Klimnik_Sitnik_mikrobiologiya

стафілота стрептококовою інфекцією призначають антибіотики (пеніцилін, еритроміцин, тетрациклін) і сульфаніламідні препарати.

Бордетели

До роду Bordetella входять три види мікроорганізмів, патогенних для людини: В. pertussis - збудник коклюшу, В. parapertussis - збудник паракоклюшу і В. bronchiseptica - збудник бронхісептикозу. Всі вони мають подібні властивості, виділяються з верхніх дихальних шляхів і спричиняють схожі за клінічною картиною захворювання.

Збудник коклюшу

Коклюш (син.: кашлюк) - гостра інфекційна хвороба, яка харак­ теризується катаральним запаленням дихальних шляхів і нападами спазматичного кашлю. Збудник коклюшу В. pertussis вперше виді­ лили від хворої дитини Ж. Борде й О. Жангу в 1906 році.

до умов вирощування. Культивують їх на середовищі Борде-Жангу (картопляно-гліцериновий агар із кров’ю) або на казеїно-вугільному агарі (КВА). Колонії всіх видів гладенькі, блискучі, прозорі, опуклі, нагадують крапельки ртуті. Виростають через 48-72 год. На кров’яно­ му агарі колонії оточені зонами гемолізу.

Біологічні властивості бордетел дуже слабкі. Вони не розкладають білки і вуглеводи, не відновлюють нітрати, але виділяють каталазу.

Антигенна структура. Бордетели мають загальний термостабіль­ ний О-антиген, гемаглютинін, протективний антиген. Серед 14 виявле­ них компонентів специфічні антигени позначають арабськими цифрами: 1 властивий для В. pertussis, 12 - В. bronchiseptica, 14 - В. parapertussis.

Токсиноутворення. Збудник коклюшу виділяє термолабільний білковий токсин, який діє на нервові рецептори дихальних шляхів,

296

що викликає спазматичний кашель. Він також збуджує дихальний центр, спричиняє спазм м’язів дрібних бронхів.

Екологія. Основним біотопом бордетел є верхні дихальні шляхи хворої людини і бактеріоносія. Джерелом інфекції служить переваж­ но хвора людина, яка виділяє збудник протягом 25-45 днів хвороби. Найбільш небезпечними є хворі на стерті й субклінічні форми та нерозпізнані бактеріоносії. Механізм передачі - повітряно-краплинний. Сприйнятливість до коклюшу дуже висока, особливо в дітей до 10 років.

Потрапляючи в навколишнє середовище, бордетели швидко ги­ нуть від дії прямих сонячних променів і висушування. Кип’ятіння викликає їх загибель у перші секунди. Низькі температури вони також переносять погано. Дезинфікуючі розчини досить швидко інактивують їх.

Захворювання людини. Інкубаційний період триває 5-9 днів. Пере­ біг хвороби поділяють на три періоди: катаральний (2 тижні), спазма­ тичний або конвульсивний (4-6 тижнів) і завершення (2-3 тижні).

Хвороба починається запаленням верхніх дихальних шляхів, не­ значним підвищенням температури. Потім з ’являються кашель, не­ жить, чхання. Пізніше окремі покашлювання переходять у приступи кашлю, які набувають тривалого характеру. Після серії кашльових поштовхів настає форсований свистящий вдих. Це може повторюва­ тися багато разів. Захворювання супроводжується такими ускладнен­ нями, як ларингіт, бронхіт, пневмонія.

Імунітет. Після перенесення хвороби виникає стійкий і тривалий імунітет. Він носить гуморальний характер і зумовлений утворенням антитоксинів, аглютинінів, преципітинів, комплементзв’язуючих ан­ титіл. Повторні випадки хвороби не виникають. Перехресний імунітет між захворюваннями, викликаними трьома видами бордетел, не роз­ вивається.

Лабораторна діагностика. Матеріалом для дослідження є мокро­ тиння або слиз із носоглотки, взятий спеціальним (зігнутим) тампоном. Можна зробити посів за методом “кашльових пластинок”: під час кашлю чашку Петрі з живильним середовищем тримають на відстані 10-15 см перед ротом. Збудник коклюшу можна виділити протягом перших двох тижнів хвороби. Культури виростають через 2-5 днів. Колонії на середовищі Борде-Жангу нагадують краплини ртуті. Види виділених культур визначають за морфологічними, культуральними, ферментативними й антигенними властивостями.

297

Із 10-12 дня захворювання проводять серологічну діагностику, використовують реакції аглютинації, зв’язування комплементу і непрямої гемаглютинації.

Профілактика і лікування. Для попередження виникнення захво­ рювань важливе значення має рання діагностика й ізоляція хворих дітей протягом ЗО днів від початку хвороби. Дезинфекцію не проводять, так як бордетели нестійкі в зовнішньому середовищі. Ослабленим дітям, які були в контакті з хворими, з профілактичною метою вво­ дять 3 мл імуноглобуліну.

Для специфічної профілактики застосовують адсорбовану коклюш­ но-дифтерійно-правцеву (АКДП) вакцину. Перше щеплення роблять у віці 3 місяців, ревакцинацію - через 1,5-2 роки. Лікування проводять протикоклюшним імуноглобуліном і антибіотиками, з яких найбільш ефективними є левоміцитин, еритроміцин, ампіцилін і тетрациклін, але вони діють лише в катаральному і в перші дні спазматичного періоду хвороби.

Матеріали до практичного заняття

Оскільки середній медичний персонал часто забирає матеріал для мікробіологічного дослідження, необхідно детально вивчити методику забору. Відповідно до інструкцій, від хворих із підозрою на дифтерію забір матеріалу проводять протягом 3-4 год (не пізніше 12 год) після огляду лікаря і не раніше ніж через 2 год, після прийому їжі, бажано до початку лікування. Перед процедурою не можна полоскати горло розчинами антисептиків. Для взяття матеріалу використовують стерильні сухі ватні тампони на дерев’яних паличках, вміщених у пробірки. Матеріал із мигдаликів і носа беруть окремими тампонами при доброму освітленні з використанням шпателя, не торкаючись тампоном язика, слизової щік і зубів. Якщо є наліт на мигдаликах, матеріал необхідно брати на межі уражених і здорових тканин, злегка натискуючи на них тампоном. Для взяття матеріалу з носа використовують один тампон, який вводять спочатку в один, потім у другий носовий хід. Тампони доставляють у лабораторію не пізніше 3-х год після забору. Пробірки з тампонами надписують, вказуючи зів (3) і ніс (Н), на супровідному папері пишуть прізвище й ім’я хворого, його адресу, попередній діагноз, час взяття матеріалу. При дифтерії рідких локалізацій (очі, вуха, шкіра, рана, піхва) матеріал

298

забирають окремим додатковим тампоном з уражених ділянок, а також із зіва та носа.

Первинна бактеріоскопія мазків із тампонів проводиться лише на вимогу лікаря і не стільки для виявлення дифтерійних паличок, а щоб не пропустити діагноз некротичної ангіни Симановського-Плаута- Венсана, яку викликає асоціація В. fusiformis і спірохет. У такому разі повинен бути ще один тампон виключно для бактеріоскопії.

Матеріал із мигдаликів, носа й інших уражених ділянок засівають роздільно на поверхню кров'яного (сироваткового) телуритового агару або середовище Клауберга в чашках Петрі. Посів від одного хворого проводять на єдину чашку, використовуючи одну половину середо­ вища для посіву з мигдаликів, а другу - з носа. При посіві з інших ділянок додають ще одну чашку. При посіві матеріал втирають у середовище на ділянці 2x1 см2, повертаючи тампон, а потім ним же засівають круговими рухами, втираючи в поверхню середовища. Такий метод дозволяє засіяти весь матеріал із тампона, отримати ізольовані колонії, що скорочує тривалість аналізу на одну добу. Для посіву використовують підігріті в термостаті (15-20 хв) середовища.

Коротка схема бактеріологічного аналізу виглядає так:

перший день - посів матеріалу на середовище й інкубування в термостаті при температурі 37 °С протягом 24-х год;

другий день - вивчення колоній, які виросли, постановка проб на токсигенність і цистиназу, пересів ізольованих колоній на скошений сироватковий агар;

третій день - облік проб на токсигенність і цистиназу; якщо вони позитивні - видають документовану відповідь про виділення токсигенних коринебактерій дифтерії; при негативних пробах вивчають біохімічні властивості чистої культури (ферментація глюкози, сахаро­ зи, крохмалю, сечовини);

четвертий день - облік проби на токсигенність у разі запізнення виділення чистої культури, пересів її для біохімічної ідентифікації, видача відповіді про виділення токсигенних чи нетоксигенних корине­ бактерій дифтерії із зазначенням біоварів;

п’ятий день - облік усіх посівів і проб, видача остаточної відповіді про культури, які виділені із запізненням.

Отже, основа мікробіологічної діагностики дифтерії - виділення чистої культури і визначення її токсигенності.

Визначення токсигенності проводять in vivo та in vitro. При пер­ шому варіанті двох морських свинок підшкірно заражають виділеною

299

культурою, але напередодні одній з них вводять антитоксичну проти­ дифтерійну сироватку. Заражена тварина гине, а та, якій ввели сиро, ватку, залишається жива.

У лабораторній практиці токсигенність дифтерійних бактерій визначають переважно in vitro за допомогою методу імунопреципітації в агаровому гелі. Для цієї мети мікробіологічна промисловість випускає спеціальне сухе стандартне середовище для визначення токсигенності дифтерійних мікроорганізмів (ВТДМ) і стандартні папе­ рові диски, просочені антитоксичною протидифтерійною сироваткою

ми; ЛП - лініі преципітації ЄКОНОМІЧНИЙ, За ЧУТЛИВІСТЮ НЄ ПОСТупається біологічному, але результат відомий значно раніше (24 год).

Дифтерійне бактеріоносійство можна виявити лише бактеріоло­ гічним способом. Взяття матеріалу проводять описаним вище методом стерильними тампонами і висівають на скошений сироватковий агар. Через 24 год з культури виготовляють мазок, забарвлюють метилено­ вою синькою або за Нейссером. При виявленні типових за морфологією дифтерійних паличок встановлюють наявність бактеріоносійства.

Коринебактерії дифтерії не завжди мають типову морфологію. У таких випадках необхідно диференціювати їх від псевдодифтерійних бактерій і дифтероїдів, які населяють шкіру і слизові оболонки людини. Відмінні ознаки коринебактерій наведені в інструкції з бактеріологіч­ ної діагностики дифтерії.

Практична робота

1.Забір матеріалу із носа і зіва для проведення бактеріологічного дослідження на дифтерію.

2.Вивчити і замалювати морфологію збудника дифтерії в готових забарвлених препаратах-мазках.

300

3.Ознайомитись із препаратами, які використовують для лікування

іпрофілактики дифтерії (антитоксична протидифтерійна сироватка, вакцини, антибіотики, сульфаніламідні препарати).

Питання для самоконтролю

1.Морфологічні й тинкторіальні особливості збудника дифтергі. Вговари та їх біологічні властивості.

2.Токсиноутворення дифтерійних паличок. Значення у розвитку захворювання. Шляхи передачі збудника.

3.Протидифтерійний імунітет. Значення вакцинаціі в профілактиці хвороби. Визначення рівня протидифтерійного імунітету в людини.

4.Методика і правила забору матеріалу у хворого та ідентифікація збудника. Значення проб на токсигенність.

5.Специфічна терапія дифтергі.

6.Збудник коклюшу. Біологічні властивості, ш ляхи передачі,

особливості перебігу хвороби, методи мікробіологічної діагностики та профілактики котслюшу.

Ситуаційні задачі

1.У дитини з важкою формою ангіни із ротоглотки тампоном було взято матеріал і засіяно на телуритове середовище. Через добу на ньому виросли великі, з нерівними краями колоті чорного кольору. Мікроскопія мазка засвідчила метахроматичні властивості цих бактерій, що дозволило запідозрити дифтерію. Яким чином довести роль паличок у виникненні захворювання?

2.Протидифтерійний імунітет обумовлений достатнім рівнем антитоксинів у сироватці крові.

А. Яким чином визначити їх наявність?

Б. Що треба зробити при відсут ност і або низькому рівні антитоксинів?

3.У дитини протягом 9 днів спостерігались катаральні симптоми, на десятий день з'явився судорожний кашель при нормальній температурі. Приступи кашлю виникали на будь-які зовнішні подразники. Педіатр поставив діагноз “Коклюш ” і для підтвереджепня призначив мікробіологічне

дослідження.

Які методи мікробіологічної діагностики можна застосувати?

Відповіді

1.Поставити пробу на токсигенність.

2.А - поставити РИГА з еритроцитами, навантаженими дифтерійним анатоксином.

Б- імунізувати дифтерійним анатоксином.

3.Висіяти виділення хворого методом “кашльових” пластинок та ідентифікува,ти культуру. Поставити реакцію аглютинації або РЗК з

сироваткою дитини.

301

Розділ 13. ПАТОГЕННІ МІКОБАКТЕРІЇ

До родини мікобактерій входять збудники туберкульозу, мікобактеріозів і лепри. Крім того, рід Mycobacterium містить ще багато видів сапрофітних бактерій, які знаходяться в складі нормальних мікробіоценозів людей і тварин, а також у грунті, воді, молоці, маслі та інших продуктах.

Збудник туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis)

Туберкульозну паличку відкрив Р. Кох у 1882 р. Він же розробив основні питання патогенезу й імунітету захворювання, одержав тубер­ кулін. Туберкульоз - хронічна інфекційна хвороба легенів, лімфатич­ них вузлів, кісток, суглобів, сечостатевої системи, органів черевної порожнини.

Морфологія і фізіологія. Мікобактерії туберкульозу - тоненькі, прямі або трохи зігнуті палички довжиною 1-4 мкм і шириною 0,2-0,6 мкм, гомогенні або зернисті, грампозитивні. Вони нерухомі, не утворюють спор і капсул, можуть мати гіллясті, ниткоподібні й кокоподібні форми. У цитоплазмі, особливо в клітинній стінці міститься велика кількість високомолекулярних ліпідів, що зумовлює їх високу стійкість до кислот, лугів і спиртів. Вони погано сприймають анілінові барвники, найкращий спосіб забарвлення за Цілем-Нільсеном: на голубому фоні туберкульозні палички виглядають рубіново-червони­ ми (рис. 14, вкл.).

Мікобактерії туберкульозу вирощують в аеробних умовах на склад­ них живильних середовищах із додаванням яєць, гліцерину, картоплі, вітамінів, глюкози, амінокислот, твіну-80. Найчастіше використову­ ють гліцериновий бульйон, середовище Левенштейна-Йєнсена, Петраньяні, Сотона, Фінна. Мікобактерії розмножуються дуже повільно, ріст їх досить-таки характерний. На гліцериновому бульйоні через 10-15 днів з ’являється плівка, яка поступово товстішає, зморщується, кришиться і опускається на дно, а бульйон залишається прозорим. На щільних середовщах через 10-12 днів виникає сухий, лускоподібний наліт, який поступово переходить у нерівномірні, бородавчасті утво­ рення. Це типові R-форми колоній, які властиві більш вірулентним штамам мікобактерій. Використовують і прискоренний метод культиву­ вання за Прайсом на предметних скельцях у кров’яних середовищах.

302

Мікроколонії з’являються через 2-3 дні, мають вигляд кіс або джгутів із-за наявності корд-фактора - спеціальної клейкої речовини, яка властива патогенним видам (рис. 75, вкл.).

Туберкульозні бактерії виділяють ряд протеолітичних і цукролітичних ферментів, каталазу, уреазу, нікотинамідазу й ніациназу, за якими проводять диференціацію окремих видів. Не утворюють екзо­ токсину, але містять ендотоксини, які вивільняються при розпаді клі­ тин. Ще Р. Кох у 1890 р. отримав спеціальний препарат - туберкулін, який при внутрішньошкірному введенні в інфікований організм викликав алергічну реакцію (проба Манту). Тепер для постановки алергічних проб використовують очищені стандартні препарати ту­ беркуліну (PPD, PPD-L, РТ).

Антигени і класифікація. Антигени туберкульозних бактерій скла­ даються з білкових фракцій, ліпідів, фосфатидів і полісахаридів. Ан­ тигенна структура різних видів мікобактерій туберкульозу подібна. Туберкуліновий протеїн має виражені алергенні властивості. Найчас­ тіше туберкульоз у людини викликає М. tuberculosis (понад 90 % випадків), значно рідше - М. Bovis (3-5 %). Ці два види є основними збудниками захворювання. У жителів Африки туберкульозні уражен­ ня викликає М. africanum.

Крім того, в різних регіонах планети подібні до туберкульозу хво­ роби (мікобактеріози) спричиняють, так звані, атипові мікобактерії:

М.kansasii - збудник хронічних уражень легень із млявим перебігом;

М.ulcerans - викликає виразкові процеси шкіри в жителів Австралії й інших країн; М. хепорі - спричиняє ураження сечостатевої системи, шкіри, хронічні процеси в легенях тощо.

Бкологія. У звичайних умовах людський вид збудника викликає захворювання людей і людиноподібних мавп, бичачий тип - у рогатої худоби, свиней і людини. Із лабораторних тварин до першого виду дуже чутливі гвінейські свинки, трохи менше - кролики; до другого - високочутливі кролики і менше - гвінейські свинки.

Джерелом інфекції є хворі люди і тварини з відкритою формою туберкульозу, які видаляють збудник. У зовнішньому середовищі тубер­ кульозні бактерії досить резистентні й можуть довго зберігатись жи­ вими. У висушеному мокротинні вони виживають до 10 місяців. Однак під впливом прямих сонячних променів гинуть через 2-5 хв, а розсія­ ного сонячного світла - через 5-10 днів. На різних предметах вжитку

воточенні хворого мікобактерії туберкульозу виживають більше трьох місяців, у грунті - до півроку, у воді - більше року. Довго

303

зберігаються в молоці та молочних продуктах. Кип’ятіння вбиває їх швидко. До дезинфікуючих розчинів вони також стійкіші, ніж інші бактерії. Так, 5 % розчин карболової кислоти викликає їх загибель лише через 6 год. Більш чутливі вони до дії хлораміну і хлорного вапна.

Туберкульоз у людини. Зараження людей туберкульозом найчас­ тіше відбувається повітряно-краплинним і повітряно-пиловим спосо­ бом. Можливе також інфікування через молоко і молочні продукти, через шкіру і слизові оболонки. У місці проникнення збудника виникає запалення, яке супроводжується утворенням специфічної гранулеми або туберкульозного бугорка (ШЬегсиїит). Звідси походить назва захво­ рювання - туберкульоз або бугорчатка. У центрі бугорка знаходяться гігантські клітини Пирогова-Ланганса, всередині яких можуть розмі­ щуватись туберкульозні палички. Гігантські клітини оточені епітеліоїдними та лімфоїдними елементами, які й складають основну масу гра­ нулеми При доброякісному перебігу хвороби бугорок оточується сполуч­ ною тканиною, проростає колагеновими волокнами, просочується со­ лями кальцію, після чого подальше поширення збудника припиня­ ється. У первинній гранульомі туберкульозні бактерії можуть зберіга­ тись роками, інколи все життя. Такі люди є носіями прихованої інфекції З одного боку вони мають відносний імунітет, а з другого - замасковану форму туберкульозу, яка при несприятливих умовах може активізу­ ватися. Тоді бугорок розпадається, а мікобактерії поширюються в інші ділянки. При розпаді декількох гранульом у легеневій тканині може утворитись порожнина (каверна). Якщо вона сполучається з бронхом, збудник разом із мокротинням виділяється назовні - виникає відкрита форма туберкульозу. Якщо збудник з мокротинням не виділяється - говорять про закриту форму. При пониженій опірності організму (тяжкі умови праці й побуту, фізичні й психічні травми тощо) первинний туберкульозний процес може генералізуватися. Розсіювання мікобак­ терій призводить до утворення в різних органах туберкульозних вогнищ, схильних до розпаду. Інтоксикація організму зумовлює тяж­ кий перебіг хвороби. Генералізація може супроводжуватись уражен­ ням сечостатевих органів, кісток, суглобів, оболонок мозку, очей.

Імунітет. У багатьох людей є природна резистентність до туберку­ льозу. З усіх інфікованих хворіє не більше 10 %. Однак у окремих осіб є схильність до захворювання. Основну роль в імунітеті до туберкульо­ зу відіграють клітинні фактори. Набута несприйнятливість зумовлена активацією Т-лімфоцитів антигенними субстанціями мікобактерій.

304

Ці клітини утворюють лімфокіни, накопичуються медіатори клітин­ ного імунітету, що має основне значення у формуванні резистентності до туберкульозу. У крові хворих виявляють також різноманітні ан­ титіла, хоча вони не свідчать про напруженість імунітету.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу проводиться з вико­ ристанням бактеріоскопічного, бактеріологічного, біологічного й алер­ гічного методів. Серологічні дослідження проводять нечасто. Матеріа­ лом для дослідження може бути мокротиння, слиз із гортані, гній, сеча, спинномозкова рідина, плевральний ексудат, пунктат лімфатич­ них вузлів, випорожнення. Інколи досліджують харчові продукти (мо­ локо, сир тощо).

Бактеріоскопія мазків, забарвлених за Цілем-Нільсеном, дає змогу швидко виявити мікобактерії. Але цей метод є лише орієнтовним, так як і сапрофітні мікобактерії морфологічно подібні. Хороші резуль­ тати дає люмінесцентна мікроскопія з аураміном. Мікобактерії тубер­ кульозу світяться яскравим золотисто-зеленим світлом на темному полі. При бактеріоскопічному дослідженні для підвищення частоти позитивних результатів використовують методи збагачення - гомоге­ нізації та флотації. Перший полягає в тому, що мокротиння спочатку гомогенізують, енергійно перемішуючи його з розчином їдкого натрію, центрифугують і з осаду готують мазки. При другому - мокротиння гомогенізують в розчині їдкого натрію, потім додають 1-2 мл ксилолу (бензину, бензолу), струшують 10 хв і виготовляють мазки з верхньо­ го шару, куди спливли мікобактерії. Методи збагачення підвищують відсоток виявлення туберкульозних бактерій.

Бактеріологічний метод є основним у лабораторній діагностиці туберкульозу. Досліджуваний матеріал заливають подвійним об’ємом 6 % сірчаної кислоти, струшують 10 хв. Суміш центрифугують, осад нейтралізують 2 краплями їдкого натрію, відмивають ізотонічним розчином хлориду натрію, висівають на середовище ЛевенштейнаЙєнсена (Фінна, Сотона тощо). Виділені культури ідентифікують, визначають їх чутливість до антимікробних препаратів.

Використовують також прискорені методи бактеріологічної діаг­ ностики Прайса і Школьникової. За методом Прайса досліджуваний матеріал наносять на стерильні предметні скельця, висушують і зану­ рюють у 6 % розчин сірчаної кислоти, в якому гинуть всі мікроби, крім мікобактерй. Після промивання мазків у 0,85 % розчині хлориду натрію їх вміщують у флакони з цитратною кров’ю. Через 2-3 дні скельця виймають, фіксують і забарвлюють за Цілем-Нільсеном.

305