Анализ и оценка результатов лабораторного исследования желудочной секреции, дуоденального зондирования и испражнений

Метод определения внутрижелудочного рН (рН-метрия)

Метод основан на непосредственном определении концентрации водородных ионов (Н+) путем измерения ЭДС, возникающей между парой электродов, помещаемых в раствор, в котором присутствуют ионы Н+. Для измерения рН желудочного содержимого используют электроды, вмонтированные в тонкий желудочный зонд. Одна пара электродов находится на конце зонда, другая - на некотором расстоянии от него. Это позволяет измерять рН желудочного содержимого одновременно в пилорическом отделе желудка, где кислый секрет главных желез смешивается со слизью пилорических желез, имеющей щелочную реакцию, и в области тела желудка, где непосредственно расположены обкладочные клетки, секретирующие НСl (корпусный электрод).

Для оценки кислотообразующей функции желудка используют три показателя рН, измеряемой корпусным электродом, расположенным в теле желудка:

1. рН-корпуса натощак.

2. рН-корпуса в базальную фазу секреции.

3. рН-корпуса во время фазы стимулируемой желудочной секреции.

В зависимости от рН-корпуса натощак выделяют 5 исходных состояний:

1. Сильнокислый желудок (рН = 0,9–1,9).

2. Среднекислый желудок (рН = 2,0–2,9).

3. Умереннокислый желудок (рН = 3,0–4,9).

4. Слабокислый желудок (рН = 5,0–6,9).

5. Щелочной желудок (рН = 7,0–8,9).

Кислотообразование желудка условно считается нормальным, если рН-корпуса в базальную фазу секреции составляет 1,4–2,0 (оптимальное рН, при котором активизируются протеолитические ферменты), и повышенным при рН меньше 1.4.

Следует помнить, что несколько более высокие значения базальной рН не означают снижения кислотообразующей функции желудка, поскольку полное представление о ней может быть получено только после максимальной стимуляции секреции.

Если исходное состояние желудочной секреции соответствует критериям щелочного (рН 7,0–8,9), слабокислого (рН 5,0–6,9) или умереннокислого желудка (рН 3,0–4,9), применяют один из раздражителей желудочной секреции.

1. Гистамин (п/к) в дозе 0,01 мг на 1 кг массы тела (субмаксимальный гистаминовый тест).

2. Гистамин (п/к) в дозе 0,025 мг на 1 кг массы тела после предварительного введения супрастина или другого блокатора Н1-рецепторов гистамина (максимальный гистаминовый тест).

3. Пенгастрин (в/м) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела (пентагастриновый тест).

4. Инсулин (в/в) в дозе 0,15–0,2 ЕД на 1 кг массы тела (инсулиновый тест).

Введение гистамина в качестве стимулятора желудочной секреции противопоказано больным с аллергическими заболеваниями, а также при высоком и стойком повышении АД, недавнем кровотечении.

Гистамин и пенгастрин (синтетический аналог гастрина) являются физиологическими стимуляторами желудочной секреции. Инсулин, снижая уровень глюкозы в крови, стимулирует вагусные центры желудочной секреции.

Реакцию секреторного аппарата желудка в ответ на применение стимуляторов желудочной секреции целесообразно оценивать следующим образом:

— рН 1,2–2,0 — нормальная реакция;

— рН ниже 1,2 — гиперацидная реакция;

— рН 2,1–3,5 — гипоацидная реакция;

— рН 3,6–5,9 — слабая реакция;

— рН 6,0 и выше — отсутствие реакции (анацидность, ахлоргидрия).

Если исходное состояние желудочной секреции соответствует критериям среднекислого (рН 2,0–2,9) или сильнокислого желудка (рН 0,9–1,9), выбор протокола дальнейшего исследования зависит от клинической картины заболевания и данных рентгенологического и эндоскопического исследования. При наличии клинико-инструментальных признаков заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо оценить уровень стимулируемой кислотности желудочного сока.

При выявлении с помощью интрагастральной рН-метрии гиперацидного состояния целесообразно провести атропиновый тест и определение кислотонейтрализующей функции желудка. Атропиновый тест позволяет уточнить роль центральных механизмов регуляции желудочной секреции (центров блуждающего нерва) в механизме повышенной активности обкладочных клеток. Больному вводят п/к 1,0 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата и оценивают реакцию интрагастрального рН на введение препарата:

1. Отрицательный тест (колебания кислотности после введения атропина не превышают 0,5 ед. рН) свидетельствует о полной ареактивности желудочных желез на вагусные стимулы секреции.

2. Слабоположительный — рН повышается в пределах 0,5–1,0 ед.

3. Умеренноположительный — рН повышается от 1,0 до 2,0 ед.

4. Среднеположительный — рН повышается от 2,0 до 4,0 ед.

5. Резкоположительный — рН повышается на 4,0 ед. и более, что свидетельствует о полной блокаде секреции НCl.

Многомоментное дуоденальное зондирование

Пациенту после голода в течение 12 ч вводят дуоденальный зонд в желудок, откачивают газы и желудочное содержимое. Затем пациент ложится на спину, слегка наклонившись в правую сторону, постепенно заглатывает зонд до 75 см. Появление щелочного секрета, подкрашенного желчью, свидетельствует о правильном расположении зонда. При многомоментном зондировании различают пять фаз. Учитывается цвет, количество и время выделения каждой порции.

I фаза — холедоховая. Светло-желтое дуоденальное содержимое собирается в течение 10–20 мин. Иногда первую фазу длительно не получают. Это свидетельствует о гастрите, дуодените, язвенной болезни, гиперсекреции в ДПК. Следует ввести через зонд физраствор или содовый раствор (2 г соды на 10 мл воды).

II фаза — от момента введения 30 мл сернокислой магнезии или 10–40 мл оливкового масла. Это фаза закрытия сфинктера Одди, который в норме закрывается на 4–6 мин. Увеличение продолжительности фазы свидетельствует о гиперкинезии сфинктера Одди, укорочение — о его гипокинезии. Если период замыкания сфинктера Одди больше 10–15 мин, то вводим 10 мл 1%-го раствора новокаина или нитроглицерина под язык или пациенту нужно подышать амилнитритом. Если после этого снова появляется желчь, это был спазм сфинктера Одди.

III фаза — желчь «А» — 3–4 мин, 4–5 мл светлой желчи; желчь желчеприемного протока. Эта фаза характеризует функцию сфинктера Люткенса.

IV фаза — желчь «В» — 20–30 мин, 30–50 мл, непрерывно, темно-коричневая. При меньшем объеме желчи думают о камнях и плохой сокращаемости пузыря.

V фаза — желчь «С» — печеночная, светлооливковая, 10–15 мл.

Затем вводится через зонд сорбит 50 мл (20 г + 1 стакан воды). В норме должна продолжать выделяться порция «С». Если выделяется вновь желчь «В», то это свидетельствует об атонии желчного пузыря. Ниже приводятся показатели желудочной секреции, полученной в результате многомоментного дуоденального зондирования (табл. 1.10–1.17).

Дебит хлористоводородной кислоты (см. табл.1.11) или кислотную продукцию рассчитывают по формуле:

КП = К · V/ 1000,

где К — общая кислотность, ммоль/л; V — объем желудочного секрета за данный

отрезок времени, мл.

Исследование кала

Результаты исследования кала представлены в табл. 1.18, 1.19.