1.2. Алгоритм постановки диагноза

1.2.1. Определение предварительного клинического диагноза

1. Подвести краткие итоги субъективного (данные расспроса, анамнеза болезни и анамнеза жизни) и объективного обследования пациента.

2. Сгруппировать имеющиеся у пациента симптомы в синдромы.

3. Выделить ведущий клинический синдром.

4. На основании ведущего синдрома сформулировать предварительный диагноз, который по возможности должен соответствовать современной классификации болезней (МКБ-10) и стандартам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов (Приказы МЗ Украины - № 24 от 17.01.2005; № 436 от 03.07.2006; № 647 от 30.06.2010; № 356 от 22.05.2009; № 54 от 14.02.2002; Рекомендации украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии 2009 года; дислипидемии: диагностика, профилактика и лечение. Методические рекомендации ассоциации кардиологов украины 2011 год).

5. Если нет возможности оформить предварительный диагноз в виде нозологической формы заболевания, можно предварительный диагноз сформулировать в виде ведущего синдрома (например, лихорадка неясного генеза).

1.2.2. Оценка результатов лабораторных исследований

1. Оценить полученные результаты лабораторного исследования, указать показатели, значения которых отклоняются от нормальных.

2. Дать клиническую интерпретацию найденным изменениям.

3. Сгруппировать указанные изменения в лабораторные синдромы.

1.2.3. Оценка результатов инструментальных исследований

1. По каждому методу исследования указать патологические изменения.

2. Дать клиническую интерпретацию найденным изменениям.

3. Выделить инструментальные синдромы (например, синдром кардиомегалии с митральной конфигурацией сердца, признаки легочной гипертензии по данным рентгенографии органов грудной клетки).

1.2.4. Дифференциальный диагноз больного

Первый этап. Необходимо выбрать ведущий синдром. Это может быть выбранный ранее клинический ведущий синдром. На данном этапе исследования больного этот ведущий синдром дополняется лабораторными и инструментальными данными, т. е. он становится не клиническим, а клинико-лабораторным или клинико-инструментальным.

Например, после обследования больного у него выбран клинически в качестве ведущего анемический синдром. После исследования общего анализа крови этот синдром может быть весьма существенно дополнен - анемия (анемический синдром) гиперхромная. Это значительно облегчает проведение дифференциального диагноза, сужает круг дифференцируемых заболеваний. Иногда первоначально выбранный ведущий клинический синдром после обследования может быть заменен на другой. Например, «лихорадка неясного генеза» на клинико-рентгенологический «ателектаз средней доли правого легкого».

Второй этап. Составить (вместе с преподавателем) дифференциально-диагностическую программу — перечень заболеваний, имеющих в своей картине тот же выделенный Вами синдром. Составлять этот перечень нужно, начиная с более редких и кончая более частыми заболеваниями. В этот перечень обязательно включить заболевание, выставленное в качестве предварительного.

Третий этап. Провести, если это возможно, дифференциальный диагноз больного по выбранному ведущему синдрому с целью определить, к какой группе заболеваний относится его болезнь.

Например, ведущим синдромом является артериальная гипертензия. Но у больного она началась в молодом возрасте, увеличены показатели как систолического, так и диастолического АД (до 240 и 140 мм рт. ст.). Артериальная гипертензия имеет стойкий и резистентный к лечению характер. Это не характерно для гипертонической болезни, поэтому позволяет отнести данное заболевание у больного к симптоматическим артериальным гипертензиям.

Этот этап заметно уменьшает объем дифференциального диагноза, но может использоваться не всегда, например, когда нет классификации заболеваний по группам, а имеется только номенклатура их, или в качестве ведущего выбран не синдром, а симптом. Так, увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) может быть ведущим или даже единственным признаком заболевания, но только по нему невозможно определить характер патологии у больного: первичный эритроцитоз - истинная полицитемия (эритремия) или вторичный, симптоматический эритроцитоз. В таких случаях дифференциальный диагноз больного сразу переходит со 2-го на 4-й этап.

Четвертый этап. Дифференциальный диагноз больного внутри выделенной группы заболеваний. В рассматриваемом примере это группа симптоматических артериальных гипертензий. На этом этапе надо проводить дифференциальный диагноз, сравнивая все имеющиеся клинические симптомы, лабораторные и инструментальные показатели Вашего больного с дифференцируемым заболеванием. При необходимости нужно назначать дополнительные методы исследования, например, ангиографию почечных артерий. Такое сравнение «больной — болезнь» надо провести со всеми заболеваниями, включенными в дифференциально-диагностическую программу. Отсутствие у больного сравниваемого признака более существенно, чем его наличие, ибо «тождество - относительно, различие - абсолютно».

Итогом этого этапа дифференциального диагноза является установление нозологической формы (diagnosis morbi), которая имеется у больного. Это еще не клинический диагноз, позволяющий назначить больному адекватное лечение.

Пятый этап - обоснование клинического диагноза. Здесь коротко, но по существу, на основании выделенных синдромов обосновывается форма заболевания, стадия процесса, течение, осложнения и т. д. В обосновании уже важнейшую роль играет принцип тождества признаков. В результате формулируется и выставляется развернутый клинический диагноз (основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения).