Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / ТЭС + МЗ / Практикум по токсикологии

крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловато-корич- невый цвет. В контрольной пробирке с нормальной кровью цвет существенно не изменяется.

3. Проба с формалином.

К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется. В контрольной пробирке с нормальной кровью отмечается грязно-бурая окраска.

При отправке крови на лабораторный анализ из вены берут 5 мл крови, добавляют к ней антикоагулянт (1 каплю гепарина) и покрывают поверхность крови вазелиновым маслом.

151

Количественное определение содержания карбоксигемоглобина в крови производят спектрометрическим, фотометрическим, колориметрическим

èспектрофотометрическим методами.

7.4.Основные методы антидотной терапии. Симптоматическая терапия. Этапное лечение. Прогноз

Поскольку ведущим звеном патогенеза интоксикации монооксидом углерода является гипоксия, борьба с ней – главное направление в оказании медицинской помощи пострадавшим (табл. 42).

152

Специфическим антидотом при отравлении монооксидом углерода является кислород. В первые минуты вдыхать 100% кислород, в течение первых 3 ч – 80–90% кислородно-воздушную смесь, затем 40–60% смесь кислорода с воздухом.

Ингаляция кислорода при нормальном барометрическом давлении часто не может полностью устранить кислородное голодание. В связи с этим большое значение приобретают методы использования кислорода под давлением – оксигенобаротерапия, или гипербарическая оксигенация (по 1,5– 2 ч при избыточном давлении 1,5–2 атм. до 4 раз в сутки).

Введениесредств,возбуждающихдыханиеисердечнуюдеятельность, тяжелопораженным без одновременно проводимой кислородотерапии противопоказано.

Повышение парциального давления кислорода приводит к ускорению диссоциации карбоксигемоглобина (в 3–4 раза) и выведению монооксида углерода из организма. За счет дополнительного растворения кислорода в плазме крови улучшаются условия обеспечения тканей кислородом (при вдыхании свежего воздуха концентрация карбоксигемоглобина снижается на 50% через 320 минут, при оксигенотерапии тот же эффект наступает через 80 минут, а при оксигенобаротерапии через 23 мин).

Возможность расширения объема медицинской помощи появилась с разработкой и разрешением к медицинскому применению антидота монооксида углерода – препарата «Ацизол» (òàáë. 43).

153

Процесс детоксикации ускоряют введением железо-кобальтсодержащих лекарственных средств (цитохрома С по 10–30 мг внутримышечно, ФерумЛек по 5 мл внутривенно, цианокобаламина по 300–500 мкг внутримышеч- но). При введении препаратов железа и кобальта карбоксигемоглобин освобождается от монооксида углерода с образованием карбонилов металлов, жидких, легкорастворимых продуктов, выводимых через почки.

С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендовано парентеральное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Уже в ранний период интоксикации применяют антикоагулянты (гепарин до 20–30 тыс. ЕД в сутки), аскорбиновую кислоту и глюкокортикоидные препараты (в частности, преднизолон), которые уменьшают воспалительный процесс, снижают выраженность бронхоспазма и бронхореи, поддерживают достаточный уровень альвеолярного сурфактанта.

Протоколы диагностики и лечения больных с отравлением монооксидом углерода см. в Приложении.

7.4.1. Организация терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации

В связи со скоротечностью развития токсического процесса и недостаточ- ной оснащенностью передовых этапов медицинской эвакуации специфическими антидотами степень тяжести отравления монооксидом углерода не оказывает существенного влияния на объем и характер медицинской помощи.

При отравлениях средней и тяжелой степени задержка пострадавших на этапах медицинской эвакуации недопустима, все мероприятия первой и неотложной медицинской помощи (доврачебной и первой врачебной) должны проводиться в процессе эвакуации в ближайший стационар, имеющий в своем составе отделение оксигенобаротерапии.

Успех лечения пострадавших зависит, в первую очередь, от скорости эвакуации пораженных из очага задымления, своевременности применения антидотов и качественного медицинского сопровождения пострадавших по пути их транспортировки в стационар. Эффективность лечебных мероприятий существенно повышается при сокращении этапов оказания медицинской помощи.

7.4.2. Прогноз

Прогноз при поражении монооксидом углерода зависит от тяжести поражений. При легкой степени, как правило, отсутствуют какие-либо изменения. При средней степени у части пострадавших может длительно оставаться астено-вегетативный синдром. При тяжелой форме развиваются деструктивные процессы в ткани мозга, приводящие к стойким нарушениям функций ЦНС (ослабление памяти, неспособность к умственному напряжению, изменения психической деятельности). Нарушения со стороны перифери-

154

ческой нервной системы характеризуются невритами, радикулитами, параличами и парезами конечностей. Частое осложнение – пневмония и отек легких, а также рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью.

Клиническая задача

Рядовой Н. обнаружен сослуживцами без сознания в кабине автомобиля с работающим двигателем. Доставлен в медицинскую роту.

Ìåäð: Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. На болевой стимул не реагирует. Кожные покровы с малиновым оттенком, анизокория, зрачки расширены до 5 мм, на свет реагируют вяло. Пульс 106 уд/мин, аритмич- ный, нитевидный, тоны сердца ослаблены. АД 80/40 мм рт. ст. Дыхание по типу Чейн-Стокса, частота дыхания 26 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы. Температура тела 38,5° С. После оказания первой врачебной помощи пострадавший эвакуирован в 432 главный военный клинический медицинский центр.

432 ГВКМЦ: Состояние тяжелое. Кома. Кожные покровы цианотич- ны, зрачки расширены до 5 мм, на свет реагируют вяло.

Пульс 96 уд/мин, аритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены. АД 100/50 мм рт. ст. Частота дыхания 25 в минуту. Над всей поверхностью легких выслушиваются сухие хрипы, единичные влажные хрипы в прикорневой области. Отмечается повышение рефлексов, появление патологических симптомов Бабинского и Оппенгейма. Температура тела 38,2 °С. В биохими- ческоманализекровисодержаниекарбоксигемоглобинасоставляетоколо50%. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки отмечается усиление легочного рисунка, очаговая инфильтрация в прикорневых областях.

Задание:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Определите объем неотложной помощи и эвакуационное предназна- чение пострадавшего.

3.Определите объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

Тестовый контроль усвоения материала главы 7, часть 7.3, 7.4.

Òåñò ¹ 1

Транспорт кислорода от легких к тканям осуществляется: а) метгемоглобином в форме соединения; б) плазмой в форме раствора;

в) карбоксигемоглобином в форме соединения; г) лимфатической системой в форме раствора; д) гемоглобином в форме соединения.

155

Òåñò ¹ 2

Во взрывных газах количество СО доходит до: а) 5–10%; б) 20–30%; в) 50–60%; г) 80–100%.

Òåñò ¹ 3

Отравление монооксидом углерода происходит при его поступлении: а) перкутанно; б) ингаляционно, при больших концентратах – через кожу;

в) только ингаляционно; г) через раневую и ожоговою поверхность; д) перорально.

Òåñò ¹ 4

Вид гипоксии, вызываемой монооксидом углерода легкой и средней степени отравления, называется:

а) тканевой; б) респираторной;

в) циркуляторной; г) гемической.

Òåñò ¹ 5

Монооксид углерода взаимодействует с … железом гемоглобина (одно слово).

Òåñò ¹ 6

Установите соответствие между степенью интоксикации СО и клини- ческой картиной отравления.

1.Легкая степень.

2.Средняя степень.

3.Тяжелая степень.

À.Мышечная слабость, адинамия. Б. Головная боль, рвота.

В. Трофическое поражение кожи.

Òåñò ¹ 7

Установите соответствие между формой отравления СО и клиническими проявлениями.

1.Молниеносная форма.

2.Синкопальная форма.

3.Эйфорическая форма.

156

А. Психомоторное возбуждение.

Б. Резкое падение артериального давления. В. Коматозное состояние.

Òåñò ¹ 8

Качественные пробы на карбоксигемоглобин проводятся: а) с дистиллированной водой; б) с метиловым спиртом; в) с танином; г) с формалином.

Òåñò ¹ 9

Установите последовательность оказания первой врачебной помощи при отравлении монооксидом углерода.

1.Оксигенотерапия.

2.Антибиотики.

3.Сердечные и дыхательные аналептики.

4.Фенозепам.

5.Согревание.

Òåñò ¹ 10

Установите последовательность развития клинических проявлений отравления СО тяжелой степени.

1.Судороги.

2.Потеря сознания.

3.Êîìà.

4.Трофические поражения кожи.

157

Глава 8. Токсикологическая характеристика широко распространенных в народном хозяйстве и в войсках АХОВ, СДЯВ и технических жидкостей. Синдромологическая характеристика.

Принципы диагностики и лечения. Объем помощи на этапах эвакуации

Задачи занятия:

1.Знать клинику отравлений АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ в зависимости от пути поступления яда в организм.

2.Знать методы диагностики отравлений АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ, организацию лечения пораженных на этапах медицинской эвакуации, объем и характер первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3.Получить навык оказания неотложной терапевтической помощи при отравлениях широко распространенными АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ на этапах медицинской эвакуации.

4.После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны знать:

–патогенез, клинику, диагностику, профилактику и лечение отравлений, вызванных поражением АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ;

–организацию и объем терапевтической помощи в медицинском пункте части, медицинской роте соединения, лечебных учреждениях;

уметь:

–правильно проводить медицинскую сортировку и оказывать медицинскую помощь по неотложным показаниям пораженным широко распространенными АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ;

–выполнять мероприятия первой врачебной и квалифицированной терапевтической помощи пораженным широко распространенными АХОВ, СДЯВ и ЯТЖ;

–применять современные средства диагностики и лечения отравлений АХОВ, СДЯВ;

–проводить искусственное дыхание «изо рта в рот»;

–проводить непрямой массаж сердца.

Вопросы для самоподготовки:

–Определение АХОВ.

–Классификация СДЯВ по степени токсичности.

–Токсикологическая характеристика широко распространенных АХОВ, СДЯВ: аммиак, хлор, трихлорэтилен, сероводород, перекись водорода,

158

сероуглерод, акрилонитрил, серная и соляная кислоты, оксиды азота.

–Диагностика поражений АХОВ, СДЯВ. Синдромологическая характеристика СДЯВ.

–Клиническая характеристика поражений широко распространенными АХОВ, СДЯВ. Оказание неотложной помощи. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

–Токсикологическая характеристика широко распространенных техни- ческих жидкостей: метиловый спирт, этиленгликоль, четыреххлористый углерод, дихлорэтан.

–Клиническая картина поражений широко распространенными техни- ческими жидкостями. Оказание неотложной помощи.

–Принципы лечения. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Прогноз. Профилактика поражений АХОВ, СДЯВ, отравлений техническими жидкостями.

Определение АХОВ. Аварийно химически опасное вещество (АХОВ) –

опасное химическое вещество, которое производится, хранится, транспортируется или применяется на промышленных объектах, при аварийном выбросе (разливе) которого может произойти заражение окружающей среды в поражающих живой организм концентрациях (токсодозах). АХОВ – потенциальные агенты формирования очагов массовых санитарных потерь при техногенных авариях, катастрофах или диверсионных действиях (например Югославия, Ирак) на промышленных объектах, из-за способности при аварии легко переходить в атмосферу и вызывать массовые поражения людей. АХОВ могут попадать в организм человека через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы.

Общий запас АХОВ на объектах I – IV степени химической опасности в РБ составляет около 50 тыс. тонн, из них - аммиака – около 26 тыс. т, акрилонитрила – около 5 тыс.т, соляной кислоты – около 500 т, серной кислоты – около 400 т, хлора – около 300 т. Перечень АХОВ может меняться как в зависимости от объема хранения или перевозки транспортом, так и от степени токсичности химического вещества. В развитых странах и странах СНГ отравления людей вызывали аварийные выбросы АХОВ на химически опасных объектах и в авариях при перевозке СДЯВ железнодорожным или автомобильным транспортом более 20 таких химических веществ. Из них 20–25% приходятся на аммиак, 13–20% – на хлор, 15–18% – на кислоты, 5– 7% – на фенол и ксилол, 3% – на сернистый ангидрид, 2% – на ртуть и ее соединения, по 1–2% – на другие токсичные вещества.

Пострадавшие в химических авариях в странах СНГ составили 2470 че- ловек, из них: легкой степени – 1418 (57%), средней и тяжелой степени – 940 (38%),смертельные поражения – 112 (5%). Силы и средства медицины при-

159

влекались к ликвидации последствий в 129 (53%) случаях. В современных условиях, когда в промышленности все большее применение находят сильнодействующие ядовитые вещества, отличительной особенностью являются частые случаи отравления неизвестными токсичными веществами (до 14% всех поражений).

Классификация СДЯВ по степени токсичности

Ввиду потенциала массового поражения СДЯВ систематизированы по степени токсичности и пути воздействия. При нанесении на кожу – средняя смертельная доза сильно токсичных СДЯВ составляет от 50 миллиграммов на килограмм до 400 миллиграммов на килограмм включительно, высокотоксичных веществ – до 50 миллиграммов на килограмм массы пораженного. Степень токсичности ингаляционного и энтерального пути поступления в организм даны в табл. 44.

К сильнодействующим ядовитым веществам (СДЯВ) относят:

а) чрезвычайно и высокотоксичные химические вещества:

–органические и неорганические соединения мышьяка, ртути, кадмия, свинца, таллия, цинка и др.;

–карбонилы металлов (тетракарбонил никеля, пентакарбонил железа и др.);

–вещества, содержащие циангруппу (синильная кислота и ее соли, нитрилы, органические изоцианаты);

–соединения фосфора (фосфорорганические вещества, в т.ч. инсектициды, хлорид фосфора, оксихлорид фосфора, фосфин);

–фторорганические соединения (фторуксусная кислота и ее эфиры, фторэтанол);

–хлоргидрины (этиленхлоргидрин, эпихлоргидрин);

–галогены (хлор, бром);

–другие химически активные соединения (этиленоксид, метилбромид, фосген);

–ксенобиотики с отставленным действием (диоксины);

160