Klimnik_Sitnik_mikrobiologiya

черевного тифу і паратифів, які патогенні лише для людини і викли­ кають зовсім інші клінічні форми захворювань.

Морфологія і фізіологія. За морфологічними і культуральними властивостями сальмонели подібні до ешеріхій, черевнотифозних і паратифозних бактерій. Вони відрізняються за деякими біохімічними ознаками, але диференціюють їх за антигенною структурою в реак­ ції аглютинації. Крім того, більшість сальмонел патогенні для білих мишей. Збудники сальмонельозів виділяють ентеротоксини і мають ендотоксини, які зумовлюють клінічну симптоматику захворювань і явища інтоксикації організму.

Екологія. Сальмонельози зустрічаються в усіх країнах світу. Джере­ лом інфекції в природі можуть бути тварини (корови, телята, вівці, свині, коні), свійська водоплавна птиця, кури, в кишках яких знахо­ дяться різні серовари сальмонел. Тварини виділяють їх із сечею, калом, молоком, слиною. Бактеріоносійство може тривати декілька місяців і навіть років. Джерелом інфекції бувають і люди, хворі на сальмонельоз, або бактеріоносії. Найбільшу небезпеку становлять особи з легкими й стертими формами захворювання.

Зараження відбувається переважно аліментарним, рідше - кон- тактно-побутовим шляхом. У 96-98 % випадків воно пов’язане із споживанням харчових продуктів, контамінованих сальмонелами, насамперед м’яса тварин і птиці. Можливе прижиттєве зараження м’яса (коли забивають хворих тварин), або під час обробки туш, їх транспортування, переробки та зберігання. Зараження може бути через рибу й рибопродукти, молоко, яйця, салати, вінегрети, конди­ терські вироби тощо. Особливістю захворювань є їх раптовість і масо­ вість, переважно в літній період. Однак частіше зустрічаються пооди­ нокі випадки.

У різних об’єктах навколишнього середовища сальмонели зберіга­ ються досить довго. У ковбасах вони виживають від 6 до 13 днів, в яйцях і замороженому м’ясі - до року. Кип’ятіння викликає їх заги­ бель у перші секунди, але при низьких температурах вони довго залишаються живими. Токсини сальмонел довго зберігаються і після варіння м’яса, особливо великими шматками, або в котлетах при недостатньому їх просмажуванні. Присутність сальмонел і їх токсинів не змінює органолептичних якостей продуктів.

Захворювання людини. Інкубаційний період коливається від 2- 6 годин до 2-3 днів. Основні клінічні симптоми (нудота, блювання, пронос, біль у животі, підвищення температури) обумовлені ДІЄЮ

270

ентеротоксину й ендотоксину, ЯКІ ВИВІЛЬНЯЮ ТЬСЯ при руйнуванні сальмонел у кишечнику. Токсини діють на судинну та нервову сітки слизової оболонки. Сальмонелам притаманна й висока інвазивність завдяки якій у перші години захворювання виникає бактеріемія. Крім шлунково-кишкових клінічних форм сальмонельозу, зустрічаються також тифоподібні та септичні варіанти. Близько 2-3 % перехворі­ лих станють носіями сальмонел. Бактеріоносійство може бути гострим (до 3 міс.) і хронічним (понад 3 міс.). Прогноз, як правило, сприятливий летальність становить 0,1-0,4 % переважно при тифоподібних і септичних формах.

Імунітет. У перехворілих на сальмонельоз виникає лише коротко­ тривалий і малонапружений імунітет. У невеликих титрах виявляють аглютиніни, преципітини, опсоніни і бактеріолізини. Перехресний імунітет до різних сероварів сальмонел не виникає, тому можливі повторні захворювання, викликані іншими сероварами.

Лабораторна діагностика. Для підтвердження клінічного діагнозу використовують бактеріологічний і серологічний методи. Матеріалом для дослідження є випорожнення, блювотні маси, промивні води шлунка, кров, сеча. Одночасно проводять дослідження залишків їжі як можливих факторів передачі збудників. Матеріали треба забирати до початку лікування.

Посіви роблять на середовища Ендо, Плоскирєва, вісмут-сульфіт агар, виділяють чисті культури, які ідентифікують у реакції аглюти­ нації груповими і монорецепторними сироватками. Доцільно постави­ ти біологічну пробу на мишах не тільки з виділеними культурами, а й з рештками підозрілої їжі. Для ретроспективної діагностики вико­ ристовують реакцію аглютинації і РИГА з еритроцитарними діагностикумами. Діагностичне значення має наростання титру антитіл у динаміці при використанні парних сироваток. При осередкових спала­ хах захворювань як експрес-метод застосовують реакцію імунофлуоресценції.

Профілактика і лікування. Для попередження виникнення сальмонельозів важливе значення має суворий ветеринарний контроль забою худоби і птиці та медико-санітарний нагляд за харчовими підприємствами. Останній передбачає систематичний контроль виго­ товлення, зберігання, транспортування і реалізації продуктів у торго­ вій мережі. Важливо досягти максимальної автоматизації технологіч­ них процесів, достатньої термічної обробки, використання холодиль­ ників для зберігання продуктів. На підприємствах громадського

271

харчування і в торгівлі забороняється реалізація качиних і гусячих яєць, які часто містять сальмонели. Перехворілих виписують із лікарні після негативних контрольних бактеріологічних досліджень калу, жовчі, сечі. Проводять також планові дослідження на бактеріоносійство всіх працюючих на харчових підприємствах, в їдальнях, рестора­ нах, дитячих закладах. Специфічна профілактика не розроблена.

Збудники бактеріальної дизентерії

Дизентерія (шигельоз) - інфекційна хвороба, яка супроводжується проносом, симптомами загальної інтоксикації, геморагічним запален­ ням товстої кишки. Збудниками захворювання є чотири види шигел: Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei. Рід Shigella отри­ мав назву на честь японського мікробіолога К. Шіга, який докладно описав перший вид.

Морфологія і фізіологія. Шигели - палички із заокругленими кінцями, не мають джгутиків, спор і капсул (рис. 66, вкл.). У більшості з них наявні фімбрії, завдяки яким відбувається адгезія бактерій до епітелію слизової оболонки товстої кишки.

Усі види належать до факультативних анаеробів, добре культи­ вуються на простих живильних середовищах. При посіві у МПБ спри­ чиняють дифузну каламуть. На середовищах Ендо і Плоскирєва утворюють дрібні, круглі, ніжні, напівпрозорі колонії з гладенькою поверхнею і рівним краєм.

Біохімічна активність шигел незначна: вони ферментують глюкозу та деякі інші вуглеводи до кислоти, не розкладають лактози і саха­ рози. Лише шигели Зонне повільно, на 3-5 день, можуть їх фермен­ тувати. Протеолітичні властивості не виражені.

З усіх видів лише S. dysenteriae продукує термолабільний екзоток­ син, який діє на слизову оболонку товстої кишки і нервову систему, спричиняючи паралічі нижніх кінцівок. Інші види містять лише тер­ мостабільні ендотоксини.

Антигенна структура. Шигели мають О-антиген. Окремі серовари всіх видів (крім Зонне) містять К-антиген. За хімічною структурою це ліпополісахариди. Крім того, шигели мають перехресні антигени з деякими сероварами ешеріхій, які викликають дизентерієподібні захворювання. Усі види, крім S. sonnei, поділені на серовари, a S. flex­ neri, ще й на підсеровари.

272

Екологія. Дизентерія - глобальна антропонозна інфекція. На Ц долю припадає 75 % всіх кишечних інфекцій, які щорічно уражають понад 500 млн людей. Єдиним джерелом збудників у природі є хворі люди або бактеріоносії. Від них мікроорганізми разом із фекаліями потрапляють у зовнішнє середовище і контамінують різні об’єкти: посуд, воду, овочі, фрукти, харчові продукти, предмети виробничої і побутової обстановки. Дизентерія, як інші кишечні інфекції, є хво­ робою брудних рук.

Загалом шигели малостійкі до дії фізичних, хімічних і біологічних факторів, причому різні види мають неоднакову резистентність: більш стійкими є Б. боппєі, а найбільш чутливими - Б. сіузепіегіае. При нагріванні до 60 °С шигели гинуть через 10-20 хв, при кип'ятінні - миттєво. У воді, грунті, харчових продуктах, на предметах вжитку і грошових знаках вони залишаються живими протягом 5-14 днів. Пря­ ме сонячне світло вбиває їх через ЗО хвилин. На тілі і в кишечнику мух дизентерійні бактерії залишаються живими 2-3 дні, отже мухи можуть відігравати певну роль у поширенні інфекції. Від дії хлорного вапна, хлораміну, а також інших дезинфікуючих розчинів шигели швидко гинуть.

Захворювання людини. Зараження відбувається тільки через рот. Інкубаційний період триває від 12 годин до 7 днів. У більшості ви­ падків дизентерія починається гостро з болю в животі та проносу, підвищення температури, частих позивів на низ із нестерпним болем

іпечією (тенезми) в задньому проході. Пізніше приєднується ураження травного каналу. Шигели за допомогою адгезинів прикріплюються до мікроворсинок кишечника, проникають у епітеліальні клітини і розмножуються в них. Накопичені токсини діють на слизову оболонку

івсмоктуються в кров. Саме токсинам належить головна роль у роз­ витку хвороби. Вони руйнують слизову оболонку, внаслідок чого розвивається їх запалення і утворення виразок. Цитотоксини порушу­ ють водно-сольовий обмін, розвивається дисбактеріоз, гіповітаміноз, знижується вміст калію і натрію. Б. сІуБепІегіае може спричинити тяжку форму хвороби з геморагічним проносом і більш високою ле­ тальністю особливо у маленьких дітей. При відсутності лікування можливий перехід гострої дизентерії у хронічну.

Імунітет. Після перенесеної хвороби виробляється короткочасний

іслабкий імунітет. На 5-7 ,день хвороби з ’являються антитіла, але вони не зумовлюють напруженого імунітету. Поряд із цим знижується кількість Т- і В-лімфоцитів, виникає вторинний імунодефіцит.

273

Розвивається також місцевий імунітет. Лімфоїдні клітини синтезують SIgA, який покриває слизову оболонку і перешкоджає проникненню шигел у епітеліальні клітини.

Лабораторна діагностика. Матеріал для дослідження - випорожнен­ ня, промивні води шлунка. Посів потрібно робити якомога раніше, обов’язково до початку етіотропного лікування і по можливості біля ліжка хворого. Досліджуваний матеріал (слизово-гнійні грудочки) сіють на середовище Плоскирєва, яке є елективним для шигел. Засіяні чашки терміново доставляють до лабораторії. За звичайною схемою виділяють чисту культуру й ідентифікують її за морфологічними, культуральними, біохімічними й антигенними властивостями. Бактеріо­ логічний метод діагностики дизентерії є найдостовірнішим, але він дає позитивні результати в різних баклабораторіях від 50 % до 70 %.

Серологічну діагностику проводять рідше. Для цього використову­ ють реакцію аглютинації та РИГА. Остання більш чутлива і специфічна при використанні стандартних еритроцитарних діагностикумів. Діаг­ ностичний титр цієї реакції - 1:100-1:200. Дуже важливим є його наростання в динаміці в 4 рази і більше.

Профілактика і лікування. Для попередження виникнення захво­ рювання має значення раннє виявлення хворих, їх лікування, прове­ дення остаточної дезинфекції. Якщо хворого не госпіталізовано, в квар­ тирі здійснюють поточну дезинфекцію. Важливо також проводити санітарно-освітню роботу серед населення, дотримувати відповідний, гігієнічний режим на харчових підприємствах, у магазинах, на рин-* ках, джерелах водопостачання, проводити боротьбу з мухами.

Для специфічної профілактики дизентерії було запропоновано багато видів вакцин, але всі вони виявились неефективними. Останнім часом випробовують живу ентеральну вакцину.

У лікуванні дизентерії найкращий ефект дають препарати нітрофуранового ряду - фурагін і фуразолідон. Широко застосовують ентеро** септол, інтестопан, мексаформ. При тяжких формах захворюванні призначають левоміцетин, тетрациклін і антибіотики-аміноглікозида

Клебсієли

Рід Klebsiella включає декілька видів капсульних грамнегативниз^ бактерій, здатних викликати різноманітні інфекційні захворюванні і внутрішньолікарняні інфекції. Назва роду дана на честь німецького

j

274

мікробіолога Е. Клебса. Основними патогенними видами клебсієл є Klebsiella pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis.

йендотоксином. Крім того, окремі штами виділяють ентеротоксин. Клебсієли досить широко розповсюджені в природі. Вони входять

до складу кишкових мікробіоценозів людей і тварин. Вегетують також на слизових оболонках дихальних шляхів. Можуть довго зберіга­ тись у воді, грунті, харчових продуктах, на предметах вжитку. При кип’ятінні гинуть швидко, чутливі до дезинфікуючих розчинів.

Клебсієли викликають захворювання дихальних шляхів (пневмо­ нію, озену, риносклерому), але можуть уражати сечостатеві органи, слизові оболонки очей, суглоби, мозкові оболонки. У ряді випадків спричиняють гострі кишечні інфекції в дітей і дорослих, різноманітні ускладнення після пологів і навіть сепсис. їх часто виділяють при змішаних інфекціях. Описані антибіотикорезистентні госпітальні штами.

Лабораторна діагностика клебсієльозів грунтується на мікроскопії мазків з мокротиння при пневмонії, слизу з носа при озені й уражених ділянок при риносклеромі; виділенні чистих культур, диференціації їх від інших ентеробактерій. Для серологічної діагностики використо­ вують РЗК з О-антигеном клебсієл.

Специфічна профілактика не розроблена. Лікування проводиться ампіциліном, тетрацикліном, левоміцетином і антибіотиками з групи аміноглікозидів. Останнім часом відмічено поширення стійких до антибіотиків штамів клебсієл.

До родини кишкових бактерій входять також представники родів Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia. Усі вони мають характерну для ентеробактерій морфологію, рухливі, не мають спор і капсул, невибагливі до живильних середовищ, легко культивуються на простих середовищах. Численні види вказаних родів широко розповсюджені в природі, населяють кишечник людей і тварин, входячи до складу

275

нормальних мікробіоценозів. Це умовно-патогенні мікроорганізми, які можуть викликати ті чи інші ендогенні інфекції лише в ослаблених людей. Вони часто спричиняють внутрішньолікарняні інфекції, гнійносептичні процеси різної локалізації, харчові токсикоінфекції тощо. Пред­ ставники роду Yersinia будуть розглянуті в одному з наступних розділів.

Матеріали до практичних занять

1. Бактеріологічна діагностика киш кових інф екцій

Важливе значення мають правильний забір досліджуваного мате­ ріалу і своєчасна його доставка до лабораторії. При черевному тифі, паратифах і генералізованих формах сальмонельозів на початку хвороби для раннього виявлення збудника роблять посів крові. Виді­ лення гемокультури - найбільш надійний і ранній метод діагностики. Його застосовують і пізніше, під час усього гарячкового періоду хвороби. Дотримуючись правил асептики (шкіру в ліктьовому згині обробляють спиртом, шприци і голки кип’ятять не менше 40 хвилин), з ліктьової вени беруть 10 мл крові й біля ліжка хворого сіють у 100 мл жовч­ ного бульйону або середовища Рапопорт. На 2-3 тижні хвороби (при наявності гарячки) необхідно брати 20-25 мл крові, тому що кількість бактерій у ній зменшується. У маленьких дітей кров беруть із п’ятки або мочки вуха. Флакони з посівами крові доставляють до лабораторії, інкубують при 37 °С. Через 18-24 години роблять висів на середовище Ендо, підозрілі безбарвні колонії пересівають на агар Олькеницького. Виділену чисту культуру ідентифікують за біохімічними (посів на строкатий ряд Гіса) й антигенними властивостями (реакція аглютина­ ції з видовими аглютинуючими сироватками).

Випорожнення досліджують із метою діагностики хвороби, перед виписуванням із лікарні реконвалесцентів, а також при обстеженні на бактеріоносійство. При цьому необхідно дотримуватись певних пра­ вил. Фекалії треба брати безпосередньо після дефекації ще до початку етіотропного лікування (в іншому випадку частота виділення збудни­ ків значно зменшується). Судна, горшки, спеціальні лотки після дезинфекції обов’язково промивають гарячою проточною водою, щоб не залишилось навіть слідів антисептиків, які згубно діють на патогенні ентеробактерії. Фекалії (5-10 г) беруть стерильним дерев’яним шпа­ телем або скляною паличкою, вмонтованою у ватну пробку, якою

276

закривають пробірку. Для виявлення сальмонел необхідно братипроби випорожнень з останніх, більш рідких, порцій. Інколи матеріал треба взяти безпосередньо з прямої кишки, не чекаючи акту дефекації. Це роблять за допомогою катетерів, ватних тампонів або спеціальних скляних ректальних трубок (трубки Цімана). Катетер або трубку вво­ дять у пряму кишку на глибину 10-15 см. Стерильні ватні тампони зажимають корнцангом і вводять у пряму кишку на таку ж глибину.

Найоптимальнішим є посів випорожнень біля ліжка хворого на селенітовий бульйон і щільні живильні середовища Ендо, Плоскирєва, вісмут-сульфіт агар. При неможливості негайного посіву зібрані проби фекалій (тампони, катетери, трубки) вносять у пробірки з консервую­ чою рідиною, яка містить ЗО % гліцерину і 70 % фосфатного буфера, і направляють до лабораторії. При діагностиці дизентерії для посіву відбирають слизово-гнійні шматочки випорожнень (але без домішок крові), де кількість шигел найбільша.

Невелику кількість фекалій або краплю консервуючої рідини нано­ сять на щільне середовище в чашці Петрі. Матеріал за допомогою скляного чи металевого шпателя ретельно втирають у поверхню сере­ довища, рівномірно розпроділяючи його по всій чашці. Виділення й ідентифікацію копрокультури проводять за тією ж схемою, що й гемокультури.

Дослідження сечі (виділення уринокультури) проводять як у хво­ рих, так і здорових людей при обстеженні на бактеріоносійство. Сечу в кількості 20-30 мл збирають у стерильні флакони чи банки, запобіга­ ючи внесенню сторонньої мікрофлори, центрифугують і осад сіють на селенітовий бульйон і середовища Ендо, Плоскирєва чи вісмутсульфіт агар. Далі виділяють чисту культуру і визначають вид збудника.

Посіви кісткового мозку (виділення мієлокультури) проводять тоді, коли виділити збудник із інших матеріалів неможливо. Для цього роблять пункцію грудної кістки за допомогою голки Раскіна, шприцом натягують 0,5 мл кісткового мозку і сіють його в 3-5 мл жовчного бульйону або середовища Рапопорт. Далі за звичайною схемою виділя­ ють та ідентифікують вид збудника.

Дослідження жовчі (виділення білікультурі) за допомо/ою дуоде­ нального зондування проводять перед виписуванням пацієнтів із лі­ карні та в здорових людей для виявлення хронічного бактеріонос ійства. У лабораторію доставляють пробірки з двома-трьома порціями жовчі ҐА і В, або А, В і С). Сіють, як правило, всі порції разом на МПБ, виділяють та ідентифікують культуру за загальноприйнятою схемою.

277

Посіви крові й сечі у хворих на дизентерію не проводять, так як у цих матеріалах шигел практично не знаходять.

Із метою набуття практичних навичок кожен студент повинен по» сіяти випорожнення умовного хворого на середовище Ендо або Плоскирєва. Для цього олівцем по склу з боку дна чашки Петрі розділяють середовище на два сектори і таким чином два студенти роблять посів в одній чашці.

П р а к т и ч н а р о б о т а

4. В и в ч и т и н а б о р и а г л ю т и н у ю ч и х с и р о ва т о к д л я ід е н т и ф ік а ц ії к и ш -

к о ви х б а к т ер ій .

2. Серологічна діагностика киш кових інфекцій

Серологічне дослідження крові є допоміжним методом діагностики кишкових інфекцій. Його проводять із метою підтвердження клінічного діагнозу, коли збудника виділити не вдалося. Ним користуються для ретроспективної діагностики сальмонельозів і шигельозів, а також для виявлення бактеріоносіїв. При вмілому використанні цей метод може бути цінним як для клініцистів, так і для епідеміологів. Він спрямований на виявлення в сироватці крові специфічних антитіл.

Для серологічної діагностики черевного тифу і паратифів найбільш часто застосовують реакції аглютинації (реакція Відаля) і непрямої гемаглютинації (РНГА). їх ставлять на 8-10 день захворювання і пізніше, коли в крові накопичується достатня кількість антитіл. Для проведення реакції Відаля в стерильну пробірку беруть 2-3 мл крові з вени або 1 мл із пальця чи мочки вуха. Кров вміщують у термостат на ЗО хвилин. Утворений згусток відділяють від стінок пробірки пас­ терівською піпеткою, а її переносять до холодильника для ретракції згустка. Після відстоювання сироватку відсмоктують в окрему пробір­ ку і досліджують.

У трьох паралельних рядках пробірок проводять розведення сиро­ ватки від 1:100 до 1:1600 (табл. 8). Потім у кожен ряд пробірок додають по 2 краплі відповідного діагностикуму (вбиті бактерії черев­ ного тифу, паратифу А і В). У реакції використовують контроль

278

сироватки (в пробірку не додають діагностикум), і контроль діагностикуму (в пробірку не додають сироватку).

Таблиця 8

Схема постановки реакції Відаля

Пробірки ставлять у термостат на 2 години, потім залишають при кімнатній температурі до наступного дня і проводять облік. При позитивній реакції аглютинації на дні пробірки утворюється осад, рідина над ним стає прозорою. Коли струсити пробірку, осад підійма­ ється в рідину у вигляді пластівців. При негативній реакції рідина залишається каламутною, осад на дні пробірки відсутній. Діагностич­ ний титр реакції Відаля - 1:200 і вище.

Більш чутливою реакцією є РИГА, яка останнім часом використо­ вується значно частіше і поступово витісняє реакцію Відаля. При постановці РИГА сироватку хворого розводять так само як і в реакції Відаля, потім додають стандартні еритроцитарні О-, Н- і Уі-діагнос- тикуми черевнотифозних і паратифозних бактерій. Діагностичне значення має РИГА з О-еритроцитарним діагностикумом у розведенні 1:200 і вище. РИГА з Уі-еритроцитарним діагностикумом використо­ вують для розпізнавання бактеріоносійства Важливе значення при постановці обох реакцій має наростання титру антитіл у динаміці при використанні методу парних сироваток.

П р а к т и ч н а р о б о т а

1.Р о з г л я н у т и й о ц ін и т и р е зу л ь т а т и посівів ви п о р о ж нень хворого на

середовищ е Ендо (з по перед нього зс н я т т я).

279