20. Малокровие. Кровотечения.

Малокровие, или ишемия, — уменьшение или прекращение притока артериальной крови к органу, ткани или части тела.

В зависимости от причин и условий возникновения различают следующие виды малокровия: • ангиоспастическое (вследствие спазма артерий в связи с действием различных раздражителей); • обтурационное (возникает в результате закупорки просвета артерий, связано с тромбозом или с эмболией артерий, а также с разрастанием соединительной ткани в просвете артерии при воспалении ее стенки); • компрессионное (в результате сдавления артерии при нало­жении жгута, при перевязке артерий лигатурой, а также при сдавлении опухолью, рубцом или увеличенным органом); • ишемия в результате перераспределения крови. Морфологические изменения в органах и тканях при всех видах ишемии так или иначе связаны с гипоксией или аноксиеи, т. е. с кислородным голоданием. В зависимости от причины, вызвавшей малокровие, внезапности ее возникновения, длитель­ности и степени уменьшения притока артериальной крови разли­чают острую и хроническую ишемию.

Факторы, определяющие исход и значение местного мало­кровия: • степени развития коллатералей; Ф состояния коллатеральных артерий; • эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы; • скорость возникновения преграды; • восприимчивость ткани к ишемии; • метаболический уровень ткани.

Общее малокровие. В зависимости от этиологии и патогенеза различают:

• общее острое малокровие; • общее хроническое малокровие. Общее острое малокровие — состояние, развивающееся при

быстрой большой потере крови, т. е. уменьшении объема цирку­лирующей крови (ОЦК) в общем круге кровообращения в корот­кий промежуток времени.

Причины общего острого малокровия: разнообразные травмы с повреждением органов, тканей и сосудов; самопроизвольный разрыв крупного, патологически измененного сосуда или сердца; разрыв патологически измененного органа.

Клинические проявления общего острого малокровия:

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек; • головокружение; • нередко обморочное состояние или потеря сознания; • частый слабый пульс; • низкое кровяное давление. Больные нередко погибают от острого малокровия вследствие гиповолемического шока.

Патоморфологические проявления общего острого мало­кровия: • обращает на себя внимание резкая бледность кожных покро­вов, видимых слизистых, серозных оболочек, ткани внут­ренних органов; • полости сердца и крупные сосуды пусты, селезенка малень­кая, морщинистая; • довольно характерный признак этого процесса — точечные и пятнистые кровоизлияния под эндокардом левого желу­дочка сердца (пятна Минакова).

Исход зависит от двух обстоятельств: • от количества утраченной крови; • от темпа кровопотери.

В принципе, это процесс обратимый, если человек потерял не очень много крови и не очень быстро. Вступают в действие компен­саторные механизмы: кровь из кровяных депо выбрасывается в периферические сосуды. Изменяется тонус сосудов — сосудистая стенка сокращается. И благодаря этим двум обстоятельствам орга­низм сохраняет АД крови, совместимое с жизнью.

Главная опасность общего острого малокровия состоит в нару­шении гемодинамики. Мероприятия врача должны быть направ­лены на восстановление объема крови.

Общее хроническое малокровие, или анемия, — это уменьше­ние количества эритроцитов и/или содержания гемоглобина в объемной единице крови. Общий объем циркулирующей крови в организме не изменяется.

В патогенезе общего хронического малокровия имеют значение два фактора:

• нарушение функции органов кроветворения;

• усиленный гемолиз эритроцитов. Причины общего хронического малокровия:

• заболевания самих кроветворных органов;

• хронические инфекционные заболевания;

• хронические паразитарные заболевания;

• экзогенные интоксикации;

• эндогенные интоксикации;

• голодание (полное или частичное), авитаминоз;

® маленькие, но часто повторяющиеся кровопотери. Клинические проявления общего хронического малокровия: ш бледность;

• легкая утомляемость; • слабость; • пониженная работоспособность;• головокружение;

• обморочные состояния. В анализах крови — снижение количества эритроцитов

и уменьшение содержания гемоглобина.

Патологоанатомические проявления общего хронического ма­локровия:

• бледность кожных покровов, слизистых оболочек, внутрен­них органов;

• дистрофические изменения паренхиматозных органов (особенно часто — жировая дистрофия); • при усиленном гемолизе эритроцитов развивается общий гемосидероз;

• в результате гипоксии могут возникать диапедезные крово­излияния.

Исход и значение. В принципе, процесс обратимый. Но если причина не устранена и процесс прогрессирует, он может привес­ти к смерти. Смерть наступает вследствие необратимых наруше­ний обмена веществ, связанных с кислородным голоданием.

Кровотечение — выход крови из просвета сосуда или полости сердца. Если кровь изливается в окружающую среду, то говорят о наружном кровотечении, если в полости тела организма — о внутреннем кровотечении.

Выход крови за пределы сосудистого русла с накоплением ее в ткани обозначают как кровоизлияние. Кровоизлияние — это частный вид кровотечения.

Причинами кровотечения (кровоизлияния) могут быть раз­рыв, разъедание и повышение проницаемости стенки сосуда.

кровоизлияния по макроскопической картине различают:

• точечные — петехии и экхимозы;

• кровоподтек — плоскостное кровоизлияние в коже и слизи­стых оболочках;

• гематома — скопление крови в ткани с нарушением ее § целости и образованием полости;

• геморрагическая инфильтрация — пропитывание кровью ткани без нарушения ее целости.

Полное рассасывание крови — самый благоприятный исход кровотечений и кровоизлияний. Организация — замещение из­лившейся крови соединительной тканью. Инкапсуляция — раз­растание вокруг излившейся крови соединительной ткани с формированием капсулы. Петрификация — выпадение солей Са²⁺ в кровь. Присоединение инфекции и нагноение — неблагоприят­ный исход.

Значение кровотечения и кровоизлияния определяется его видом, локализацией, количеством потерянной крови, быстро­той кровопотери, состоянием организма.

Геморрагический диатез состояние, характеризующееся склонностью к кровоточивости.

Геморрагический диатез встречается при ряде заболеваний: врожденных или приобретенных нарушениях свертывающей системы крови при дефекте плазменных факторов (при гемофилиях, болезни Виллебранда, дефиците витамина К, заболеваниях печени), синдроме диссеминированной внутрисосудиетой свертываемости, осложнениях антикоагулянтной терапии, снижении количества и функции тромбоцитов (при тромбоцитопении вирусной, тромбоцитопении медикаментозной и аутоиммунной тромбоцитопатии); поражениях сосудистой стенки, не связанных с первичным нарушением гемостаза при васкулитах аллергических, инфекционных, скорбуте, телеангиэктазии геморрагической наследственной, пурпуре синильной, гаммапатиях.

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.

Может протекать бессимптомно, или в виде остро развившейся коагулопатии. Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе. Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

- Острый ДВС синдром.

- Подострый ДВС синдром.

- Хронический ДВС синдром.

Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

По М.С Мачабели выделяют 4 стадии:

I стадия — гиперкоагуляции

II стадия — коагулопатия потребления

III стадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена.

IV стадия — восстановительная.

По Федоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет слeдующий вид:

I стадия — гиперкоагуляции.

II стадия — гипокоагуляции.

III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза

IV стадия — полное несвертывание крови.

Фазы ДВС-синдрома:

I фаза — гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени, положительный этаноловый тест.

II фаза — гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов — “сладж”-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120 × 109/л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100 × 109/л, быстрый лизис сгустка.

IV фаза — генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.