Военная и экстремальная медицина 2 курс МДФ / ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВиЭМ / ТЭС + МЗ / Практикум по токсикологии

При благоприятном течении интоксикации наркотическое действие яда со временем уменьшается, что проявляется в восстановлении сознания, как правило, через фазу выраженного психомоторного возбуждения с кло- нико-тоническими судорогами или ознобоподобным гиперкинезом. Уменьшение степени угнетения сознания свидетельствует о наступлении периода «относительного улучшения», который в ряде случаев сменяется общим ухудшением состояния и развитием вторичной комы, имеющей обычно неблагоприятный прогноз. Однако и в этой фазе сохраняются явления токсического гастрита (тошнота, повторная или многократная рвота, боли в эпигастрии) и энтерита (частый жидкий, зловонный стул). На этом фоне прогрессируют явления экзотоксического шока, коагулопатии потребления, а затем и фибринолиза – основных причин смерти пострадавших в 1–2-е сутки отравления.

Оказание неотложной помощи. При ингаляционных отравлениях - вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.

Первая и доврачебная помощь направлена на устранение начальных признаков поражения хлорированными углеводородами и предупреждение развития тяжелых поражений. Она включает в себя:

–промывание желудка беззондовым методом у больных без выраженного нарушения сознания с последующим приемом 30–50 г активированного угля;

–при признаках сердечно-сосудистой недостаточности подкожное введение аналептиков (кофеин-бензоата натрия 1–2 мл 10% раствора, 1 мл кордиамина);

–при признаках острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, ингаляцию кислорода.

Крайне важным является незамедлительная эвакуация больного в ста-

ционар, обладающий возможностью проведения методов экстракорпоральной детоксикации.

Объем этапного лечения указан в табл. 50.

8.6. Принципы лечения. Профилактика поражений АХОВ, СДЯВ, отравлений техническими жидкостями

Принципылечения:

1. Прекращение местного действия яда путем:

–использования индивидуальных средств защиты;

–выхода (выноса) пострадавших из зараженной зоны;

–проведения санитарной обработки. Проводятся мероприятия:

181

182

а) При ингаляционном поступлении АХОВ (через дыхательные пути) – надевание противогаза, вынос или вывоз из зараженной зоны, при необходимости полоскание рта, санитарная обработка; марка и цвет коробки промышленного противогаза для защиты от различных АХОВ.

б) При попадании АХОВ на кожу – механическое удаление АХОВ, использование специальных дегазирующих растворов или обмывание водой с мылом, при необходимости – полная санитарная обработка.

в) При попадании АХОВ в глаза – немедленное промывание глаз водой в течение 10–15 минут.

г) При попадании ядовитых веществ через рот – полоскание рта, промывание желудка, введение адсорбентов, очищение кишечника.

2.Применение антидотов. Антидотная как специфическая терапия (табл. 51) наиболее эффективна в ранней «токсикогенной» фазе острых отравлений

183

и используется при условии достоверного диагноза. В противном слу- чае некоторые антидоты могут сами оказать токсическое влияние на организм.

3. Удаление всосавшегося яда (из крови) путем:

–стимуляции естественных выделительных процессов

–создания искусственных путей элиминации (перитонеальный диализ, гемодиализ).

Мероприятия, направленные на ускоренное удаление из организма

всосавшегося ядовитого вещества, включают:

а) Форсирование диуреза – применяется при отравлениях водорастворимыми химическими веществами, а также веществами, обладающими гемолитическим действием. Форсированный диурез, как метод детоксикации, основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез позволяет в 5– 10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма.

Метод форсированного диуреза противопоказан при отравлениях, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс) и острой сердечной недостаточностью, при наличии хронической недостаточности кровообращения (2–3 стадии), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия).

При проведении форсированного диуреза нужен строгий учет вводимой и выводимой жидкости!

б) Искусственная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, операция замещения крови). Указанные методы детоксикации применяются, как правило, в условиях стационара.

4.Синдромологическое (симптоматическое) лечение отравлений АХОВ, СДЯВ, ЯТЖ проводится на всех этапах оказания медицинской помощи. Профилактика поражений. Комплекс мероприятий для предупреждения

отравлений СДЯВ, АХОВ И ЯТЖ сводится к строгому соблюдению правил техники безопасности, защите органов дыхания и кожных покровов от контакта с ними, а также постоянному контролю правил хранения и учета ЯТЖ.

Работу с СДЯВ, АХОВ И ЯТЖ при концентрации паров выше предельно допустимых доз производить в фильтрующем противогазе.

Для предупреждения отравлений ЯТЖ должны соблюдаться следующие правила:

–не засасывать жидкость ртом;

–во время работы не курить и не принимать пищу;

–в тех случаях, когда при работе возможно разбрызгивание ЯТЖ, необходимо пользоваться защитными очками; при появлении рези в глазах

184

и раздражении дыхательных путей необходимо надеть фильтрующий противогаз;

–зачистку резервуаров необходимо производить с использованием средств индивидуальной защиты (шланговый противогаз ПШ-1 или ПШ- 2, спасательный пояс с веревкой, комбинезон, резиновые сапоги и брезентовые рукавицы);

–по окончании работы необходимо тщательно вымыть руки с мылом.

Клиническая задача

Во время аварии на химическом предприятии, где хранились азотная кислота и оксиды азота, произошел разлив бесцветной жидкости с резким неприятным запахом, дымящей на воздухе с образованием желто-бурого цвета. У рядового Ф. через несколько минут после пребывания в зараженной атмосфере появилась сухость и першение в горле, боль и саднение за грудиной, сухой кашель, резь в глазах и слезотечение, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, общая слабость. Пострадавший был немедленно доставлен в МПп.

ÌÏï: Состояние тяжелое, сознание угнетено до уровня сомноленции, цианоз, гиперемия зева, сухой кашель. Пульс 90 уд/мин, АД 115/65 мм рт. ст. Частота дыхания 30 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Температура тела 38 °С. Внезапно больной потерял сознание, возникли клонико-тонические судороги, дыхание стало более частым – до 40 в минуту, поверхностным, клокочущим. После оказания первой врачебной помощи эвакуирован в медр.

Ìåäð: Состояние тяжелое. Сознание угнетено до уровня сопора. Разлитой цианоз. Гиперемия конъюнктивы и зева. Набухшие вены шеи. Температура тела 38 °С. Пульс 130 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст., частота дыхания 35 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон, выслушиваются рассеянные сухие жужжащие, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. На пальпацию живота больной не реагирует. В анализе крови: гемоглобин 158 г/л, эритроциты 5,8 х 1012/л, лейкоциты до 16,0 х 109/л, СОЭ 22 мм/ч. При рентгенографии органов грудной клетки отмечается очаговая инфильтрация в заднебазальных отделах обоих легких. После оказания квалифицированной медицинской помощи эвакуирован в медицинский центр.

432 ГВКМЦ: Сознание угнетено до уровня сомноленции. Температура тела 38 °С, пульс 110 уд/мин. АД 120/75 мм рт. ст., частота дыхания 26 в минуту. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука над нижними отделами легких с обеих сторон, над зоной укорочения перкуторного звука выслушиваются влажные звучные

185

мелкопузырчатые хрипы. Живот болезненный в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см. В анализе крови: лейкоцитоз до 18 х 109/л, СОЭ 28 мм/ч. При биохимическом исследовании крови выявлена гипербилирубинемия — 34 мкмоль/л. На рентгенограммах легких отмечается очаговая инфильтрация в нижних отделах с обеих сторон.

Задание:

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз заболевания.

2.Обоснуйте мероприятия неотложной помощи, выполняемые в МПП.

3.Определите дальнейшее этапное лечение больного.

Тестовый контроль усвоения материала главы 8

Òåñò ¹ 1

Летальная доза при отравлении неорганическими кислотами: а) 10–20 мл; б) 40–50 мл; в) 80–100 мл; г) 120–150 мл.

Òåñò ¹ 2

При попадании кислот на кожу в месте контакта с тканями наблюдается следующий тип некроза:

а) колликвационный некроз; б) коагуляционный некроз;

в) комбинация колликвационного и коагуляционного некроза; г) некроз не характерен.

Òåñò ¹ 3

Фаза резорбции при приеме внутрь концентрированной серной кислоты составляет:

à) 3–5 ìèí; á) 10–20 ìèí; â) 0,5–2 ÷; ã) 8–10 ÷.

Òåñò ¹ 4

Ведущим синдромом в клинической картине отравлений минеральными кислотами является:

а) гемолиз; б) синдром кишечной диспепсии;

в) ожог пищеварительного тракта; г) ДВС-синдром.

186

Òåñò ¹ 5

Наиболее частым тяжелым осложнением отравлений перекисью водорода является:

а) тромбоз коронарных артерий; б) тромбоэмболия легочной артерии; в) газовая эмболия сосудов мозга; г) тромбоз сосудов желудка.

Òåñò ¹ 6

Токсическая концентрация дихлорэтана в воздухе при вдыхании в тече- ние 2–3 ч:

à) 0,03–0,06 ìã/ë; á) 0,3–0,6 ìã/ë; â) 3–6 ìã/ë; ã) 30–60 ìã/ë.

Òåñò ¹ 7

Время возникновения психоневрологических расстройств при отравлениях дихлорэтаном:

а) первые 15–30 мин; б) первые 3 часа; в) через 6–8 часов; г) на 2–5 сутки.

Òåñò ¹ 8

Основными причинами обтурационно-аспирационных нарушений дыхания при отравлениях дихлорэтаном являются:

а) повышенная саливация и бронхорея; б) аспирация; в) западение языка;

г) все перечисленное.

Òåñò ¹ 9

Смертельная доза при приеме дихлорэтана внутрь: а) 1–5 мл; б) 20–30 мл; в) 50–70 мл;

ã) 200–250 ìë.

Òåñò ¹ 10

Особенностью ингаляционных отравлений четыреххлористым углеродом по сравнению с пероральными является:

187

а) более быстрое развитие клинических проявлений; б) более медленное развитие клинических проявлений; в) снижение тяжести отравления приемом алкоголя;

г) очень медленное восстановление функций печени и почек.

Òåñò ¹ 11

Границей между 1 и 2 стадией отравления четыреххлористым углеродом является:

а) развитие токсической энцефалопатии; б) развитие агранулоцитоза; в) развитие дисциркуляторных расстройств;

г) развитие печеночно-почечной недостаточности.

Òåñò ¹ 12

Схема введения унитиола при отравлении четыреххлористым углеродом: а) 10 мл 5–10% раствора внутримышечно каждые 6 часов; б) 10 мл 30% раствора внутривенно каждые 6 часов; в) 50 мл 30% раствора внутривенно каждые 4 часа; г) 50 мл 1% раствора внутримышечно каждые 4 часа.

Òåñò ¹ 13

Метанол обладает избирательностью поражения в пределах нервной системы в отношении:

а) вегетативных ганглиев; б) мозжечка;

â) n. vagus;

г) зрительного нерва и сетчатки.

Òåñò ¹ 14

Наиболее характерно для технических жидкостей: а) высокая токсичность; б) широкое распространение;

в) трудная диагностика отравлений; г) все перечисленное.

Òåñò ¹ 15

К экстракорпоральным методам лечения при отравлениях техническими жидкостями относят:

а) гемодиализ; б) гемодиафильтрация;

в) перитонеальный диализ; г) все перечисленное.

188

Глава 9. Характеристика ядов и токсинов растительного и животного происхождения

Задачи занятия:

После изучения темы занятия и отработки практических навыков студенты должны знать:

•основные клинические проявления отравлений ядами ядовитых растений, грибов, животных;

•подходы к диагностике отравлений ядами ядовитых растений, грибов, животных;

•основные принципы лечения отравлений ядами ядовитых растений, грибов, животных;

уметь:

•проводить опрос и физикальное исследование с элементами пальпации, перкуссии и аускультации больных, получивших отравления;

•обосновать и сформулировать предварительный диагноз отравления;

•составлять план обследования больного с отравлением;

•интерпретировать полученные результаты лабораторных исследований (крови, мочи, рвотных масс) и инструментальных методов диагностики (рентгенологический, эндоскопический, ультразвуковой и др.);

•сформулировать диагноз отравления согласно действующим классификациям;

•обосновать этиологическое, патогенетическое, симптоматическое ле- чение;

•составлять рациональный индивидуальный план лечения отравления;

•оформлять основную медицинскую документацию (историю болезни);

•определять показания для стационарного лечения в лечебных организациях Министерства обороны и дневных стационарах военных поликлиник и осуществлять госпитализацию в экстренном и плановом порядке.

Вопросы для самоподготовки

1.Клинические проявления отравлений ядами растительного происхождения.

2.Клинические проявления отравлений ядовитыми грибами.

3.Клинические проявления при укусах насекомых.

4.Клинические проявления при укусах змей, отравлений при контакте с земноводными.

5.Подходы к лечению при поражениях ядами животного и растительного происхождения.

189

9.1. Общая характеристика ядов и токсинов растительного и животного происхождения, их классификация по степени токсичности

Значительное число людей на Земле подвергается воздействию ядов животных и растений. 5% отравлений является следствием контакта человека с ядовитыми растениями и животными. От укусов ядовитых змей ежегодно страдает около 1 млн. человек, при этом число смертельных исходов составляет от 30 до 40 тыс. По данным Министерства здравоохранения Республики Беларусь ежегодно в Беларуси отмечают 15-20 случаев укуса ядовитыми змеями. Именно поэтому знание характеристик ядов животного и растительного происхождения, основ их диагностики и подходов к оказанию помощи необходимо каждому врачу.

Ядовитыми растениями называются такие, контакт с которыми или попадание их внутрь даже в незначительном количестве вызывает расстройство состояния здоровья.

Классификация ядовитых растений представлена на схеме 17. Классификация ядовитых растений по степени токсичности представ-

лена на схеме 18.

Классификация ядовитых растений по избирательной токсичности представлена на схеме 19.

Классификация отравлений грибами по длительности латентного периода представлена на схеме 20.

В отравлениях грибами по степени тяжести в зависимости от выраженности клинической картины выделяют:

Схема 17

Классификацияядовитых растений

ЯДОВИТЫЕ РАСТЕНИЯ

190