Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / ТЭС + МЗ / Практикум по токсикологии

зажигательной смеси, тепловой радиации (инфракрасное излучение), дыма и токсичных продуктов горения (угарный газ и др.).

Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей зажигательной смеси. Из-за сильного отека в струпе образуются разрывы, через которые видны пораженные мышцы, сухожилия. По периферии струпа – пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На некотором расстоянии от очага горения возникают так называемые дистанционные ожоги с мягким струпом серого цвета и выраженной отечностью тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глазные щели не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах вследствие значительной глубины поражения отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, гипертрофические или келлоидные, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам.

Ожоги зажигательными смесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии ободок желто-серого цвета, окруженный зоной гиперемии. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Многофакторные поражения сопровождаются тяжелыми общими нарушениями, особенно в ранние сроки. Чаще возникает и тяжелее протекает ожоговый шок. Наряду с обычными его проявлениями (гиповолемия, олигурия, гемоконцентрация) нередко отмечаются потеря сознания, более выраженные гипотония, гипоксия, нарушения коронарного кровообращения. Летальность значительно возрастает.

Высокая температура среды и тепловая радиация в очаге горения зажигательной смеси могут привести к общему перегреванию организма и тепловому коллапсу. Это состояние проявляется гиперемией и влажностью кожи, поверхностным учащенным дыханием, тахикардией, гипотензией, рвотой, судорогами, понижением зрачковых и сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, возможен летальный исход в результате паралича дыхательного центра.

Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические

51

поражения средних и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных смесей.

Основными симптомами поражения являются: затруднение дыхания, кашель со скудной мокротой с примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии, одышка. При осмотре выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут быть участки некроза белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей вследствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения – бронхоспазм. На 2–3-и сутки высока вероятность отека легких, а в дальнейшем – пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно со- четаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут быть и изолированными.

Отравления монооксидом углерода (угарный газ) возникают у лич- ного состава, находящегося в момент применения огнесмесей в плохо вентилируемых укрытиях, зданиях, в лесу, оврагах. При легком отравлении возникают головная боль, шум в ушах, сердцебиение, тошнота и рвота. При тяжелом отравлении утрачивается сознание, нарушается дыхание, возникают судороги, в крови определяется высокое содержание карбоксигемоглобина.

При массированном применении зажигательных смесей у пострадавших возможны острые психические нарушения, неадекватные поступки и действия, что способствует возникновению более тяжелых поражений.

Наиболее выраженные клинические проявления многофакторного воздействия приходятся на ранний период, когда тяжесть состояния пострадавших определяется, помимо ожогов, поражением дыхательных путей, отравлением угарным газом, общим перегреванием. Позднее ведущую роль играют нарушения, обусловленные самим ожогом. Соответственно этому и должна строиться тактика оказания медицинской помощи при многофакторных поражениях.

Защита

1.Прогнозирование применения зажигательных веществ.

2.Непрерывное наблюдение и разведка пожаров.

3.Выделение сил и средств пожаротушения.

4.Подготовка фортификационных сооружений, использование местности и индивидуальных средств защиты.

5.Обеспечение личного состава средствами пожаротушения.

6.Проведение противопожарных мероприятий.

7.Обучение личного состава.

52

Тестовый контроль усвоения материала главы 2

Òåñò ¹ 1

Диагностика острых отравлений базируется на: а) клинических данных; б) результатах эпидемиологического расследования;

в) на материалах судебно-медицинской экспертизы; г) результатах лабораторных исследований.

Òåñò ¹ 2

Клиническая диагностика отравления основана на данных: а) изучении гидрометеосводок; б) анамнеза со слов пострадавшего или окружающих;

в) изучения клинической картины заболевания; г) осмотра места происшествия.

Òåñò ¹ 3

Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественноеиликоличественноеопределение(идентификацию)токсическихвеществв: а) крови; б) ликворе; в) моче.

Òåñò ¹ 4

Лабораторная токсикологическая диагностика включает: а) иммунохимические методы; б) хроматографические методы;

в) атомно-абсорбционная спектрометрия; г) дистресс-синдромометрия; д) патоморфологическая диагностика.

Òåñò ¹ 5

Общие принципы лечения острых отравлений: а) эрадикационная терапия;

б) обезвреживание яда в организме с помощью специфических медикаментозных средств (антидотная терапия);

в) устранение отдельных патологических явлений, вызванных действием яда (поддерживающая, симптоматическая терапия);

г) профилактика и лечение осложнений; д) прекращение воздействия и выведение из организма как невсосавше-

гося, так и всосавшегося яда.

53

Òåñò ¹ 6

Современные методы детоксикационных мероприятий: а) методы стимуляции естественной детоксикации; б) методы искусственной физико-химической детоксикации; в) методы детоксикации in vitro.

Òåñò ¹ 7

Методы искусственной физико-химической детоксикации: а) методы разведения крови; б) диализные и фильтрационные методы;

в) методы детоксикационной физио- и химиогемотерапии; г) аэродинамическая детоксикация; д) специфическая детоксикация.

Òåñò ¹ 8

Комплексная детоксикация:

а) сочетанное применение методов детоксикации; б) применение комплексообразователей; в) детоксикация пострадавших в комплексе.

Òåñò ¹ 9

Комбинированные химические поражения:

а) заражение только раны или ожоговой поверхности; б) общерезорбтивное воздействие ОВ без непосредственного заражения

раны или ожоговой поверхности; в) сочетание закрытой механической травмы и общего отравления;

г) комбинация разных отравляющих веществ.

54

Глава 3. Основные патологические синдромы острых отравлений. Клиника, диагностика, принципы лечения

Задачи занятия:

1.Знать клинику острых и хронических отравлений (поражений) отравляющими высокотоксичными веществами в зависимости от пути поступления яда в организм, принципы их лечения.

2.Овладеть методами диагностики отравлений (поражений) отравляющими высокотоксичными веществами.

3.Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи при отравлениях (поражениях) отравляющими высокотоксичными веществами.

4.Ознакомить студентов с перспективами развития и дальнейшего совершенствования диагностики и лечения отравлений (поражений) отравляющими высокотоксичными веществами.

После изучения темы занятия и отработки практических навыков сту-

денты должны знать:

–задачи и принципы организации токсикологической помощи в различ- ных условиях боевой деятельности войск;

–объем токсикологической помощи раненым и больным на медицинских пунктах и в лечебных организациях Вооруженных Сил в мирное и военное время;

–диагностику, клинику и лечение основных синдромов заболеваний, вызванных поражением ядовитыми веществами и техническими жидкостями;

–организацию и объем токсикологической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, медицинском отряде, военном полевом госпитале;

–наиболее перспективные направления в разработке вопросов профилактики и лечения основных синдромов заболеваний, вызываемых действием факторов военно-профессиональных вредностей.

Студенты должны уметь:

–правильно организовывать медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным высокотоксичными ядовитыми и отравляющими веществами;

–выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным высокотоксичными ядовитыми и отравляющими веществами;

–применять современные средства диагностики и лечения отравлений высокотоксичными ядовитыми и отравляющими веществами;

55

–осуществлять диспансерное динамическое наблюдение за лицами, работающими в условиях воздействия на организм профессиональных вредностей от высокотоксичных ядовитых и отравляющих веществ;

–оформлять медицинскую документацию на пораженных высокотоксичными ядовитыми и отравляющими веществами (первичную медицинскую карточку, историю болезни и др.).

–правильно формулировать и обосновывать клинический диагноз при отравлениях высокотоксичными ядовитыми и отравляющими веществами в соответствии с современными классификациями и номенклатурой болезней;

–назначать и интерпретировать общеклиническое обследование больных;

–проводить искусственное дыхание «изо рта в рот»;

–проводить непрямой массаж сердца;

–проводить искусственную вентиляцию легких с помощью портативных дыхательных аппаратов.

Вопросы для самоподготовки:

–основные патологические синдромы острых отравлений;

–основные клинические проявления патологических синдромов;

–методы диагностики патологических синдромов;

–основные принципы лечения патологических синдромов.

3.1. Клиника, диагностика, принципы лечения

основных патологических синдромов

3.1.1. Синдром психоневрологических нарушений

Проявляется: расстройствами сознания, сопором, токсической комой, соматовегетативными нарушениями, токсической энцефалопатией, отеком мозга, прижизненной гибелью мозга, острым интоксикационным психозом.

Острыйинтоксикационныйпсихоз

Лечебные мероприятия

Фиксация. Надзор. Седативные средства: феназепам, седуксен, галоперидол, аминазин (2,5% р-р 2–3 мл) в/м в комбинации с антигипоксантами (аминалон, пирроксан). По показаниям – обездвиживание (миорелаксанты). Антидотная терапия. Детоксикационная терапия. Симптоматическое лечение.

Токсическая кома

Лечебные мероприятия

Горизонтальное положение с повернутой набок головой. Контроль проходимости дыхательных путей (роторасширитель, фиксация языка). По показаниям – интубация трахеи, отсос содержимого дыхательных путей. ИВЛ. Оксигенотерапия. Форсированный диурез, гемо-, перитонеальный диализ, гемосорбция. При явлениях отека мозга – дегидратационная терапия. Аналептики противопоказаны. Кардиовазотонические средства (кордиамин, кофеин).

56

Профилактика и лечение бронхолегочной инфекции. Коррекция электролитных сдвигов. Симптоматическое лечение. По показаниям – антидоты.

3.1.2. Судорожный синдром

Проявляется тоническими и клоническими судорогами.

Лечебные мероприятия

Фиксация. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Купирование судорог — диазепам или феназепам, 0,5% р-р, 2 мл по 1-2 ампулы в/в, в/м; гамма-аминомасляная кислота 100-150 мг на 1 кг массы тела на 20-40% р-ре глюкозы; барбитураты (гексенал) в/м или в/в. В тяжелых случаях эфир- но-кислородный наркоз с миорелаксантами. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Антидотная и детоксикационная терапия.

3.1.3. Синдром токсической гипер- и гипотермии

Проявляется: субфебрильной лихорадкой, не связанной с инфекционными осложнениями, («тепловой взрыв»); снижением температуры тела ниже 35 îÑ.

Лечебные мероприятия

Лед на голову и паховые области; влажные обертывания; обдувание вентилятором. В/м литическая смесь (2 мл 2,5% р-ра аминазина или дипразина, 50% анальгина) или в/в 4 мл 50% р-ра анальгина. Краниоцеребральная гипотермия.

При токсической гипотермии – снижение температуры тела ниже 35 îÑ.

Лечебные мероприятия.

Согревающие процедуры: горячий чай, грелки к ногам и телу.

3.1.4. Синдром нарушения функции дыхания

Проявляется: аспирационно-обтурационной формой (западение языка, аспирация рвотных масс, выраженная бронхорея и саливация), неврогенной формой (угнетение дыхательного центра, нарушение функции дыхательных мышц), легочной формой (токсический отек легких – респираторный дистресс-синдром, пневмония), бронхоспастическим синдромом, синдромом раздражения дыхательных путей, гипоксией (гемическая).

Токсическийфарингит,ларинготрахеит,трахеобронхит,бронхопневмония

Лечебные мероприятия

Режим молчания. Бронхолитики в/в или ингаляционно (2,4% раствор эуфиллина 10,0 мл). Димедрол 1% – 1,0 мл, стероидные гормоны (преднизолон 30-60 мг, гидрокортизон 125 мг). Масляные ингаляции. Противокашлевые средства. Анальгетики. Антибиотики.

Аспирационно-обтурационноенарушениедыхания

Лечебные мероприятия

Создание дренажного положения. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Интубация. При отеке гортани – нижняя трахеостомия. Ас-

57

пирация секрета воздухоносных путей. В/м 1–2 мл (0,1% р-ра атропина сульфата). Гидрокортизон гемисукцинат 125-250 мг в/в. При гиповентиляции или отсутствии дыхания – ИВЛ, оксигенотерапия. Антидотная терапия.

Токсический отек легких

Лечебные мероприятия

Полусидячее положение. Физический покой. Тепло. Поддержание проходимости дыхательных путей. Аспирация отечной жидкости. Оксигенотерапия. Ингаляция пеногасителей. Бронхолитики. Дегидратационная терапия: 100–150 мл 30% р-ра мочевины в/в (1–2 г/кг массы пораженного), или 200 мг фуросемида с 20 мл 40% р-ра глюкозы, или маннитола 10–20% р-ра в воде для инъекций, или в изотоническом растворе хлорида натрия, или в 5% р-ре глюкозы (из расчета 0,5–1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела). Глюкокортикоиды (преднизолон 160-300 мг/сут.); дипразин, димедрол. Гепарин (среднесуточная доза 30 000 ЕД). В/в глюконат кальция. Ганглиоблокаторы, антиоксиданты (токоферол–ацетат). Антибиотики, сульфаниламиды. Седативная терапия (литическая смесь, нейролептики). Борьба с ацидозом и отеком мозга. Шейная вагосимпатическая блокада. Витамины. Симптоматическая терапия. На догоспитальном этапе — «бескровное (неврогенная форма нарушения дыхания) кровопускание» (жгуты на все конечности на 20–30 мин).

Неврогеннаяформанарушениядыхания

Лечебные мероприятия

Туалет дыхательных путей. Интубация либо трахеостомия для проведения ИВЛ. Ингаляция кислорода или введение кислорода через носоглоточ- ный катетер. Детоксикационная терапия. По показаниям — антидоты.

3.1.5. Сердечно-сосудистая недостаточность

Проявляется: экзотоксическим шоком, токсической кардиопатей, гипертензией, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острой дистрофией миокарда.

Экзотоксическийшок

Лечебные мероприятия

Интенсивная поддерживающая многокомпонентная инфузионная терапия: инфузия реополиглюкина, гемодеза, полидеза; р-ра глюкозы с инсулином и новокаином; 4–8% р-ра гидрокарбоната натрия капельно. Ускоренная детоксикация. Респираторная помощь. Устранение сердечно-сосудистых и метаболических сдвигов. Антидотная терапия. Симптоматическое лечение. При низком АД – вазоконстрикторы и глюкокортикоиды. При повышенном АД – дроперидол. Гепарин однократно, а затем с капельной инфузией. Никотиновая кислота, трентал. Коррекция электролитного баланса. Методы ускоренной детоксикации, мероприятия интенсивной и симптоматической терапии.

58

Первичныйтоксикогенныйивторичныйсоматогенныйколлапс

Лечебные мероприятия

При токсикогенном коллапсе – купирование острой недостаточности дыхания, антидотная терапия; реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, дефибрилляция, ИВЛ). При мерцании-трепетании желудочков и внезапной остановке сердца – электроимпульсная терапия. Антидотная терапия. При соматогенном коллапсе – комплексная терапия: в/в капельно 400-800 мл полиглюкина, инфузии 5% р-ра глюкозы или изотони- ческого р-ра натрия хлорида с 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно. При пониженном диастолическом давлении – допамин. Витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, анаболические вещества. Гепарин. Противоаритмические средства (анаприлин). При нарушении ритма сердца коронаро-расширяющие средства. Мероприятия, купирующие отек легких. Лечение осложнений соматогенной фазы, послуживших при- чиной развития коллапса.

3.1.6. Токсическое поражение печени и почек

Проявляется: токсической гепатоили нефропатией, острой почеч- но-печеночной недостаточностью специфического и неспецифического характера.

Токсическая гепато- и нефропатия

Лечебные мероприятия

Комплексная патогенетическая и симптоматическая терапия ОППН. В токсикогенной фазе – экстренная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация). Форсированный диурез (мочевина, маннитол, фуросемид в сочетании с эуфиллином). Лечение экзотоксического шока. Антидотная терапия. Интенсивная инфузионная терапия (внутрипортальные инфузии). Гепарин. Ингибиторы протеолиза (контрикал). Антиоксиданты. Печеночная терапия: витамины группы В, кокарбоксилаза (200 мг в 0,5% растворе липоевой кислоты). Восстановление гемодинамики. Симптоматическая терапия. В соматогенной фазе – борьба с эндотоксикозом (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция; дренирование грудного лимфопротока, лимфосорбция, лимфодиализ). При гипергидратации – гемофильтрация. Восстановление гемодинамики. Печеночная терапия. Коррекция КОС и водно-электролитного баланса. Симптоматическая терапия. Профилактика кишечной аутоинтоксикации (неомицина сульфат; промывание кишечника, энтеродез, энтеросорбенты).

3.1.7. Поражение желудочно-кишечного тракта

Проявляется: функциональным нарушением желудка с умеренно выраженной диспепсией и рвотой, кишечными расстройствами.

59

Рвота

Лечебные мероприятия

Прокинетические средства: метаклопрамид 2% – 2 мл внутривенно.

Пищеводно-желудочное кровотечение

Лечебные мероприятия

Эндоскопический гемостаз. Антисекреторные средства: блокаторы протонной помпы (омепразол 40 мг/сут. титровать внутривенно).

Токсическийгастроэнтерит

Лечебные мероприятия

Регидратация растворами хлорида натрия и калия.

Возможны стоматит, ожог пищеварительного тракта, язвенный (выделительный) колит, панкреатит.

3.1.8.Синдром трофических расстройств (буллезный дерматит, некротический дерматомиозит)

Проявляется буллезным дерматитом, некротическим дерматомиозитом. Осложняет тяжелые отравления психотропными средствами. Трофи- ческие нарушения возникают в местах соприкосновения твердых частей тела (костных выступов и др.) с подлежащей поверхностью и между собой.

Лечебные мероприятия

ЛФК, массаж.

3.1.9. Миоренальный синдром

Проявляется: нарушением функции почек вследствие повреждения мышц при длительном неподвижном положении больного в коматозном состоянии (синдром позиционного сдавления мягких тканей), а также вследствие прямого повреждения миоцитов при отравлении некоторыми ядами (героин, кокаин, экстази, доксиламин, фенотиазины и др.), а также при злокачественной гипертермии, судорожных приступах, приводящих к рабдомиолизу.

Лечебные мероприятия

Гемодиализ.

3.1.10. Гемолитичесий синдром

Проявляется: гемолитической анемией.

Этиологическими факторами, вызывающими развитие гемолитических процессов служат различные химические вещества (мышьяковистый водород, фенилгидразин, медный купорос, бертолетова соль), медикаментозные средства (хинин, фенацетин, сульфаниламиды и др.) и некоторые растения (альпийская фиалка, лупий, дрок, некоторые бобовые и др.). Наиболее частой причиной токсического гемолиза является отравление уксусной кислотой. Объективным критерием тяжести гемолитического процесса является содержание свободного гемоглобина в плазме крови: а) легкой степени –

60