Klimnik_Sitnik_mikrobiologiya

Пневмококи - факультативні анаероби, але добре ростуть і в аеробних умовах при 37 °С. На простих середовищах не культивуються. їх вирощують на середовищах із додаванням крові або сироватки. На кров’яному агарі утворюють дрібні прозорі колонії-росинки, оточені зоною позеленіння. На рідких середовищах викликають слабке помут­ ніння з осадом. Біохімічно активні, розкладають ряд вуглеводів до кислоти, желатин не розріджують. Вірулентні пневмококи розклада­ ють інулін і розчиняються в жовчі, що використовують ДЛЯ ЇХ ідентифікації. Вони продукують гемотоксин, лейкоцидин, гіалуронідазу, а також мають ендотоксин. Вірулентні властивості пневмококів,

восновному, визначають капсули, які пригнічують фагоцитоз. Антигени і класифікація. Стрептококи пневмонії мають три основ­

ні антигени - полісахарид клітинної стінки, капсульний полісахарид

іМ-білок. За капсульним антигеном усі пневмококи поділені на 85 сероварів, 15 із них можуть викликати у людей крупозну пневмонію, септицемію, менінгіт, артрит, отит, гайморит, риніт, повзучу виразку рогівки.

Екологія. Основними біотопами пневмококів у людини є ротоглотка і носоглотка. Звідси вони потрапляють у нижні дихальні шляхи і при зниженні резистентності організму та ослабленні імунітету мо­ жуть викликати запалення легенів та інші захворювання. Якщо збуд­ ник виділяється з мокротинням, можливе екзогенне зараження здо­ рових людей повітряно-краплинним способом. Носійство пневмококів

ізахворюваність мають сезонний характер з максимальною частотою взимку. Поза організмом стрептококи пневмонії швидко гинуть. Мають високу чутливість до дезинфікуючих засобів. Нагрівання до 60 °С інактивує їх через 10 хв. Чутливі до пеніциліну та його похідних.

Імунітет має типоспецифічний характер, але слабкого напружен­ ня і недовготривалий. Навпаки, у деяких людей після перенесеної хвороби виникає підвищена чутливість до повторних заражень або захворювання переходить у хронічну форму.

Лабораторна діагностика. Матеріалом для дослідження є мокро­ тиння, кров, слиз із ротота носоглотки, гній, спинномозкова рідина тощо. Первинна бактеріоскопія матеріалу і посів його на живильні середовища дають мало, оскільки в ротовій порожнині та інших біотопах є подібні за морфологією, але непатогенні пневмококи. Основним, найбільш точним, раннім і надійним методом лабораторної діагностики є постановка біологічної проби на білих мишах, які є найчутливішими тваринами до стрептококів пневмонії. Після внутрішньоочеревинного

250

зараження у них виникає сепсис, посів крові із серця дає змогу швидко виділити чисту культуру й ідентифікувати її.

Профілактика і лікування. Загальні профілактичні заходи зводяться до загартування організму, оберігання від сильного переохолодження. Специфічна профілактика не проводиться, вакцин немає. Для ліку­ вання з успіхом використовують пеніцилін, еритроміцин, олеандомі­ цин і сульфаніламідні препарати.

До роду стрептококів належить ще S. faecalis (фекальний стрепто­ кок, ентерокок), кулястої або овальної форми диплокок, який населяє кишечник людей і тварин. Здатність ентерококів розмножуватись у харчових продуктах іноді призводить до виникнення харчових токсикоінфекцій. Як умовно-патогенний мікроб при ослабленні захисних сил організму він може викликати гнійно-септичні захворювання, частіше у вигляді змішаної інфекції. Більшість клінічних штамів ентерококів мають високу стійкість до антибіотиків та інших хіміоте­ рапевтичних препаратів.

Анаеробні стрептококи (Peptostreptococcus anaerobius, P. lanceolatum та ін.). також можуть бути збудниками важких післяпологових гнійно-септичних захворювань, гангренозних процесів і навіть сепсису.

ГрамнегатиЬні коки

Грамнегативні коки входять до родини нейсерій (Neisseriaceae). Родина дістала назву на честь А. Нейсера, який першим відкрив у 1879 р. один із видів цієї групи - збудника гонореї. Важливе значення в інфекційній патології людини має ще збудник менінгококової інфек­ ції. Інші види належать до умовно-патогенних мікроорганізмів, які є представниками нормальних мікробіоценозів людини, але іноді можуть викликати госпітальні інфекції.

Гонококи (Neisseria gonorrhoeae)

Морфологія і фізіологія. Гонокок - збудник гонореї і бленореї - має досить характерну морфологію. Бактерійні клітини бобоподібної форми, розташовані парами, вігнутими сторонами всередину і опук­ лими - назовні, грамнегативні. Розміри їх - 0,7-1,8 мкм. У мазках із гною розташовуються всередині лейкоцитів (рис. 59), а в мазках із чис­ тих культур гонококи мають форму кавових зерен. Вони не утворюють

251

із нативним білком (кров, сироватка, асцитична рідина) при достатній вологості, 3-10 % 0О2 в атмосфері. Колонії дрібні, прозорі, круглі, з рівними краями і блискучою поверхнею. У бульйоні утворюють слабку каламуть і плівку на поверхні. їх ферментативні властивості слабо виражені, з вуглеводів розкладають тільки глюкозу, протеолітичні ферменти відсутні. Екзотоксину гонококи не виділяють, але мають термостабільний ендотоксин, токсичний для людини і лабораторних тварин.

Антигенна структура гонококів гетерогенна і мінлива. Вона пред­ ставлена білковими і полісахаридними комплексами. Описано 16 сероварів, але визначення їх у лабораторіях не проводиться.

Екологія. На гонорею хворіє лише людина. Головними біотопами гонококів є слизова оболонка статевих органів і кон’юнктива. Поза ор­ ганізмом вони існувати не можуть, так як швидко гинуть від висихання, охолодження і дії температури вище 40 °С. Дуже чутливі до розчинів нітрату срібла, фенолу, хлоргексидину і багатьох антибіотиків. Проте в зв’язку зі значним збільшенням захворювань в останні роки і неправильним лікуванням зросла кількість нейсерій, стійких до антибіотиків і сульфаніламідних препаратів.

Захворювання людини. Джерелом гонококової інфекції є тільки хвора людина. Збудник передається статевим шляхом, рідше - череа побутові предмети (рушники, губки тощо). Потрапивши на слизову облонку сечостатевих органів, гонококи завдяки фімбріям проявляють високі адгезивні властивості, фіксуються на епітеліальних клітинах, розмножуються і проникають у сполучну тканину. Виникає гнійне запалення уретри, шийки матки. У жінок уражаються також труби і яєчники, у чоловіків - передміхурова залоза і сім’яні міхурці. Го­ нококи рідко викликають генералізовані процеси, але часом можуть

252

спричиняти сепсис, запалення суглобів, ендокардит, менінгіт При бленореї новонароджених виникає гнійне запалення слизової оболон­ ки очей.

Імунітет. Видового імунітету до гонококів у людини не існує. Пе­ ренесене захворювання також не залишає стійкого і тривалого імуні­ тету. Утворені антитіла не мають захисних властивостей. Клітинний імунітет не формується, фагоцитоз має незавершений характер: го­ нококи не тільки зберігаються в лейкоцитах, але й розмножуються і можуть переноситись в інші органи.

Лабораторна діагностика. Досліджуваний матеріал - виділення з уретри, піхви, шийки матки, сеча; при бленореї - гній із кон’юнкти­ ви ока. Основний метод діагностики - мікроскопічний. Мазки забарвлю­ ють за Грамом і метиленовою синькою. Виявлення при мікроскопії бобовоподібних диплококів всередині лейкоцитів дає змогу поставити діагноз гонореї. Значно рідше проводять виділення чистої культури та її ідентифікацію. При хронічному перебігу захворювання використо­ вують РЗК або реакцію непрямої гемаглютинації.

Профілактика і лікування. Попереджувальні заходи полягають у проведенні санітарно-освітньої роботи серед населення, своєчасно­ му виявленні й лікуванні хворих. Для індивідуальної профілактики після випадкових статевих контактів використовують 0,05 % розчин хлоргексидину. Із метою попередження бленореї всім новонародже­ ним закапують в очі розчин пеніциліну або нітрату срібла. Вакцинопрофілактика не проводиться. Лікують гонорею пеніциліном і сульфа­ ніламідними препаратами. При хронічних формах із лікувальною метою застосовують гонококову убиту вакцину.

Менінгококи (Neisseria meningitidis)

Збудник епідемічного гнійного цереброспінального менінгіту впер­ ше описав і виділив у чистій культурі А. Вейксельбаум у 1887 р.

Морфологія і фізіологія. Клітини менінгококів мають бобовоподібну форму або вигляд кавових зерен, розташовуються як диплоко­ ки, спор і джгутиків не утворюють, в організмі мають ніжні капсули. За морфологією подібні до гонококів. У мазках із спинномозкової рідини розташовані переважно всередині лейкоцитів (рис. 60). У менінгококів є фімбрії, за допомогою яких вони здійснюють адгезію

253

до клітин слизової оболонки верхніх ди­ хальних шляхів.

Менінгококи - аероби і факультативні анаероби - дуже вибагливі до живильних середовищ, до яких додають кров або сиро­ ватку. Оптимум культивування при 37 °С, краще в атмосфері 5-8 % С 02. На щільно­ му середовищі утворюють ніжні прозорі безбарвні колонії слизової консистенції, на рідкому - помутніння й осад на дні, з

Рис. 60. Менінгококи в мазку часом на поверхні виникає плівка. Біохіміч- з спинномозкової рідини на активність менінгококів виражена слабо, вони ферментують лише глюкозу і мальтозу до кислоти.

Справжнього екзотоксину нейсерії менінгіту не виділяють, їх ендотоксин термостійкий і високотоксичний. Від нього значною мірою залежить тяжкість клінічного перебігу менінгококової інфекції. Фак­ тором патогенності є капсула, фімбрії, гіалуронідаза, нейрамінідаза та білок зовнішньої мембрани.

Антигени і класифікація. За полісахаридним капсульним антиге­ ном менінгококи поділені на 9 серологічних груп, які позначаються великими латинськими літерами (А, В, С, Б, X, У, 7и, \V-135, Е-29). До недавнього часу в нашій країні домінували менінгококи груп А і В, причому перші частіше викликали епідемічні спалахи менінгококо­ вої інфекції. Тепер зустрічаються й інші серологічні групи.

Екологія. Основним біотопом менінгококів в організмі є слизова оболонка носоглотки хворих і носіїв. Саме вони є джерелом менінгоко­ кової інфекції. Передача відбувається повітряно-краплинним способом при значних скупченнях людей (казарми, навчальні заклади, дитячі садки), де можливі тісні й тривалі контакти. Потрапляючи у зовнішнє середовище, менінгококи швидко гинуть. Відомі дезинфікуючі розчини вбивають їх за кілька хвилин. Дуже чутливі вони до пеніциліну, еритроміцину, тетрацикліну.

Захворювання людини. Хворіють частіше діти 1-8 років. Місцем первинної локалізації збудника є носоглотка. Звідси менінгококи прони­ кають у лімфатичні судини і кров. Розвивається або локальна (назофарингіт), або генералізована форма інфекції (менінгіт, менінгококемія, менінгоенцефаліт, ендокардит, артрит тощо). При масовому розпаді мікробних клітин звільняється ендотоксин, наступає токсинемія. Мо­ же виникнути ендотоксичний шок. Різні клінічні прояви захворювання

254

залежать як від активності захисних сил організму, так і від вірулент­ ності менінгококів. В останні роки почастішали випадки менінгококемії із важким перебігом. В оточенні хворого серед контактованих осіб дуже часто виникає бактеріоносійство.

Імунітет. Вроджений імунітет досить стійкий. Захворювання вини­ кає в одного з 200 бактеріоносіїв. Після генералізованої форми менінго­ кокової інфекції розвивається стійкий імунітет. Повторні випадки за­ хворювання трапляються рідко. У процесі хвороби організм виробляє аглютиніни, преципітини, комплементзв’язуючі антитіла.

Лабораторна діагностика. Для діагностики назофарингітів і вияв­ лення бактеріоносійства досліджують слиз із носоглотки, менінгіту - ліквор, при підозрі на менінгококемію й інші форми генералізованої інфекції - кров. Проби з матеріалом оберігають від охолодження і досліджують негайно. З осаду спинномозкової рідини й крові виготов­ ляють мазки, забарвлюють за Грамом і метиленовою синькою. Чисту культуру менінгококів виділяють на сироваткових середовищах і визначають серогрупу. Останнім часом у лабораторну практику впро­ ваджені імунологічні методи експрес-діагностики з виявлення менінго­ кокового антигена в лікворі за допомогою імунофлюресенції, реакції ензиммічених антитіл тощо.

Профілактика і лікування. Загальні профілактичні заходи зводять­ ся до ранньої діагностики, госпіталізації хворих, санації бактеріоносіїв, карантину в дитячих закладах. З метою специфічної профілак­ тики в період епідемічних спалахів менінгококової інфекції застосову­ ють хімічну вакцину з полісахаридних антигенів серогруп А, В і С. Щеплення проводять дітям 1-7 років. Для лікування використовують пеніцилін, рифампіцин, левоміцетин та сульфаніламідні препарати, особливо сульфамонометоксин.

Матеріали до практичних занять

У практичних бактеріологічних лабораторіях дослідження на вияв­ лення кокових бактерій проводиться дуже часто. В одних випадках виділяють чисті культури з метою діагностики захворювань, в інших - для виявлення бактеріоносійства або оцінки санітарно-гігієнічного стану підприємств громадського харчування, дитячих та лікувальних закладів. Медичні сестри повинні вміти забирати досліджуваний матеріал від хворих і бактеріоносіїв, знати основні вимоги до

255

транспортування його в лабораторію і бути обізнаними, які методи мікробіологічних досліджень проводяться в сучасних умовах.

1. Лабораторна діагностика стафілококових і стрептококових інфекцій

Матеріалом для дослідження є гній, кров, мокротиння, слиз із рото-, носоглотки, запальний ексудат, сеча; в разі підозри на харчову токсикоінфекцію - промивні води шлунка, блювотні маси, випорожнен­ ня, залишки їжі; при санітарно-бактеріологічних контролях - змиви з рук, столів та інших предметів.

Із відкритих гнійних уражень матеріал беруть ватним тампоном після видалення ранового нальоту, в якому є сапрофітні стафілококи з повітря, шкіри тощо. Із закритих гнояків роблять пункцію стериль­ ним шприцом. Слиз із рото- й носоглотки беруть стерильним тампо­ ном. Мокротиння й сечу збирають у стерильні пробірки, банки. Кров (10 мл), взяту із ліктьової вени, й ліквор - при пункції спинномозко­ вого каналу, з дотриманням асептики сіють біля ліжка хворого в 100 мл цукрового бульйону.

З усіх матеріалів, крім крові й змивів, виготовляють мазки, забарв­ люють за Грамом, мікроскопують, роблять посіви на кров’яний і жовт­ ково-сольовий агар і протягом доби вирощують при 37 °С Посіви потрібно робити негайно і на свіжі середовища. Через 24 години дослі­ джують колонії, відмічають наявність гемолізу, лецитинази, пігменту; у мазках із колоній виявляють типові грампозитивні коки. Роблять пересів на скошений агар для виділення чистої культури і після її отримання визначають ферментаціію глюкози в анаеробних умовах та фактори вірулентності - плазмокоагулазу, ДНК-азу, гіалуронідазу, некротоксин тощо. Обов’язково визначають чутливість культури до антибіотиків із метою раціонального вибору препаратів при ліку­ ванні Для виявлення джерела інфекції за допомогою міжнародного набору стафілококових бактеріофагів встановлюють фаговар виділе­ ної культури. У штамів, виділених при харчових токсикоінфекціях, визначають здатність продукувати ентеротоксин. Для цього культуру сіють на спеціальне середовище й інкубують при 37 °С в атмосфері 20 % С02 протягом 3-4 діб, фільтрують через мембранні фільтри і вводять кошенятам-сосункам у черевну порожнину або зондом у шлунок.

На практичному занятті студенти визначають чутливість виділеної культури стафілококів до антибіотиків. Для цього необхідно заздалегідь

256

підготувати: 1) добову культуру стафілококів на скошеному 2-3 тампони з матеріалом для дослідження, взятим у

або студентів; 2) 2-3 чашки з середовищем АГВ; 3) флакони^1*001** дартними паперовими дисками, просоченими різними антибіотика^- 4) мірні та пастерівські піпетки; 5) пінцети для накладання дисків Методика визначення чутливості викладена в розділі 8.

При стрептококових інфекціях для лабораторної діагностики бе­ руть аналогічним способом той же матеріал, що й при захворюван­ нях стафілококової етіології. У мазках із досліджуваного матеріалу стрептококи розташовуються короткими ланцюжками, інколи у виг­ ляді диплококів або одиничних клітин, так що відрізнити їх від ста­ філококів часто неможливо (рис. 61, вкл.). Отже, необхідно проводити й бактеріологічне дослідження. Оскільки стрептококи вибагливі до живильних середовищ, посіви роблять на цукровий бульйон і кро­ в’яний агар. Через добу в рідкому середовищі спостерігають ріст у вигляді осаду на дні пробірки. На агарі виростають дрібні, плоскі, сухуваті колонії із зонами гемолізу або позеленіння. У мазках із колоній стрептококи розташовуються поодинці, парами або короткими ланцюжками, тоді як у мазках із культури на бульйоні вони утворю­ ють типові довгі ланцюжки. У наступні дні виділяють чисту культуру, визначають вид, серогрупу і серовар.

Визначення чутливості стрептококів до антибіотиків проводять на середовищі АГВ з додаванням 5-10 % дефібринованої крові кролика.

Для виділення анаеробних стрептококів посіви проводять на сере­ довище Кітта-Тароцці, де вони ростуть із утворенням газу. Вірулент­ ність стрептококів визначають за їх здатністю продукувати токсини і ферменти (гемолізин, гіалуронідаза, фібриназа тощо) або шляхом зараження білих мишей.

Бактеріологічне дослідження для діагностики скарлатини у біль­ шості випадків не проводиться, так як діагноз захворювання встанов­ люють за клінічними симптомами.

Серологічну діагностику стрептококових інфекцій проводять рідко, в основному тоді, коли збудник виділити неможливо. При цьому в крові хворих визначають антитіла проти стрептококових токсинів (антистрептолізин О, антистрептолізин Б, антистрептогіалуронідаза). Частіше такі дослідження проводять при хронічних стрептококових інфекціях, наприклад, при ревматизмі.

З метою контролю за санітарним станом підприємств громадського харчування та особистої гігієни їх працівників проводять бактеріологічні

257

обстеження методом посівів змивів з рук, посуду, обладнання. Такі ж змиви роблять з рук хірургів, акушерок, операційних сестер, інстру­ ментарію тощо для виявлення гноєрідних коків. Крім того, у медичних працівників досліджують слиз із носоглотки для встановлення носійства золотистих стафілококів. Із цією метою лабораторія готує стерильні ватні тампони на дерев’яних паличках або алюмінієвому дроті в про­ бірках із цукровим бульйоном. Таким тампоном, змоченим у середовищі, роблять змиви з рук (долонь, тильного боку, між пальцями, нігтьо­ вого ложа), та предметів. Тампон опускають у пробірку, зануривши його в бульйон, і ставлять у термостат при 37 °С. Через 18-20 год роблять пересів з метою виділення чистої культури і визначення виду.

При діагностиці пневмококових інфекцій використовують бактеріоскопічний, бактеріологічний і біологічний методи. Досліджуваний матеріал - мокротиння, гній, ліквор, кров, мазки з ротота носоглот­ ки. Стрептококи пневмонії швидко гинуть, тому досліджуваний мате­ ріал потрібно якнайскоріше доставити в лабораторію. Із матеріалу (крім крові) виготовляють мазки, забарвлюють за Грамом і за Гінсом, мікроскопують. Виявлення ланцетоподібних диплококів, оточених капсулою, дозволяє припустити наявність пневмококів. Але на слизо­ вій носоглотки можуть бути сапрофітні диплококи. Тому проводять бактеріологічне дослідження. Матеріал сіють на кров’яний агар і си­ роватковий бульйон, виділяють чисту культуру і визначають вид. Одночасно використовують біологічний метод. Для цього білим мишам вводять матеріал у черевну порожнину. Тварини через 12-18 год гинуть. Посів крові з серця при розтині дає чисту культуру збудника. Для диференціації його від інших стрептококів культуру сіють у жовчевий бульйон, де пневмококи, на відміну від інших видів, швидко лізуються.

Практична робота

1.Взяти стерильними тампонами один в одного матеріал з рото- і носоглотки й посіяти його в цукровий бульйон.

2.Вивчити морфологію ст афілост репт о- і пневмококів у готових мазках.

3.Визначити чутливість стафілококів до антибіотиків за методом дисків.

4.Зробити змив з рук і посіяти в цукровий бульйон.

5.Ознайомитись із препаратами, які використовують'я для профі­ лактики і лікування стафіло- і стрептококових інфекцій (імуиоглобуліни, плазма, анатоксин, антибіотики).

258

2. Лабораторна діагностика захворювань, викликаних нейсеріями

Для проведення бактеріологічної діагностики гонореї використову­ ють мікроскопічний, бактеріологічний і серологічний методи. При гострій гонореї мікроскопічна картина у мазках настільки характерна, що діагноз ставиться досить швидко. Матеріал з уретри беруть так. Зовнішній отвір сечовивідного каналу витирають стерильним тампо­ ном, змоченим в ізотонічному розчині хлориду натрію. Потім злегка натискаючи на уретру, видавлюють краплю гною. У жінок краплю виділень з уретри або шийки матки беруть петлею. Виготовляють два мазки, один із них забарвлюють метиленовою синькою, інший - за Грамом. У мазках виявляють багато лейкоцитів, у цитоплазмі окремих із них знаходяться характерні бобовоподібної форми диплококи. При забарвленні метиленовою синькою цитоплазма лейкоцитів виглядає голубою, гонококи і ядра клітин - темносиніми (рис. 62, вкл.). За ме­ тодом Грама нейсерії забарвлюються у червоний колір. На основі мікроскопії швидко видають результат про виявлення гонококів.

При хронічній гонореї у мазках гонококів часто не знаходять. Тоді проводять виділення збудника і його ідентифікацію. У зв’язку з високою чутливістю гонококів до зміни температури матеріал від хворого при транспортуванні захищають від низької температури (особливо зимою) і швидко доставляють у лабораторію. Ще краще взятий матеріал посіяти біля ліжка хворого на свіжий, вологий, підігрітий сироватковий агар або МПА, виготовлений на кролячому м’ясі. До середовищ додають по 10 ОД/мл поліміксину і ристоміцину для пригнічення росту сторонньої мікрофлори. Посіви вирощуюють в ат­ мосфері з 10 % С02. Виділені культури ідентифікують за біохіміч­ ними ознаками (гонокок розкладає лише глюкозу).

У випадках хронічної гонореї використовують і серологічний метод діагностики - постановку реакції зв’язування комплементу БордеЖангу. У хворого беруть сироватку крові (антитіла). Антигеном у РЗК служить гонококова вакцина або спеціальний антиген, виготовле­ ний із убитих антиформіном гонококів. Вживають також РНГА і внутрішньошкірну алергічну пробу. Молодший медичний персонал пови­ нен суворо зберігати лікарську таємницю відносно діагнозу венерич­ ного захворювання, щоб не завдати моральної шкоди пацієнту.

Для лабораторної діагностики менінгококових інфекцій матеріалом служить слиз із носоглотки, спинномозкова рідина, кров, скребки з висипок на шкірі. Виділення із задньої стінки носоглотки беруть

259