушування повторити дану пробу.

Якість очистки від крові перевіряють за допомогою одної із проб:

• Бензидинова проба. Готовлять 1% розчин солянокислого бензидину на дистильованій воді. На інструмент наносять 3 краплі цього розчину і 3 краплі 3% розчину перекису водню. При наявності залишків крові появляється синє-зелене забарвлення.

• Ортолідинова проба. Беруть 4% розчин ортолідину на 96^о етанолі в кількості 5 мл і добавляють до них 5 мл 50% оцтової кислоти і стільки ж дистильованої води. На контрольований інструмент наносять 2-3 краплі розчину і 1-2 краплі 20% перекису водню. При наявності залишків крові відбудеться яскраво-зелене забарвлення.

• Амідопіринова проба. Готують реактив, що складається з рівних частин (по 3-5 мл) 5% спиртового розчину амідопірину, 30% розчину оцтової кислоти і 3% розчину перекису водню. На контрольований інструмент наносять 2-3 краплі реактиву. Поява сине-зеленого забарвлення свідчить про наявність залишків крові на інструменті.

Якщо на інструментах знайшли залишки крові, то передстерилізаційна обробка повинна бути повторена в повному обсязі за вказаною послідовністю.

Укладка інструментів для стерилізації буде залежати від методу стерилізації, що буде застосований (автоклавування, газова стерилізація, парафармалінова камера, хімічна стерилізація розчинами тощо).

Підготовка до стерилізації хірургічного інструментарію.

Ефективність любого методу стерилізації багато в чому залежить від чистоти об’єктів, що будуть підлягати стерилізації. Наявність забруднень органічного та неорганічного характеру (залишки заводської змазки, згорнута кров, ексудат, сеча тощо), створюючи навколо мікроорганізмів захисну оболонку, різко знижує дію як термічної, так і хімічної стерилізації. Ось чому передстерилізаційній очистці надається таке велике значення.

Перед передстерилізаційною очисткою інструменти, забруднені біологічними матеріалами повинні бути продезінфіковані одним із наступних методів:

• Кип’ятіння у 2% розчині натрію гідрокарбонату протягом 30 хвилин.

• У сухожаровій шафі при температурі 120^оС протягом 45 хвилин.

• Занурення у 1% розчин хлораміну на 60 хвилин.

• Занурення у 6% розчин перекису водню на 1 годину.

• Занурення у 0,1% розчин сульфохлорантину на 30 хвилин.

• Занурення у 0,2% розчин дезактину на 1 годину.

• Занурення у 3% розчин лізолу на 1 годину.

• Занурення у 2,4% розчин первомуру на 15 хвилин.

Передстерилізаційна очистка інструментів.

Передстерилізаційна очистка може проводитись ручним способом або за допомогою спеціальних миючих машин. Машинний спосіб обробки застосовується ЦСВ або в крупних операційних блоках багато профільних лікарень.

Для ручного способу обробки необхідно приготувати спеціальний миючий розчин, який може бути 2-х видів:

• На 1 л розчину – 978 мл питної води, 17 мл пергідролю технічного марки А або Б або перекису водню медичного (концентрація 27,5%), 5 г СМЗ (“Лотос”, “Айна” тощо).

• На 1 л розчину – 995 мл питної води, 5 г СМЗ “Біолот”.

Миючий комплекс заготовлюють в скляній посуді або в емальованих тазах. На початку наливають розраховану кількість води, потім добавляють необхідну кількість пергідролю і СМЗ. Для отримання 10 л розчину беруть 9550 мл води, 400 мл пергідролю і 50 г СМЗ. Комплексний розчин можна використовувати протягом доби з моменту заготовки, якщо колір його не змінився. Такий розчин можна підігрівати до 6 раз, так як в процесі підігрівання концентрація перекису водню суттєво не змінюється.

Ручний метод передстерилізаційної обробки складається з 7 етапів:

8. Додатковий. Якщо інструмент забруднений сильно кров’ю, то його одразу після використання занурюють в 1% розчин натрію бензоату, який додатково є ще і інгібітором корозії, при кімнатній температури на 1 годину.

9. Ополіскування інструменту в проточній воді протягом 1 хвилини.

10. Занурення у миючий засіб при температурі 50^оС на 15-17 хвилин.

11. Миття кожного інструменту в миючому засобі за допомогою щітки або ватно-марлевого тампону протягом 1 хвилини.

12. Ополіскування проточною водою протягом 5-10 хвилин.

13. Ополіскування дистильованою водою у бачку або у ванночці з періодичною зміною води протягом 1 хвилини.

14. Сушка гарячим повітрям в сухожаровій шафі до повного зникнення вологи при температурі 85^оС, або на столі, вкритому простирадлом.

Після проведеної передстерилізаційної очистки необхідно перевірити її ефективність і впевнитись у тому, що на інструментах не залишились залишки крові і СМЗ.

Відсутність СМЗ перевіряють за допомогою фенолфталеїнові проби: на вимитий інструмент наносять піпеткою 1-2 краплі 1% спиртового розчину фенолфталеїну і спостерігають, чи не з’явилося рожеве забарвлення, що буде свідчити про наявність СМЗ. В цьому випадку необхідно ще раз прополоскати в проточній і дистильованій воді інструментарій і знову після висушування повторити дану пробу.

Якість очистки від крові перевіряють за допомогою одної із проб:

• Бензидинова проба. Готовлять 1% розчин солянокислого бензидину на дистильованій воді. На інструмент наносять 3 краплі цього розчину і 3 краплі 3% розчину перекису водню. При наявності залишків крові появляється синє-зелене забарвлення.

• Ортотулоідинова проба. Беруть 4% розчин ортолоідину на 96^о етанолі в кількості 5 мл і добавляють до них 5 мл 50% оцтової кислоти і стільки ж дистильованої води. На контрольований інструмент наносять 2-3 краплі розчину і 1-2 краплі 20% перекису водню. При наявності залишків крові відбудеться яскраво-зелене забарвлення.

• Амідопіринова проба.Готують реактив, що складається з рівних частин (по 3-5 мл) 5% спиртового розчину амідопірину, 30% розчину оцтової кислоти і 3% розчину перекису водню. На контрольований інструмент наносять 2-3 краплі реактиву. Поява сине-зеленого забарвлення свідчить про наявність залишків крові на інструменті.Якщо на інструментах знайшли залишки крові, то передстерилізаційна обробка повинна бути повторена в повному обсязі за вказаною послідовністю.

Укладка інструментів для стерилізації буде залежати від методу стерилізації, що буде застосований (автоклавування, газова стерилізація, парафармалінова камера, хімічна стерилізація розчинами тощо).

Етап II — укладка і підготовка до стерилізації. Після попереднього просушування на повітрі інструменти вкладаються для сушки у сухожарову шафу, що нагрівають до 85С при відкритих дверях. Потім двері шафи закривають і починають стерилізацію.

Етап ΙΙΙ – стерилізація. Стерилізація інструментів, шприців, голок, скляного посуду проводиться в сухожарових шафах-стерилізаторах. Після закриття двері шафи, доводять температуру до 180°С, підтримуючи її автоматично. Стерилізація триває протягом 60 хвилин. Після відключення системи підігріву і зниження температури до 70—50°С відкривають дверцята шафи, і стерильним інструментом закривають кришками металеві коробки з інструментами.

Стерилізацію інструментів, що містять пластмасові деталі (наприклад, касети зі скріпками), шприців можна робити в паровому стерилізаторі (автоклаві). Упаковані предмети вкладають у стерилізаційну камеру. Якщо упаковки покладені у бікси, то їхні отвори повинні бути відкриті. Хірургічні інструменти і шприци стерилізують протягом 20 хвилин при 2 атм і температурі 132,9°С. Час початку стерилізації відраховують з періоду досягнення відповідного тиску. Гумові рукавички, системи для переливання крові, гумові дренажні трубки стерилізують при 1,1 атм і температурі 120°С протягом 45 хв. При розвантаженні автоклава закривають отвори у біксах.

Методи стерилізації в сухожарових і парових стерилізаторах варто розглядати як основні. Метод стерилізації кип'ятінням застосовується в невеликих лікувальних установах, де немає централізованої стерилізаційної. Використовують для цього стаціонарні чи портативні електричні кип'ятильники, в яких можна стерилізувати інструменти, шприци, голки, предмети зі скла, гумові дренажі, катетери, рукавички.

В кип'ятильник наливають дистильовану воду. Для підвищення температури кипіння води, руйнування оболонки бактерій, як протикорозійний засіб додають 20 г натрію гідрокарбонату на 1л води (2% розчин). На дно кип'ятильника вкладають тонкий ватник з вати і марлі для того, щоб солі, що випадають, у виді шумовиння осідали на ньому, а не на інструментах. Інструменти в розібраному виді укладають на спеціальні сітки й опускають гачками на дно кип'ятильника так, щоб ручки гачків були зовні, і закривають кип'ятильник кришкою. Час стерилізації - 40 хвилин із моменту закипання води. По закінченні стерилізації сітку з інструментами підхоплюють гачками, дають стекти воді і переносять на спеціальний столик, покритий стерильним простирадлом, складеним в 4 шари. Операційна сестра розкладає інструменти на великому операційному столі. Інструменти, шприци і голки, забруднені гноєм, каловими масами, після спеціальної попередньої обробки стерилізують кип'ятінням протягом 90 хвилин в окремому кип'ятильнику.

Стерилізацію інструментів і предметів, що не підлягають термічній обробці (ендоскопи, торакоскопи, лапароскопи, апарати чи блоки апаратів для штучного кровообігу, гемосорбції), здійснюють у спеціальному газовому стерилізаторі. Предмети для стерилізації поміщають у герметичну стерилізаційну камеру, що наповняють окисом етилену. Термін експозиції - 16 годин при температурі 18°С. Стерилізація може проводитися також сумішшю окису етилену і бромистого метилену при температурі 55°С протягом 6 годин.

Стерилізація інструментів і оптичних апаратів (лапароскоп, торакоскоп) може бути проведена в спиртовому розчині хлоргексидину біглюконату і первомурі. Стерилізацію апаратів і інструментів хімічними засобами варто проводити в металевих коробках із кришками, що попереджає випар препарату. При відсутності спеціального посуду стерилізують в емальованому чи скляному посуді. Інструменти заливають розчином так, щоб він цілком покривал їх, і закривають кришкою. В екстрених випадках, коли неможливо забезпечити стерилізацію інструментів по одному із зазначених способів, використовують стерилізацію інструментів випалюванням. У металевий лоток наливають 15-20 мл спирту, кілька інструментів укладають на дно і спирт підпалюють. Метод випалювання недостатньо надійний, пожежо- і вибухонебезпечний (наявність кисню, пар наркотичних речовин у повітрі приміщень). Тому до нього прибігають у виняткових випадках, строго дотримуючись правил протипожежної безпеки. При стерилізації ріжучих інструментів (скальпелі, ножиці) звичайними методами вони затуплюються, тому їх краще стерилізувати без термічної обробки. Після передстерилізаційної підготовки інструменти занурюють у 96º етиловий спирт на 30 хвилин чи в потрійний розчин на 3 години. Допускається лише короткострокове кип'ятіння ріжучих інструментів. Скальпелі укладають в окрему сітку, їхні леза обертають марлею і кип'ятять у дистильованій воді без додавання натрію гідрокарбонату протягом 10 хвилин, потім поміщають у 96º етиловий спирт на 30 хвилин.

Етап IV - збереження стерильного матеріалу. Стерильний матеріал зберігають у спеціальному приміщенні. Не допускається зберігання в одному приміщенні нестерильних і стерильних матеріалів. Стерильність матеріалу в біксах (якщо вони не відкривалися) зберігається протягом 48 годин, а за умови додаткового упакування матеріалу в бавовняний мішок - 72 години. При централізованій стерилізації шприци зберігають стерильність протягом 25 днів.

Профілактика імплантаційного інфікування рани.

Найбільше значення у виникненні імплантаційної інфекції має шовний матеріал.

Для з'єднання тканин під час операції використовують різного походження нитки, металеві скріпки, дужки, дріт. Існує більш 40 видів шовного матеріалу. Найбільше поширення мають шовк, лавсан, капрон, кетгут, металеві дужки.

Застосовують нитки, що розсмоктуються, і нитки, які не розсмоктуються. Природними нитками, що розсмоктуються, є нитки з кетгуту. Подовження термінів розсмоктування кетгуту досягається імпрегнацією його металами (хромований, сріблений кетгут). Використовують синтетичні нитки, що розсмоктуються - нитки з дексонау, викрилу, окцилону, тощо. До натуральних ниток, що не розсмоктуються, відносяться нитки з природнього шовку, бавовни, кінського волоса, до синтетичних - нитки з капрону, лавсану, дакрону, нейлону, фторлону, тощо.

Шовний матеріал повинний задовольняти наступним основним вимогам - повинний мати гладку, рівну поверхню і не викликати додаткового ушкодження тканин; мати гарні маніпуляційні властивості - добре сковзати в тканинах; бути еластичним (достатня розтяжність попереджає стиснення і некроз тканин при їх наростаючому набряку); бути міцним у вузлі; не мати гігроскопічні властивості і не розбухати; бути біологічно сумісним з живими тканинами і не робити алергійного впливу на організм. Руйнування ниток повинне збігатися з термінами загоєння рани.

Нагноєння рани відбувається значно рідше при використанні шовних матеріалів, що володіють антимікробною активністю за рахунок введених у їх структуру протимікробних препаратів (летилан-лавсанові, фторлонові, ацетатні й інші нитки, що містять нітрофуранові препарати, антибіотики, тощо). Синтетичні нитки, що містять антисептичні засоби, мають всі достоїнства шовних матеріалів як таких і в той же час мають антибактеріальну дію.

Шовний матеріал може бути простерилізований γ-випромінюванням у заводських умовах. В ампулах мотки шовку, кетгуту, капрону зберігають при кімнатній температурі і використовуються по мірі необхідності. Металевий шовний матеріал (дріт, дужки) стерилізують у автоклаві чи кип'ятінням, нитки з лавсану, капрону – кип'ятінням, у розчині первомуру.

Шовк, капрон, лавсан, льон, бавовну стерилізують за Кохером. При цьому передбачається попереднє ретельне механічне очищення шовного матеріалу гарячою водою з милом. Мотки ниток миють у мильній воді протягом 10 хвилин, двічі переміняючи воду, потім відмивають від миючого розчину, висушують стерильним рушником і намотують на спеціальні скляні котушки, що поміщають у банки з притертою пробкою і заливають ефіром на 24 години для знежирення, після чого перекладають у банки з 70º спиртом на той же термін. Перед застосуванням шовк кип'ятять протягом 10-20 хвилин у розчині сулеми 1:1000 і перекладають у герметично закриті банки з 96º спиртом. Через 2 доби проводять бактеріологічний контроль; при негативному результаті посіву матеріал готовий до застосування. Синтетичні нитки можна стерилізувати кип'ятінням протягом 30 хвилин.

Стерилізація кетгуту. Термічна обробка кетгуту не застосовується. У заводських умовах кетгут стерилізують γ-променями. Методи стерилізації кетгуту хімічними способами передбачають попереднє знежирення, для чого згорнуті кільця кетгуту поміщають у герметично закриті банки з ефіром на 24 години.

При стерилізації за Клаудіусом зливають з банки ефір і кільця кетгуту заливають водяним розчином Люголя (йоду чистого 10 мл, йодиду калію 20 мл, дистильованої води до 1000 мл) на 10 діб, потім замінюють розчин Люголя свіжим і знову залишають у ньому кетгут на 10 діб. Після цього розчин Люголя замінюють 96º спиртом. Через 4-6 діб роблять посів на стерильність.

Метод Губарєва передбачає стерилізацію кетгуту спиртовим розчином Люголя (чистого йоду і йодиду калію по 10 мл, 96ºетилового спирту до 1000 мл). Після знежирення ефір зливають і кетгут заливають розчином Люголя на 10 діб, після заміни розчину новим кетгут залишають в останньому ще на 10 діб. Після бактеріологічного контролю, при сприятливих результатах, дозволяють використання матеріалу.

Метод Сітковського. Після знежирення в стерильних умовах стандартні нитки кетгуту розрізають на 3 частині по 1,25 м довжиною, протирають розчином сулеми 1 : 1000 і згортають у кільця, що опускають у 2% водяний розчин йодиду калію: для ниток № 0 - на 30 секунд, для № 1 - на 1 хвилину, № 2 - 2 хвилини, № 3 - 3 хвилини і т.п. (час у хвилинах відповідає номеру нитки). Після просочування ниток йодидом калію кільця кетгуту нанизують на товсті нитки і підвішують на відстані 7-8 см від дна скляної банки, на яке насипають кристалічний йод з розрахунку: у банку ємністю 3 л — 40 г йоду, ємністю 5 л — 60 г йоду. Банки герметично закривають. Терміни експозиції кетгуту різні в залежності від товщини ниток (№ 0, №1 готові через 3 доби, № 2, № 3, № 4 - через 4 доби, № 5, № 6 - через 5 діб). Після бактеріологічного контролю нитки придатні до використання.

Передопераційний період – це період часу з моменту госпіталізації хворого у відділення до початку виконання йому оперативного втручання. Його тривалість залежить від характеру хвороби (гостра чи хронічна), від об’єму майбутньої операції, від стану хворого і резервів його організму. Операції, що виконуються у гострому стані, який безпосередньо загрожує життю хворого, проводять після мінімального об’єму передопераційної підготовки. У разі планових операцій передопераційний період триває від кількох годин (частіше від однієї доби) до декількох діб, рідше –тижня і зовсім рідко – тижнів.

Основні завдання доопераційного періоду:

1. встановити діагноз,

2. визначити показання, негайність виконання і характер операції,

3. підготувати хворого до операції.

Основна мета доопераційного періоду: звести до мінімуму ризик оперативного втручання і можливість розвитку ускладнень після операції.

З медичної і економічної точок зору передопераційний період повинен бути максимально скороченим: чим менше перебуває хворий до операції у відділенні, тим менший ризик зараження його внутрішньо-госпітальною інфекцією. У хірургічному відділенні треба запобігати контакту хворого, який очікує операцію з гнійною інфекцією. Тому сьогодні важливим напрямком у боротьбі з внутрішньо-госпітальною інфекцією є якомога більша повнота обстеження та підготовки хворого до операції в амбулаторних умовах.

За умови всебічного обстеження та підготовки хворого в амбулаторних умовах передопераційний період буває коротким. У цей період у хірургічному стаціонарі лікар знайомиться з хворим та результатами його обстеження, проводить фізикальне та допоміжне дослідження на момент вступу до відділення, обґрунтовує діагноз та показання до операції.

У кожного хворого перед операцією і насамперед у тих, кого оперуватимуть під місцевим знеболенням (новокаїновою анестезією), треба визначити чутливість до новокаїну шляхом внутрішньо-шкірної проби. Те саме роблять і стосовно антибіотиків, особливо групи пеніциліну.

Після встановлення остаточного діагнозу та проведення необхідних досліджень проводять безпосередньо передопераційну підготовку.

Обсяг та зміст передопераційної підготовки визначають за станом хворого, його органів та систем і характером власне операції. У разі невеликих за обсягом оперативних втручань у хворих без помітних відхилень від норми функцій їх головних систем та обміну речовин передопераційну підготовку можна обмежити психологічною та санітарно-гігієнічною підготовкою. У хворих, яким передбачаються великі оперативні втручання на внутрішніх органах, та за наявності значних змін у організмі, пов’язаних з хворобами та віком, підготовка до операції повинна бути багатопрофільною і значно складнішою.

Передопераційна підготовка хворих до операції складається з загальної підготовки (потрібна всім без винятку хворим) та індивідуальної підготовки їх органів і систем, у яких виявлено різні порушення. Останню проводять як загальновживаними, так і специфічними (специфічна підготовка) заходами.

Об’єм передопераційної підготовки залежить від виду майбутнього оперативного втручання за терміновістю його виконання. Екстрена операція – це оперативне втручання, що виконується негайно або через декілька годин з моменту поступлення хворого у стаціонар (гострий апендицит, защемлена грижа, гостра кишкова непрохідність, перфоративна виразка шлунку тощо). Термінова операція – це втручання, що виконується в найближчі дні після поступлення хворого в клініку (механічна жовтяниця, злоякісна пухлина тощо). Планова операція виконується лише після детального обстеження хворого і ретельної передопераційної підготовки хворого з приводу хронічної хірургічної патології.

Обстеження і підготовка хворого до екстреної операції є індивідуальною і залежить від важкості його стану. При асфіксії, пораненні серця і крупних магістральних судин хворі оперуються практично без підготовки. В інших випадках підготовка хворих відбувається в скороченому об’ємі. Головними задачами передопераційного періоду в таких випадках є встановлення діагнозу, визначення показів та протипоказів, терміновості і характеру операції, визначення методу знеболення, проведення гігієнічних і лікувальних заходів, направлених на покращення порушених функцій органів, створення функціональних резервів організму для підвищення його захисних сил і профілактики ендогенної інфекції. Увага лікаря і лікарняного персоналу має бути спрямована на створення охоронного режиму для хворих. Від моменту госпіталізації хворого і до самої операції все має бути спрямоване на те, щоб не травмувати його нервової системи і психіки. Щойно прибулого хворого не слід направляти в палату, де перебувають хворі після важких оперативних втручань, або ті, що вмирають. Його доцільно помістити в палату до одужуючих хворих. Перебування в такій палаті добре впливає на новоприбулих хворих і вселяє надію на щасливе закінчення майбутньої операції. Неприпустимою є немотивована зміна призначеного дня операції, тривале її чекання.

Перед екстреною операцією необхідно виконувати певну послідовність при виконанні гігієнічних процедур: гігієнічний душ з наступною зміною білизни, широке видалення волосяного покрову в ділянці майбутнього операційного поля, обробка шкіри антисептиками, евакуація вмісту шлунку, видалення зубних протезів, премедикація, внутрішньовенне введення кровозамінників, транспортування в операційний зал, катетеризація сечового міхура, підготовка операційного поля.

Підготовка хворого до планової операції включає наступні заходи:

• Психологічна підготовка.

• Підготовка серцево-судинної системи.

• Підготовка органів дихання.

• Підготовка шлунково-кишкового тракту.

• Покращення функціонального стану печінки та нирок.

Підготовка нервової системи і психіки хворого полягає в уважному ставленні до його скарг, усуненні страху перед операцією, всього, що дратує, хвилює хворого. Страх болю, порушення сну, сумніви, пов’язані з майбутньою операцією, підривають сили хворого і зменшують опірність його організму. Іноді досить декількох слів лікаря, або медсестри, щоб розвіяти важкі сумніви і складні переживання хворого.

Термін виконання операції визначаються показаннями, які можуть бути життєвими, абсолютними, відносними.

Життєві показання виникають при таких захворюваннях, коли відкладання операції по часу загрожує життю хворого. Такі операції виконуються в екстреному порядку. Життєві показання виникають при наступних патологічних станах:

• триваюча кровотеча при розриві паренхіматозних органів або при пораненні великих судин – смерть.

• при гострих захворюваннях органів черевної порожнини – гострий апендицит, гостра кишкова непрохідність – йде розвиток перитоніту або гангрени органу.

• гнійно-запальні захворювання – абсцес, флегмона, гострий остеомієліт – віддалення операції веде до ускладнень, вираженої інтоксикації, сепсису.

При виконанні операції за життєвими показаннями об’єм її має бути мінімальним, направленим на врятування життя хворого.

Абсолютні показання до операції виникають при таких захворюваннях, при яких тривала відстрочка може привести до стану, який загрожує життю хворого. Ці операції виконуються в терміновому порядку через декілька днів після поступлення хворого в хірургічне відділення. До таких захворювань належать злоякісні новоутворення різної локалізації, механічна жовтяниця, стеноз вихідного відділу шлунку.

Відносні показання до виконання операції можуть бути при захворюваннях, які не представляють загрози для життя хворого (грижі, доброякісні пухлини). Ці операції виконуються в плановому порядку.

До протипоказань для проведення операцій належать: серцева, дихальна і судинна недостатності (шок), інфаркт міокарду, інсульт, печінково-ниркова недостатність, тромбо-емболічна хвороба, важкі порушення обміну речовин (цукровий діабет: кома), важка анемія, значна кахексія.

Вказані зміни визначаються строго індивідуально і відповідно об’єму і важкості операції, що планується. При відносних показаннях до виконання операції і наявності захворювань, які збільшують ризик операції, її відкладають на певний час і проводять корекцію супутнього захворювання.

Другий захід – проведення додаткових обстежень.

Із анамнезу необхідно вияснити наявність спраги, блювання (його об’єм), алергологічний і трансфузійний анамнез, а також наявність захворювань печінки і нирок. Особливу увагу приділяють огляду шкіри: її сухість, колір. Обов’язково визначити частоту і характер пульсу, артеріальний тиск, а у важких хворих і центральний венозний тиск (який в нормі дорівнює 50-150 мм вод. ст.), проводиться електрокардіографічне дослідження серця. Визначають глибину і частоту дихання, наявність задухи, шумів, хрипів при аускультації легенів. Для визначення видільної функції нирок вимірюють добовий і погодинний діурез (30-40 мл/год), питому вагу сечі.

З метою оцінки стану гомеостазу необхідно проводити періодичні контрольні визначення рівню Нb, Ht, кислотно-лужного стану, основних електролітів, ОЦК і його компонентів. В екстрених випадках лабораторні обстеження повинні бути обмежені, щоб не затримувати операцію.

Все це дуже важливо при проведенні трансфузійної терапії.

Психологічна підготовка хворого до операції направлена на заспокоєння хворого, необхідно вселити в нього впевненість в успішность операції. Особливо це важливо при спробі хворого відмовитися від операції, коли він не усвідомлює свій стан і наслідки захворювання.

Передопераційна підготовка – важливий етап хірургічного лікування хворого. Навіть при ідеально виконаній операції, якщо не проведена адекватна корекція порушень функції інших органів і систем – чекай біди!!!

Передопераційна підготовка повинна бути коротка по часу і високоефективною.

При гострій крововтраті і зупиненій кровотечі проводять переливання крові і кровозамінників. При триваючій кровотечі гемотрансфузію проводять в декілька вен одночасно і виконують операцію направлену на зупинку кровотечі.

При поступленні хворого в лікарню в стані шоку – проводять протишокову терапію. Шок – є протипоказанням до проведення операції (крім геморагічного при кровотечі, яка продовжується і не може бути зупинена без оперативного втручання), тому операцію виконують при АТ не нижче 90 мм рт. ст.

Підготовка органів і систем до оперативного втручання повинна бути комплексною і включати в себе:

1. Покращення серцево-судинної діяльності, корекцію порушень мікроциркуляції за допомогою серцево-судинних препаратів, антиагрегантів, судинно­розширюючих препаратів.

2. Боротьбу з дихальною недостатністю (оксигенотерапія, нормалізація кро­вообігу, у важких - випадках штучна вентиляція легень).

3. Дезінтоксикаційну терапію – введення рідини, кровозамінників, форсований діурез, використання спеціальних методів детоксикації – плазмосорбція, гемосорбція, лімфосорбція, оксигенотерапія, ВЛОК низькоенергетичними лазерами.

4. Корекцію порушень в системі гемостазу.

В залежності від захворювання і локалізації патологічного процесу проводиться і спеціальна передопераційна підготовка. Так при операціях на шлун­ку проводиться промивання шлунку протягом декількох днів, призначається безшлакова дієта, послаблюючі препарати, очисні клізми, антибіотики.

Особливу увагу приділяють хворим з цукровим діабетом. Хворих перед операцією переводять на простий інсулін.

Профілактика ендогенної інфекції. Лікар повинен вияснити чи немає у хворого хронічних запальних процесів (тонзиліт, фарингіт, гнійничкові захворювання шкіри) і проводить санацію вогнищ інфекції. Якщо операція виконується в плановому порядку, то хворий може бути виписаний для проведення лікування хронічної інфекції в амбулаторних умовах.

Підготовка операційного поля.

Напередодні операції хворому виконують очисну клізму. Хворий приймає гігієнічну ванну або душ, потім йому міняють натільну і ліжкову білизну. Вранці, в день операції, хворому проводять гоління волосся в ділянці операційного поля.

При наявності рани обробка операційного поля має свої особливості. Повязку знімають, рану покривають стерильною серветкою, а шкіру навколо рани протирають ефіром і збривають волосся навколо сухим способом. Всі рухи проводяться від рани, щоб зменшити ступінь її забруднення. Після цього салфетку знімають, а шкіру обробляють 5 % спиртовим розчином йоду і рану накривають стерильною серветкою.

В операційну хворого доставляють на каталці. У важких випадках продовжують трансфузію ліків і хворий може знаходитись на штучній вентиляції легень. При кровотечі з накладеним джгутом хворого доставляють в операційну зі джгутом.

З каталки хворого перекладають на операційний стіл у зручне для виконання операції положення.

Операція – це виконання спеціальної механічної дії на органи та тканини з лікувальною метою.

Хірургічні операції поділяють в залежності від терміну їх виконання, і в залежності від повного виліковування або полегшення стану хворого.

По терміну виконання розділяють операції на:

- екстрені – операції, які виконуються негайно або в найближчий час з моменту поступлення хворого в хірургічне відділення;

- термінові – операції, які виконуються в перші дні після поступлення хворого в хірургічне відділення;

- планові операції, які виконуються в плановому порядку (термін їх виконання необмежений).

В залежності від лікувального ефекту операції поділяються на:

1. радикальні;

2. паліативні.

Радикальні операції – це операції, після виконання яких, шляхом видалення патологічного утворення, частини або всього органу наступає видужання хворого.

Об’єм оперативного лікування, який визначає радикалізм операції залежить від характеру патологічного процесу. Так при доброякісних пухлинах (ліпома, фіброма, поліпи) видалення пухлини приводить до видужання хворого. При злоякісних пухлинах радикалізм операції полягає не тільки у видаленні частини або цілого органу, а і у видаленні сусіднього органу, в який проростає пухлина, навколишньої клітковини, лімфатичних вузлів. Так при раку шлунку, виконується видалення шлунку з великим і малим сальниками.

При запальних захворюваннях об’єм втручання обмежується видаленням патологічно змінених тканин або органу (при остеомієліті – остеонекректомія; при гострому апендициті - апендектомія ).

Друга група операцій – паліативні операції. Вони виконуються з метою усунення небезпеки для життя хворого, або покращення його стану.

Так при великій пухлині стравоходу, яка проростає в органи середостіння, хворому виконується паліативна операція - накладання нориці (фістули) на шлунок, щоб хворий не помер від голоду. При пухлині кишечнику, яка перекриває просвіт останнього, і є метастази в печінку, і загальний стан хворого важкий із-за кишкової непрохідності - хворому виконується операція накладання штучного анусу (тобто кишечник відкривається на передню черевну стінку, а сама пухлина залишається).

Найчастіше паліативні операції виконуються у онкологічних хворих, в занедбаних випадках (при неоперабельності хворих), коли радикальна операція неможлива із-за розповсюдження процесу, і ціль паліативної операції хоча б тимчасово покращити стан хворого.

В залежності від етапів операції вони бувають одномоментні – апендектомія, холецистектомія, коли всі етапи ідуть один за одним і багатомоментні: двохмоментні- при аденомі простати (перший етап – накладання нориці сечового міхура і через деякий час другий етап – видалення аденоми); трьохмоментні – наприклад, в травматології, косметичній хірургії.

З розвитком загального знеболення та інтенсивної терапії все частіше в хірургії виконуються дві і більше операції одночасно – так званні симультанні операції. Наприклад, при виразці шлунку і хронічному калькульозному холециститі - резекція шлунку і холецистектомія. При аденомі простати і грижі пахового кільця – видалення аденоми передміхурової залози і герніотомія з пластикою грижових воріт.

Існують також пробні операції – це операції, під час яких виявляється, що радикальна операція неможлива. Особливо часто це зустрічається в онкології, коли із-за проростання пухлини в сусідні органи хірург стає безсильним перед захворюванням.

Існують такі випадки, коли останнім методом для діагностики захворювання є операція. Такі операції називаються діагностичними.

Розрізняють також типові і атипові операції.

Типові операції виконуються по чітко розробленим схемам, методикам оперативного втручання. Атипові операції виникають у випадку незвичності патологічного процесу, який привів до оперативного втручання. Сюди належать важкі травматичні пошкодження, вогнепальні рани. В цих випадках операція може відбуватися на декількох органах: судинах, кістках, суглобах, порожнистих органах.

Розрізняють також кровні і безкровні операції (репозиція кісткових уламків, поворот плоду на ніжці).

З розвитком хірургічної техніки виділяють ряд спеціальних операцій:

• мікрохірургічні – операції виконуються при збільшенні від 3 до 40 разів за допомогою мікроскопу – судинна хірургія, офтальмологія, ортопедія, нейрохірургія;

• ендоскопічні – з використанням ендоскопічних пристроїв – видалення поліпів шлунку, сечового міхура, видалення каменів з холедоху, сторонні тіла. Сюди належать і лапароскопічні операції;

• ендоваскулярні – закриті внутрішньосудинні операції, які виконуються під рентгенологічним контролем.

Хірургічна операція складається із основних етапів:

1. хірургічний доступ;

2. основний етап операції (хірургічний прийом);

3. зашивання рани.

Основні вимоги до операційного доступу:

• мінімальна травматизація;

• забезпечення хорошого огляду патологічного процесу і умов виконання хірургічного прийому.

Для всіх типових операцій розробленні відповідні хірургічні доступи, а при нетипових - хірург керується вищевказаними критеріями.

Закінчення основного етапу операції включає в себе ретельний контроль зупинки кровотечі – гемостаз.

Заключний етап операції – зашивання рани. Воно повинно виконуватися ретельно, щоб не розв’язалися лігатури і не розійшлися краї рани.

При виконанні всіх етапів операції основна умова – це бережливе ставлення до тканин, недопустиме грубе стиснення тканин інструментами, перерозтягнення, надриви тканин. Ці моменти важливі для профілактики ускладнень, про які буде йти мова пізніше.

Головним завданням під час операції є попередження інфікування рани, тобто дотримання правил асептики і спеціальних мір під час операції.

Все починається з обробки операційного поля, яка проводиться після введення хворого в наркоз або перед місцевим знеболенням.

Після попереднього миття шкіри розчином нашатирного спирту, медичним ефіром операційне поле обробляють за методикою Гроссіха-Філончикова або іншим способом. Місце хірургічного доступу ізолюють операційними стерильними простирадлами. Після цього ізольована ділянка шкіри обробляється спиртовим розчином йодонату або хлоргексидину.

У випадку, коли є джерело можливого забруднення рани – кишкова нориця, гангрена кінцівки - його попередньо ізолюють.

Під час операції кожен з її учасників повинен чітко знати свої обов’язки. Розпорядження хірурга всі виконують без вагань.

Після виконання доступу краї і стінки рани закривають стерильними серветками для попередження інфікування рани.

Після виконання основного етапу операції видаляють всі серветки, змінюють інструменти, обробляють шкіру р-ном йодонату і потім накладають шви на рану. Операційна рана повинна бути зашита, щоб в ній не залишалось кишень, замкнутих порожнин; краї рани повинні бути добре співставленні, без натягу.

Післяопераційний період – це період з моменту закінчення операції до видужання хворого або переводу його на інвалідність.

В післяопераційному періоді розрізнюють 3 періоди: ранній (з моменту закінчення операції до 4-5 дня після неї), пізній (з 6-7 дня після операції до виписки хворого із лікарні), віддалений (з часу виписки з лікарні до відновлення працездатності).

Розрізняють нормальний перебіг післяопераційного періоду, коли відсутні важкі порушення функцій органів та систем, і ускладнений, коли реакція на оперативну травму різко виражена і розвиваються значні функціональні порушення.

Хірургічна операція і наркоз призводять до патофізіологічних змін в організмі хворого, що носять загальний характер і є відповіддю на операційну травму. Організм мобілізує систему захисних факторів і компенсаторних реакцій, направлених на усунення наслідків операційної травми і відновлення гомеостазу. Під дією операції не виникає новий вид обміну речовин, а міняється інтенсивність окремих процесів – порушується відповідність катаболізму і анаболізму.

В післяопераційному періоді розрізняють три фази: катаболічну, зворотного розвитку, анаболічну.

Катаболічна фаза триває 3-7 діб. Вона більш виражена у хворих із важкими захворюваннями, що перенесли важкі оперативні втручання. Катаболічну фазу суттєво подовжують післяопераційні ускладнення. В подовженні тривалості катаболічної фази грають роль кровотеча, що продовжується, приєднання гнійно-запальних ускладнень, гіповолемія, зміни водно-електролітного і білкового балансів, порушення у веденні післяопераційного періоду (некупований біль, неповноцінне і незбалансоване парентеральне харчування, гіповентиляція легенів).

Клінічними проявами катаболічної фази з боку нервової системи є: загальмованість, сонливість. Починаючи з другої доби після операції, по мірі припинення дії наркотичних засобів і появі болю, можливі прояви збудження або пригнічення, нестійкої психічної діяльності. Порушення психічної діяльності можуть бути зумовлені приєднанням ускладнень, що посилюють гіпоксію, порушення водно-електролітного балансу. З боку серцево-судинної системи – блідість шкіри, прискорення пульсу, помірне підвищення артеріального тиску. З боку дихальної системи – збільшення частоти дихання, зменшення глибини дихання, поверхневе дихання може бути зумовленим болем, високим стоянням діафрагми, розвитком парезу кишечнику. З боку печінки та нирок – наростання диспротеінемії, зниження синтезу ферментів, зменшення діурезу.

Фаза зворотного розвитку триває 4-6 днів. Вона наступає при неускладненому перебігу післяопераційного періоду. Характеризується нормалізацією білкового обміну, посиленим синтезом білків, глікогену, жирів, зниженням виділення іонів калію з сечею, відновленням водно-електролітного обміну, превалюванням парасимпатичної нервової системи.

Клінічними проявами цієї фази є: зменшенню болю, нормалізація температури тіла, поява апетиту, підвищення активності хворого, нормалізація забарвлення шкіри, поглиблення дихання, зменшення частоти дихання, нормалізація частоти серцевих скорочень, відновлення функції шлунково-кишкового тракту – відновлення перистальтики, відхід газів.

Анаболічна фаза характеризується посиленим синтезом білка, глікогену, жирів, що були втрачені під час операції і в катаболічній фазі післяопераційного періоду. В цій фазі відбувається подальша активація парасимпатичної нервової системи і підвищення активності анаболічних процесів. Вона триває 2-5 тижнів.

Клінічні ознаки характеризують анаболічну фазу як період видужання, відновлення функцій серцево-судинної, дихальної, видільної систем, органів травлення, нервової системи. Покращується самопочуття і стан хворого, підвищується апетит, нормалізується частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, відновлюється діяльність травного тракту: пасаж їжі, процеси всмоктування в кишечнику, поява самостійного стільця.

Тривалість анаболічної фази залежить від важкості операції, вихідного стану хворого, виразності і тривалості катаболічної фази.

Після оперативного втручання хворі повертаються у хірургічне відділення або у палату інтенсивної терапії, які спеціально організовані для спостереження за хворим, проведення відповідної інтенсивної терапії і надання екстреної допомоги, якщо в цьому виникає потреба. Хворому проводять постійний моніторинг за станом вітальних функцій, за показниками гомеостазу.

Під час спостереження за хворим потрібно орієнтуватись на критичні показники діяльності органів та систем, які повинні служити основою для вияснення причини погіршення стану хворого і надання невідкладної допомоги.

• Стан серцево-судинної системи: частота пульсу більш ніж 120 уд/хв, зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст. і нижче або підвищення до 200 мм рт.ст., порушення серцевого ритму, зниження або підвищення центрального венозного тиску.

• Стан дихальної системи: частота дихання більше ніж 28 за 1 хвилину, відсутність дихальних шумів над ділянками легень.

• Стан шкіри та видимих слизових оболонок: виражена блідість, акроцианоз, холодний липкий піт.

• Стан видільної системи: зменшення сечовиділення (кількість сечі менше 10 мл/год), відсутність сечовиділення (анурія).

• Стан органів шлунково-кишкового тракту: різке напруження м’язів передньої черевної стінки, чорний кал, присутність крові в калі, виражене здуття живота, відсутність виходу газів, відсутність перистальтики.

• Стан центральної нервової системи: втрата свідомості, марення, галюцинації, збудження, загальмований стан.

• Стан післяопераційної рани: виражене промокання пов’язки кров’ю, розходження країв рани, виходження органів черевної порожнини в рану (евентерація), рясне промокання пов’язки гноєм, кишковим вмістом.