Планирование мероприятий при контактах с кровью и другими биологическим жидкостями

Установлено более 20 различных болезней, при которых инфекция передается через кровь и другие биологические жидкости (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, лептоспироз, тиф, геморрагические лихорадки и др.). Необходимо учитывать такие факторы:

— уровень вирусемии (бактеремии) у источника;

— вид контакта с кровью;

— количество занесенной крови;

— поврежденная, неповрежденная кожа, слизистые оболочки, конъюнктива;

— стадия заболевания.

Мероприятия по защите:

— инструменты разового пользования;

— правильная стерилизация многоразовых инструментов;

— использование защитной одежды;

— перчатки;

— маски;

— защитные экраны, очки.

Экстренные мероприятия (при попадании потенциально заразного материала):

— иммунопрофилактика (например, при вирусном гепатите В вакцинация проводится вакциной Энджерикс В, кубинская вакцина - Эбербиовак по определенным схемам).

Общий анализ спинномозговой жидкости

Спинномозговая жидкость исследуется при заболеваниях нервной системы. Для оценки изменений в ликворе (общий анализ) необходимо знать нормальные показатели. Нормальный ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз до 10 клеток в 1 мм3 (лимфоциты), содержание белка 0,00–0,33 г/л, содержание глюкозы 50% уровня сахара крови.

Серологические реакции при инфекционных болезнях

Серологические исследования при инфекционных болезнях проводятся с целью обнаружения в сыворотке крови специфических антител к возбудителям инфекционных болезней (бактериям, вирусам и др. ). Для этой цели пригодны любые модификации серологических реакций: реакция агглютинации, РСК, РНГА, РПГА. Учитывая возможность наличия определенного титра антител у любого человека, когда-либо контактировавшего с возбудителем, целесообразно исследовать наличие антител в динамике болезни (метод парных сывороток). Значение имеет рост титра антител в 4 раза и более.

Микробиологические исследования биологических жидкостей и выделений

Микробиологические исследования проводятся с целью диагностики инфекционных болезней и с профилактическими целями (выявление нетипичных форм болезни и бессимптомного носительства), а также для определения тактики лечения (выявление чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам). Для получения адекватных результатов необходимо соблюдать правила взятия материала для исследования, его транспортировки в лабораторию, проведения анализов и оценки результатов:

1. Материал берут до начала антибактериальной терапии или после выведения лекарств из организма.

2. Исследование материала из очага инфекции или соответствующего материала, где согласно патогенезу болезни содержится большее количество возбудителя.

3. Соблюдение строжайшей асептики во время забора и исследования материала.

4. Количество материала должно быть достаточным.

1.5. Ситуационные задачи

1.5.1. Диагностика неотложных состояний и определение тактики оказания неотложной медицинской помощи

Гипертонический криз

Мужчина 54 лет, страдает хронической гипертонической болезнью 8 лет. В течение последних 2–3 мес. 1–2 раза в неделю отмечает повышение АД до 200/120 мм рт. ст., что сопровождается сильной головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой. При обследовании: ЧД 18 в мин, пульс 84 в мин, напряженный, ритмичный. АД - 170/100 мм рт. ст. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от левой срединно-ключичной линии на 3 см; при аускультации сердца смещение 2-го тона над аортой. ЭКГ -ритм синусовый, правильный, левограмма; R V5–V6>RV3–V4, RV=25 мм; SV1=30 мм. Терапевт установил предварительный диагноз — гипертоническая болезнь 2 ст.

Вопрос. На основании каких данных диагностировано заболевание?

Ответ. На основании имеющихся у больного признаков гипертрофии левого желудочка. Отличительным признаком 2 ст. гипертонической болезни является поражение органов-мишеней, в данном случае - гипертрофия левого желудочка.

Острая дыхательная недостаточность

Мужчина 45 лет госпитализирован с жалобами на одышку при ходьбе, кашель по ночам. Болеет в течение 1 года. Объективно: t =36,9 °С, ЧДД 30/мин, ЧСС (пульс) 100/мин, АД 100/70 мм рт. ст. Варикозное расширение вен голени. В нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. Ритм галопа, мягкий систолический шум на верхушке. Печень увеличена на 6 см. Отеки ног. Через 2 дня после поступления внезапно появилась выраженная одышка в покое, а через день - кровохарканье и боль в правом боку при дыхании, на ЭКГ- отклонение ЭОС вправо, р-pulmonale, S1 — QIII.

Вопрос. Чем наиболее вероятно обусловлены усиление одышки и кровохарканье?

Ответ. Тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

Внезапное начало, наличие факторов риска (варикозное расширение вен нижних конечностей), ЭКГ- картина острой нагрузки правых отделов сердца.

Острая надпочечниковая недостаточность

Больная Н., 38 лет, доставлена ургентно в клинику с жалобами на резкую слабость, головокружение, периодические эпизоды потери сознания, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, резкую боль в эпигастральной области, понос. В анамнезе - остеомиелит левого бедра, хроническое течение. Врач заподозрил хроническую надпочечниковую недостаточность, осложненную аддисоническим кризом.

Вопрос. Какое исследование поможет верифицировать диагноз?

Ответ. Определение содержания 17-оксикетостероидов

Острая печеночная недостаточность

У больного 28 лет на седьмой день пребывания в стационаре по поводу вирусного гепатита ухудшилось состояние. Усилились тошнота и рвота, появился печеночный запах изо рта, наросла желтуха, уменьшились размеры печени. Вопрос. Какое осложнение развилось у больного?

Ответ. Острая печеночная недостаточность. Уменьшение размеров печени, клинические признаки печеночной недостаточности (нарастание желтухи, «печеночный запах» изо рта).

Острая сердечная недостаточнось

Больная К., 55 лет, поступила в кардиореанимационное отделение по поводу Q-инфаркта миокарда. В стационаре болевой синдром был ликвидирован, однако ночью появилась одышка, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. В легких с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Вопрос. Какое осложнение возникло у больного?

Ответ. Острая левожелудочковая недостаточность, стадия альвеолярного отека легких. Появление признаков застоя в малом кругу кровообращения — одышка, застойные хрипы в легких, розовая пенистая мокрота.

Острое отравление, в том числе боевыми отравляющими веществами

В клинику поступил пострадавший. Сознание отсутствует, зрачки сужены, на свет не реагируют. Периодически возникают тонико-клонические судороги.

Вопрос. Каков Ваш диагноз?

Ответ. Поражение ФОВ, судорожная стадия. Наличие признаков накопления ацетилхолина - миоз, тонико-клонические судороги.

Острое радиационное поражение

В приемное отделение больницы доставлен мужчина 58 лет через час после аварии на атомном реакторе, который в момент аварии находился в операционном зале. У больного выраженная тошнота, часто рвота. При осмотре: кожа на открытых участках тела гиперемирована. Пульс 88/мин, АД - 110/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без особенностей.

Вопрос. Какие наиболее рано возникающие клинические симптомы ОЛБ выявлены у больного?

Ответ. Тошнота, рвота, эритема.

Электротравма

Поступивший больной 24 лет, электросварщик, доставлен в кабинет цехового врача после электротравмы, сопровождавшейся кратковременной потерей сознания. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Пульс 80/мин, АД - 120/75 мм рт. ст.

Вопрос. Что предполагает дальнейшая врачебная тактика?

Ответ. Необходима госпитализация. Возможно развитие отдаленных осложений — фибрилляция желудочков, паралич диафрагмы, отек головного мозга.

Остановка кровообращения и дыхания

Больной 56 лет, гипертоник, 7-е сутки острого трансмурального инфаркта миокарда. Развился болевой синдром с последующим коллапсом, потерей сознания, остановкой дыхания. При осмотре - набухание шейных вен. На ЭКГ - редкий идиовентрикулярный ритм, с переходом в асистолию.

Вопрос. Наиболее вероятная причина развившегося состояния?

Ответ. Разрыв аневризмы сердца, тампонада. Сочетание выраженного болевого синдрома и явлений тампонады сердца (набухание шейных вен).

Шок

Мужчина 47 лет скорой медицинской помощью доставлен в больницу. Беспокоят сильные боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные с мраморным оттенком, влажные, холодные. Пульс на лучевых артериях нитевидный, АД - 70/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, в задненижних отделах - застойные хрипы. На ЭКГ: зубец Q и элевация сегмента ST над изолинией в отведениях II, III, аVF. Сразу после введения промедола и инфузии допамина АД повысилось до 130/80 мм рт. ст., улучшились свойства пульса, больной пришел в сознание.

Вопрос. Какое состояние имело место у пациента?

Ответ. Болевой шок. Об этом свидетельствует эффективность использования наркотических анальгетиков (промедола).

Кома

На момент осмотра больной без сознания - кожа сухая, горячая, гиперемия лица. Большое дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Положительные симптомы раздражения брюшины. Глюкоза крови - 33 ммоль/л, диагностирована кетоацидотическая кома.

Вопрос. Какое неотложное мероприятие нужно осуществить в первую очередь?

Ответ. Внутривенную инфузию натрия хлорида и инсулина. Комплекс неотложных мероприятий кетоацидотической комы включает в себя, прежде всего, регидратацию больного и снижение уровня глюкозы с помощью препаратов инсулина короткого действия.

Отек гортани

Для выполнения проводниковой анестезии мужчине 35 лет без отягощенного анамнеза было введено 2 мл 1%-го раствора лидокаина. Через несколько минут у больного возник обморок, появился обильный пот, общая слабость, затрудненное дыхание, стридор. Пульс слабого наполнения и напряжения, ЧСС - 118/мин, АД — 90/40 мм рт. ст., ЧД - 12/мин.

Вопрос. Какой препарат наиболее эффективен для немедленной терапии этого больного?

Ответ. Для немедленного купирования отека гортани и коррекции гипотонии показаны глюкокортикоиды (преднизолон).

Отек Квинке

Женщине 35 лет по поводу пневмонии назначен ампициллин. Через 30 мин после внутримышечной инъекции препарата появились резкая общая слабость, зуд лица, рук, тошнота, кашель, одышка, боль в грудной клетке. Объективно: цианоз, односторонний отёк век, лица. Пульс - 120/мин, АД - 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, дыхание частое, поверхностное, с разнокалиберными влажными хрипами. Варикозное расширение вен на правой голени.

Вопрос. Какая наиболее возможная причина внезапного ухудшения состояния больной?

Ответ. Отёк Квинке.

Бессознательные состояния

На улице обнаружен в бессознательном состоянии мужчина 30–40 лет. В кармане пиджака записка, в которой адрес, диагноз болезни — сахарный диабет, лечение инсулином. При осмотре - сознание отсутствует, дыхание спокойное, АД - 110/70 мм рт. ст. Кожа влажная, в области бедер — следы от инъекций.

Вопрос. Какое состояние наиболее вероятно развилось у больного?

Ответ. Гипогликемическая кома. Анамнез (сахарный диабет), влажные кожные покровы.

Пароксизмальные нарушения ритма, в том числе МАС-синдром

У мужчины 72 лет, со слов родственников, трижды отмечалась потеря сознания. Объективно: ЧД 18/мин, ЧСС 42/мин, АД 160/70 мм рт. ст. На ЭКГ: частота Р - 84/мин, частота QRS - 42/мин.

Вопрос. Каков наиболее вероятный диагноз?

Ответ. Полная АV блокада. Соотношение предсердных и желудочковых комплексов 2 : 1.

Переохлаждение

В больницу скорой помощи доставлен бездомный 65 лет, злоупотребляющий алкоголем, с признаками общего переохлаждения (длительно находился на улице при t=+2 °С, ветре, влажности 91%).

Вопрос. Какую неотложную помощь надо оказать больному?

Ответ. Госпитализация, внутривенная инфузия подогретого до 28–30°С 10% го раствора глюкозы.

Судорожный синдром

Вызов на дом к больному, у которого на фоне гриппа впервые в жизни развился судорожный припадок. Со слов родственников известно, что в течение 3 последних дней температура тела 39-40°С, упорная головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота. При осмотре - явления менингизма.

Вопрос. Какую неотложную помощь следует оказать больному?

Ответ. Внутривенно 20–40%-й раствор глюкозы 20 мл, фуросемид 40–60 мг.

Судорожный припадок обусловлен отеком головного мозга. Для экстренного купирования показаны диуретики - салуретики (фуросемид), а также препараты, обладающие действием, схожим с эффектами осмотических диуретиков (глюкоза).

Тепловой удар

Мужчина 26 лет в течение рабочего дня в летнее время занимался ремонтом крыши. Пожаловался на выраженную слабость, головокружение, сонливость. При осмотре АД - 80/40 мм рт. ст., дыхание редкое, отмечаются клонические судороги в мышцах конечностей. Начата неотложная терапия.

Вопрос. Что противопоказано?

Ответ. Наркотические препараты. Возможно угнетение дыхательного центра, усиление гипоксии и судорог.

Утопление

Матрос С., 23 лет, поднят на борт спасательного судна в состоянии сопора с температурой тела 26°С. Находился в морской воде с температурой +15 °С в гидрокомбинезоне около 10 ч.

Вопрос. С какой скоростью необходимо согревать пострадавшего для предупреждения осложнений?

Ответ. Согревать пострадавшего необходимо со скоростью 1 °C в час.

Шок

Мужчине 40 лет с острым коронарным синдромом была назначена инфузия стрептокиназы. На 3-й минуте инфузии появилась одышка (30–40 дыханий в минуту), ощущение нехватки воздуха с преимущественным затруднением выдоха, повышение температуры, диффузный цианоз, снижение АД до 80/50 мм рт. ст. На кардиомониторе — синусовая тахикардия 150–160 уд/мин.

Вопрос. Наиболее достоверная причина развития этого состояния?

Ответ. Анафилактический шок. Наличие признаков шока на введение чужеродного белка - гипертермия, гипотония, цианоз.