1.3. Алгоритм лечения заболевания у обследованного больного

1. Определить характер заболевания у данного пациента: инфекционный, воспалительный, дистрофический, обменный, системный или с поражением отдельной системы;

- определить наиболее вероятную причину его развития (этиология), если возможно;

- оценить тяжесть течения заболевания.

2. На основании п.1 сформулировать основные принципы лечения заболевания:

- методы немедикаментозной коррекции: диета, режим двигательной активности, физиотерапия, ЛФК;

- медикаментозного лечения (указать классы используемых препаратов, необходимость курсового или постоянного лечения);

- профилактики прогрессирования заболевания, развития осложнений, рецидивов.

Определение необходимой диеты

1. Определить, на какие клинические проявления болезни, нарушенный обмен веществ и регуляторные системы следует воздействовать с помощью диеты у данного пациента.

2. По номерной системе диет по М.И.Певзнеру выбрать для пациента необходимую диету (№№ 0а–15).

1.4. Умения и практические навыки

1.4.1. Выполнение медицинских манипуляций

Манипуляции для оказания экстренной помощи

Методы восстановления проходимости дыхательных путей

Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях. Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей

Запрокидывание головы

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1–С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nоtа bеnе! Не следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать. Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Примечание:

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной прием» П.Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос. Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца

Показания:

1. Первичные:

- желудочковая тахикардия;

- фибрилляция желудочков;

- брадикардия;

- асистолия.

Противопоказания:

1. Ранения сердца.

2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.

Положение больного:

а) лежа на спине на твердой поверхности;

б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;

в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.

Техника:

1. Реаниматор находится сбоку от больного.

2. На нижнюю часть грудины на 2–2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).

Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А - открытие рта:

1 - скрещенными пальцами;

2 - захватом нижней челюсти,

3 - с помощью распорки;

Б - тройной прием:

1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз;

2 - три пальца находятся на углах челюсти и выдвигают ее вперед;

3 - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В - очищение полости рта:

1 - пальцем;

2 - с помощью отсоса.

3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).

4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.

5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 5 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.

6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой 100 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.

Особенности:

При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови. При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.

Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10–15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.

Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием. Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 30 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох. Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл». У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100–120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5–2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.

Признаки эффективности:

- появление пульса на магистральных сосудах;

- повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;

- порозовение кожи;

- возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);

- возникновение спонтанного вдоха;

- положительные изменения на ЭКГ.

Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30–35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60–70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10–15% от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5–6 реанимационных циклов.

Осложнения:

1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.

Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца

Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца

2. Пневмо- или гемоторакс.

3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

Измерение и оценка артериального давления методом Короткова

Оснащение:

1. Сфигмоманометр.

2. Фонендоскоп.

Техника:

Производить процедуру в тихом, теплом помещении.

1. Обнажить плечи исследуемого.

2. Уложить или усадить больного таким образом, чтобы плечо находилось на одном уровне с сердцем, исследуемый не был напряжен.

3. На обнаженное плечо (область средней трети) накладывают манжетку шириной 14 см так, чтобы между манжеткой и плечом проходил палец кисти.

4. Поместить руку исследуемого локтевой ямкой и ладонью вверх.

5. Пропальпировать в локтевой ямке место с наиболее выраженной пульсацией плечевой артерии.

6. Вставить оливы фонендоскопа в уши.

7. Фонендоскоп поместить в область пропальпированной ранее пульсации плечевой артерии.

8. Перекрыть воздушный вентиль сфигмоманометра (либо ртутного манометра) и путём нагнетания воздуха резиновой грушей в манжетку поднять в ней давление до прекращения тонов Короткова при аускультации плечевой артерии.

9. Повысить давление в манжетке еще на 10-20 мм рт. ст.

10. Ослабить вентиль крана сфигмоманометра так, чтобы выходил воздух из манжетки, снижая давление в манжетке со скоростью 1-3 мм рт. ст. в секунду, одновременно следя за показаниями шкалы манометра.

11. Когда давление в манжетке станет несколько ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показания манометра в момент появления тонов фиксируют как систолическое давление.

12. Когда давление в манжетке станет равным диастолическому, определяется выраженное ослабление и исчезновение тонов. Показания манометра в момент появления тонов фиксируют как диастолическое давление.

13. Для измерения АД на бедренной артерии манжетку накладывают на бедро обследуемого, который лежит на животе, и прослушивают подколенную артерию в подколенной ямке.

Выполнение электрокардиографии

Электрокардиография - метод графической регистрации электрических явлений, которые возникают в результате сердечной деятельности. Регистрация ЭКГ производится в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей.

Техника:

Регистрация ЭКГ в стандартных отведениях:

1. Проинформировать больного о предстоящей процедуре.

2. Уложить больного на кушетку, обнажить переднюю поверхность грудной клетки, руки до локтей, ноги до колен.

3. На нижнюю треть обоих предплечий и голени накладывают влажные марлевые салфетки, на которые помещают металлические пластинки электродов (в современных аппаратах используют электродную пасту или смачивают пористую поверхность электрода-зажима).

4. Соединяют электроды с аппаратом специальными цветными проводами:

- красный провод идет к электроду на правой руке;

- желтый провод идет к электроду на левой руке;

- зеленый провод идет к электроду на левой ноге;

- черный провод идет к электроду на правой ноге.

5. Запись ЭКГ в І, ІІ, ІІІ стандартных отведениях производят, поочередно включая с помощью переключателя на аппарате соответствующие отведения. Перед записью ЭКГ обычно записывают контрольный милливольт (в большинстве современных аппаратов он записывается автоматически). Выполняют графическую регистрацию 3–4 «сердечных комплексов» при ритмичной деятельности сердца и до 10 - при аритмичной.

Однополюсные усиленные отведения от конечностей регистрируются поочередно с помощью переключателя на аппарате в положении AVR, AVL, AVF.

Регистрация ЭКГ в 6 грудных отведениях

Необходимо последовательно располагать грудной электрод-присоску в следующих позициях (в некоторых моделях присоски на все отведения накладываются одновременно):

1. Наложить грудной электрод в первую позицию - IV межреберье справа у грудины.

2. Записать ЭКГ в отведении V₁.

3. Переставить грудной электрод в IV межреберье слева от грудины.

4. Записать ЭКГ в отведении V2.

5. Переставить грудной электрод в позицию V3 (между V2 и V4).

6. Записать ЭКГ в отведении V3.

7. Перенести грудной электрод в 5-е межреберье на lin. medioclavicularis sin.

8. Записать ЭКГ в отведении V4.

9. Перенести грудной электрод в 5-е межреберье по lin. axilaris.

10. Записать ЭКГ в отведении V5.

11. Перенести грудной электрод в 5-е межреберье по lin. axilaris.

12. Записать ЭКГ в отведении V6.

13. Снять электроды с больного, выключить аппарат.

14. Расписать отведения на записанной ЭКГ, указать фамилию больного, возраст, дату обследования.

Промывание желудка

Оснащение:

1. Желудочный зонд длиною 100–120 см, с внешним диаметром 10–15 мм - для взрослых, 10 мм - для детей старше 1 года, 5 мм - для детей 1-го года жизни, с двумя овальными отверстиями на слепом конце.

2. Резиновая трубка длиною 70 см.

3. Стеклянная соединительная трубка диаметром 8 мм.

4. Лейка емкостью 1 л.

5. Вазелиновое масло.

6. Таз или ведро для промывных вод.

7. Ведро с чистой водой 10-12 л.

8. Литровая кружка.

9. Роторасширитель.

10. Языкодержатель.

11. Металлический напальчник.

12. Резиновые перчатки.

13. Клеенчатый фартук.

Техника промывания желудка зондовым способом

1. Информировать больного о предстоящей процедуре.

2. Приготовить медицинский лоток.

3. Установить на лоток толстый зонд (длиной 1,5 м, толщиной 10 мм с боковыми отверстиями на заглушенном конце зонда); стеклянную воронку; языкодержатель.

4. Приготовить таз, емкость с жидкостью для промывания (теплая кипяченая вода, раствор натрия бикарбоната (10 г на 1 л воды), минеральная вода - всего 7-10 л).

5. Надеть резиновый фартук на больного.

6. Усадить больного на стул в удобном для него положении (либо уложить на левый бок).

7. Снять съемные протезы с зубов (при наличии).

8. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 5–7 см (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до желудка).

9. Смазать закругленный конец зонда вазелином.

10. Попросить больного открыть рот, вставить роторасширитель.

11. Ввести конец зонда в рот за корень языка.

12. Попросить больного делать глотательные движения, продвигая зонд внутрь по пищеводу (при позывах на рвоту движения зонда останавливают, больного просят глубоко дышать).

13. При проведении зондирования в положении лежа после введения зонда в желудок забирают подушку, чтобы голова была ниже желудка.

14. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м. На конец трубки одевают лейку емкостью не менее 0,5 л.

15. При введении зонда в желудок (появляется содержимое желудка) удалить его содержимое.

16. Держа лейку вертикально на уровне колен пациента (при положении пациента сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2%-й р-р натрия гидрокарбоната, слабо розовый р-р калия перманганата) и осторжно поднимают лейку выше уровня рта на 25 см.

17. Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше, в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).

18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).

19. Удалить зонд из желудка.

20. Отправить промывные воды на исследование в лабораторию.

Осложнения:

1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. Перфорация пищевода.

Техника промывания желудка беззондовым способом

1. Подготовить 1 л теплой воды либо содового раствора, минеральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, Поляна Квасова и т. д.).

2. Подготовить стакан для питья.

3. Дать больному 2–4 стакана приготовленной жидкости.

4. Путем надавливания на корень языка вызвать рвоту.

Промывание кишечника

1. Уведомить больного о проведении предстоящей манипуляции.

2. Подготовить штатив для кружки Эсмарха, резиновую трубку с краном длиной 1,5 м и диаметром 1 см, наконечник для клизмы (стеклянный, эбонитовый, пластмассовый длиной 8–10 см), термометр, кипяченую воду комнатной температуры, подкладное судно, кушетку, застеленную чистой простыней, вазелин.

3. На сосок кружки Эсмарха надеть резиновую трубку.

4. На свободный конец трубки надеть наконечник.

5. Смазать наконечник вазелином.

6. Заполнить кружку Эсмарха кипяченой водой, предварительно измерив её температуру.

7. Открыть кран трубки, выпустить воздух, заполнить трубку водой.

8. Уложить больного на левый бок на край кушетки с прижатыми к животу ногами, возле больного поставить подкладное судно.

9. Раздвинуть ягодицы больного и ввести в заднепроходное отверстие легким вращательным движением наконечник клизмы (первые 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку, а затем еще 5–8 см параллельно копчику).

10. Не вводить наконечник с усилием.

11. Подвесить кружку Эсмарха на высоту 1 м над больным.

12. Открыть кран трубки.

13. Следить за скоростью поступления воды в кишечник, регулируя её высотой положения кружки.

14. Следить за появлением болей или позывов на дефекацию.

15. После опорожнения кружки закрыть кран трубки, регулирующий поступление жидкости в кишечник, оставив на дне кружки немного воды.

16. Извлечь наконечник.

17. Рекомендовать больному удержать воду в течение 10 мин в положении лежа на спине при глубоком дыхании.

18. Проконтролировать полное опорожнение кишечника больного.

19. Наконечник промыть с мылом под струей теплой воды, затем прокипятить.

20. Кружку Эсмарха вытереть насухо, покрыть сверху марлей или полотенцем.