Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / ТЭС + МЗ / Практикум по токсикологии

Диагноз установлен на основании данных медицинской документации предыдущих этапов медицинской эвакуации, оценки динамики клинических, лабораторных и инструментальных проявлений токсического отека легких.

Объем помощи:

–ингаляции увлажненного кислорода;

–инфузионная терапия (поляризующая смесь, эуфиллин, глюкоза, преднизолон, препараты кальция);

–десенсибилизирующие средства;

–антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры;

–витаминотерапия; Лечение продолжается до выздоровления, которое наступит в течение

3– 4 недель.

Ответы на тесты

Глава 7

Ответы на клинические задачи (7.1–7.2)

Ответ на задачу ¹ 1

ÌÏï. Диагноз: «Острое поражение цианидами тяжелой степени. Токсическая энцефалопатия. Судорожный синдром. Кома I ст. Токсическая миокардиодистрофия с нарушением ритма по типу экстрасистолии. НК 0 ст. Острая дыхательная недостаточность III ст.».

Диагноз установлен на основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге применения химического оружия, внезапности появления симптомов поражения, характерной клинической картины: приступы кло- нико-тонических судорог, отсутствие сознания, редкое аритмичное дыхание, нарушения сердечного ритма, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кожных покровов и слизистых оболочек, широкие зрачки и экзофтальм.

Объем помощи.

Неотложные мероприятия:

–антидотная терапия: 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, 20 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы внутривенно (антидоты вводить последовательно, один за другим);

221

–для купирования судорожного синдрома – 2–4 мл 0,5% раствора сибазона внутримышечно;

–ингаляции кислорода;

–этимизол 3 мл 1,5% раствора внутримышечно;

–ИВЛ аппаратами ÄÏ-9 è ÄÏ-10.

После устранения судорог и нормализации дыхания эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в положении лежа в первую очередь. В пути следования необходимо предусмотреть оказание помощи при рецидивах интоксикации.

Ìåäð: Диагноз: «Острое поражение цианидами тяжелой степени. Токсическая энцефалопатия. Судорожный синдром. Кома I ст. Токсическая миокардиодистрофия с нарушением ритма по типу экстрасистолии. НК 0 ст. Острая дыхательная недостаточность III ст.».

Диагноз установлен на основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге применения химического оружия, данных медицинской документации предыдущего этапа, характерной клинической картины.

Объем помощи.

Неотложные мероприятия:

–повторное введение антидотов: 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, 20 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы внутривенно (антидоты вводить последовательно, один за другим);

–для купирования судорожного синдрома – 2–4 мл 0,5% раствора сибазона внутримышечно;

–ингаляции кислорода;

–этимизол 3 мл 1,5% раствора внутримышечно;

–ИВЛ аппаратным методом после интубации трахеи. Отсроченные мероприятия:

–инфузионная терапия (400 мл полиглюкина или гемодеза внутривенно);

–антибиотики (по 1 млн ЕД пенициллина каждые 4 ч внутримышечно);

–десенсибилизирующие средства;

–витамины.

После устранения судорог и нормализации дыхания эвакуация в 432 ГВКМЦ или специализированное лечебное учреждение МЗ РБ санитарным транспортом, в положении лежа в первую очередь.

Ответ на задачу ¹ 2

ÌÏï. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение цианидами легкой степени тяжести. Астенический синдром».

Диагноз установлен на основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге применения химического оружия, характерной клинической картины: запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кож-

222

ных покровов и слизистых оболочек, онемение слизистой оболочки рта, слюнотечение, слабость, шум в ушах, затруднение речи.

Объем помощи.

Неотложные мероприятия:

–антидотная терапия 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, 20 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы внутривенно (антидоты вводить последовательно, один за другим);

–ингаляции кислорода. Отсроченные мероприятия:

–десенсибилизирующие средства;

–витамины.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи сани-

тарным транспортом в положении сидя во вторую очередь.

Ìåäð. Диагноз: «Острое ингаляционное поражение цианидами легкой степени тяжести. Астенический синдром».

Диагноз установлен на основании сведений о пребывании пострадавшего в очаге применения химического оружия, данных медицинской документации предыдущего этапа, клинической картины: умеренная головная боль, слабость, чувство общей разбитости.

Объем помощи.

Неотложные мероприятия:

–антидотная терапия: 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно, 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно, 20 мл 1% раствора метиленового синего в 25% растворе глюкозы внутривенно (антидоты вводить последовательно, один за другим);

–ингаляции кислорода. Отсроченные мероприятия:

–общеукрепляющие средства;

–витамины,

–десенсибилизирующие средства.

На этапе квалифицированной медицинской помощи лечится до выздо-

ровления, которое ориентировочно наступит через 7–10 дней. Затем возвращение в часть.

Ответы на тесты (7.1–7.2)

223

Ответ на клиническую задачу (7.3)

Ìåäð. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление монооксидом углерода тяжелой степени. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и постгипоксическая). Кома II ст. Экзотоксический шок. ОДН II ст.».

Диагноз установлен на основании анамнеза (факт нахождения в кабине автомобиля с неисправным работающим двигателем), клинических проявлений: коматозное состояние, расширение зрачков, характерная окраска кожных покровов, гемодинамические нарушения и патологический тип дыхания (Чейна-Стокса).

Объем помощи:

–проведение оксигенотерапии кислородными ингаляторами (целесообразно начинать применение кислородно-воздушной смеси с более высоким (75–80%) содержанием кислорода с последующим переходом на смесь с содержанием 40–50% кислорода);

–в качестве антидота – ацизол внутримышечно по 1 мл 6% раствора.

–для профилактики отека мозга – применение пузыря со льдом на область головы, инфузионно – введение глюкозо-новокаиновой смеси (50 мл 2% раствора новокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, капельно), 40 мл 40% раствора глюкозы с 4–6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 8 ЕД инсулина, 40–80 мг фуросемида;

–для лечения экзотоксического шока – введение сердечных гликозидов (коргликон 1 мл 0,06% раствора или строфантин 0,5 мл 0,05% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно), 60–120 мг преднизолона, 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция внутривенно. Пострадавший подлежит эвакуации в специализированную лечебную

организацию, где возможно проведение гипербарической оксигенации, санитарным транспортом в положении лежа, с проведением оксигенотерапии в пути следования.

432 ГВКМЦ. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление монооксидом углерода тяжелой степени. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (токсическая и посггипоксическая). Кома II ст. Экзотоксический шок. ДН I ст.».

Диагноз установлен на основании анамнеза (факт нахождения в кабине автомобиля с неисправным работающим двигателем), клинических проявлений: коматозное состояние, расширение зрачков, гиперрефлексия, характерная окраска кожных покровов, гемодинамические нарушения, данных дополнительных методов исследования — концентрация карбоксигемоглобина составляет 50%.

Объем помощи:

224

–проведение гипербарической оксигенации (давление в гипербарической камере 2–2,5 атм., общая длительность сеанса 80–90 мин, из которых 10– 15 мин приходится на повышение давления со скоростью 0,1 атм/мин, столько же времени отводится на декомпрессию, после плато рабоче- го времени 50–60 мин; процедура повторяется до 4 раз в сутки);

–в качестве антидота используется ацизол внутримышечно по 1 мл 6% раствора (1 человеко-доза), если не вводился на догоспитальном этапе,

–для профилактики отека мозга необходимо применение пузыря со льдом на область головы, инфузионно – введение глюкозо-новокаино- вой смеси (50 мл 2% раствора новокаина в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно), 40 мл 40% раствора глюкозы с 4–6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 8 ЕД инсулина, 40–80 мг фуросемида;

–для лечения экзотоксического шока – введение сердечных гликозидов (коргликон 1 мл 0,06% раствора или строфантин 0,5 мл 0,05% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно), 60–120 мг преднизолона, 10 мл 10% раствора хлорида (глюконата) кальция внутривенно;

–бензилпенициллин по 1 млн ЕД внутримышечно 6 раз в сутки; при развитии пневмонии антибактериальная терапия с учетом чувствительности к возбудителю;

–витаминотерапия (В1, Â6, Ñ).

Ответы на тесты (7.3)

Глава 8

Ответ на клиническую задачу

ÌÏï. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление азотной кислотой, оксидами азота тяжелой степени. Токсический фаринголаринготрахеобронхит. Токсический отек легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Химический ожог глаз».

Диагноз установлен на основании анамнеза (разлив жидкости с резким неприятным запахом, пары которой имели желто-бурый цвет; работа в очаге без средств защиты), жалоб и данных объективного обследования (прогрессирующее ухудшение состояния, одышка, кашель, боль в груди, спутанное сознание, разлитой цианоз, набухшие вены шеи, тахикардия,

225

гипотония, тахипноэ, гиперемия зева и конъюнктивы, большое количество разнокалиберных влажных незвучных хрипов).

Объем помощи:

–полусидячее положение;

–венозные жгуты на конечности;

–200–250 мг раствора преднизолона внутривенно;

–фуросемид (лазикс) 40–60 мг внутривенно;

–унитиол 10 мл 5% раствора внутривенно;

–аскорбиновая кислота 15–20 мл 5% раствора внутривенно;

–2–3 ингаляции любого бета-адреномиметика или холинолитика;

–эуфиллин 10 мл 2,4% раствора внутривенно;

–ингаляция кислорода при его содержании в смеси не более 40%;

–промывание глаз чистой водой;

–в конъюнктивальный мешок закапать 1% раствор дикаина;

–заложить антибактериальную глазную мазь (5% синтомициновую, 1% тетрациклиновую, 10% сульфациловую и др.).

Эвакуация санитарным транспортом в медр в сопровождении меди-

цинского работника и при постоянной ингаляции кислорода.

Ìåäð. Диагноз: «Острое ингаляционное отравление азотной кислотой, оксидами азота тяжелой степени. Токсический фаринголаринготрахеобронхит. Токсический отек легких. Острая дыхательная недостаточность II ст. Экзотоксический шок. Химический ожог глаз».

Диагноз установлен на основании анамнеза и документации предыдущего этапа, данных объективного обследования (угнетение сознания до уровня сопора – комы I ст., одышка, влажные хрипы в легких, тахикардия, гипотония), результатов обследования лабораторных (лейкоцитоз) и инструментальных (усиление легочного рисунка, множественные облаковидные инфильтраты в прикорневых отделах при рентгенографии, синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ).

Объем помощи:

–преднизолон по 100–200 мг или гидрокортизон 250–300 мг внутривенно 2–3 раза в сутки;

–фуросемид по 40–60 мг внутривенно 3–4 раза в сутки;

–эуфиллин 10–20 мл 2,4% раствора внутривенно 1–2 раза в сутки;

–гепарин в суммарной дозе 30–40 тыс ЕД в сутки внутримышечно;

–при острой сердечно-сосудистой недостаточности – мезатон 1 мл 1 % раствора внутримышечно, строфантин 0,5–1 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора внутривенно;

–для купирования ацидоза – натрия гидрокарбонат 150–300 мл 5% раствора внутривенно;

226

–глюконат или хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно;

–для профилактики инфекционных осложнений – пенициллин 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно или цефотаксим по 1 г 2 раза в сутки внутривенно;

–дикаин 1% раствор в конъюнктивальный мешок;

–заложить антибактериальную глазную мазь (5% синтомициновая, 1% тетрациклиновая, 10% сульфациловая и др.);

–при прогрессировании отека легких и ОДН III ст. – перевод больного на искусственную вентиляцию легких.

Эвакуация в медицинский центр после стабилизации состояния. 432 ГВКМЦ. Диагноз: тот же; обоснования прежние.

Объем помощи:

–преднизолон по 90–180 мг или гидрокортизон 250–300 мг 2–3 раза в сутки внутривенно;

–фуросемид по 40–60 мг 3–4 раза в сутки внутривенно;

–гепарин в суммарной дозе 30–40 тыс ЕД в сутки подкожно;

–при ацидозе – натрия гидрокарбонат 200–300 мл 5% раствора внутривенно;

–при инфекционных осложнениях – бензилпенициллина натриевая соль по 1–2 млн ЕД 6 раз в сутки внутримышечно, далее – с учетом определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

–при бронхоспазме – эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 10% раствора глюкозы внутривенно;

–ингаляция увлажненного кислорода;

–при острой дыхательной недостаточности III ст. – перевод больного на искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха;

–назначение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств (термопсис 1 ст. ложка 4 раза в сутки, АЦЦ по 200 мг перорально 3 раза в сутки, калия йодид по 0,3–1 г на прием 3–4 раза в сутки), совместно с физиотерапевтическими процедурами (массаж грудной клетки, постуральный дренаж), общеукрепляющими средствами (витамины).

Ответы на тесты

227

Глава 9

Ответ на клиническую задачу

ÌÏï. Диагноз: «Отравление красным мухомором легкой степени». Диагноз установлен на основании сведений об употреблении в пищу

красных мухоморов, характерной клинической картины (узкие зрачки, миофибрилляции, тенденция к брадикардии, одышка).

Объем помощи:

–промывание желудка ч/з зонд. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5–1 г/кг внутрь и солевого слабительного (натрия сульфат 30 г).

–антидотная терапия (атропина сульфат 2 мл 0,1% раствора внутримышечно),

–седативная терапия (сибазон 1,0 мл 0,5% раствора внутримышечно),

–ингаляции кислорода.

Эвакуация на этап квалифицированной медицинской помощи сани-

тарным транспортом, сидя во вторую очередь.

Ìåäð. Диагноз тот же. Установлен на основании медицинской документации предыдущего этапа эвакуации и клинических проявлении поражения (узкие зрачки, миофибрилляции, тенденция к брадикардии, одышка). Объем помощи:

–продолжение антидотной терапии (атропина сульфат 2 мл 0,1% раствора внутримышечно до состояния легкой переатропинизации, на курс 10– 15 мл),

–ингаляция кислорода,

–седативная терапия (сибазон 0,5 мг внутрь 2 раза в день)

–в/в унитиол 5% – 5–10 мл до 60 мл/сут., преднизолон 90–180 мг до 1000 мг/сут, липоевая кислота 0,5% – 2 мл до 20–30 мг/кг/сут. Витамины

â/â: Â6, Â1 по 4–8 мл/сут., С 5% – 10–20 мл/сут, Е до 6–8 мл/сут. Цитохром С 0,25% до 12 мл/сут, эссенциале в/в 10–40 мл/сут.

Пораженный остается в медр до полного излечения, которое наступит ориентировочно через 5–7 дней.

Ответы на тесты

228