Лекция 10 поражения слизистой оболочки рта при дерматозах (красный плоский лишай, красная волчанка, пузырчат­ка, дерматит дюринга)

Дерматозы - собирательный термин, обозначающий врожденные и приоб­ретенные патологические поражения кожи, ее придатков, а также СОР различ­ного генеза. Существует много вариантов объединения дерматозов в отдельные группы. Наибольший интерес для стоматологов представляют группы, объеди­няющие изменения кожи и СОР, обусловленные нарушением процесса орого­вения (кератозы), и связанные с образованием пузырей.

Красный плоский лишай (КПЛ) - Liсhеn ruber planus – кожно-слизистая реакция, хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, составляющее 30-35% всех заболеваний СОР, встречающееся у 1-2% населе­ния. Изолированные формы поражения СОР наблюдаются в 70-75% случаев. Розовато-сиреневый оттенок папул на коже определил название красный (ruber), а незначительное возвышение - вторую часть названия - плоский (planus)

Этиология и патогенез. Выделяют травматическую, бактериальную, неврогенную, токсическую, аутоиммунную концепции заболевания. Наибольшее признание получили теории вирусного, неврогенного, аутоиммунного и токси­ческого происхождения КПЛ. Многие авторы определенное значение в патоге­незе КПЛ придают состоянию желудка, кишечника, печени, лекарственным, физическим и химическим воздействиям, эндокринным и метаболическим на­рушениям. Таким образом, сегодня КПЛ можно рассматривать как многофак­торный процесс, в котором ведущими звеньями патогенеза являются нейроэндокринные, метаболические и иммунные процессы (снижение фагоцитарной активности гранулоцитов, потенциальной способности лимфоидных клеток и моноцитов периферической крови к апоптозу и др. [Рустамова С.С., 2002]).

КПЛ относится к числу дерматозов, характеризующихся мономорфными высыпаниями - появлением основного морфологического элемента поражения -ороговевающей папулы круглой или полигональной формы, размерами от доли мм до 4-5 мм в диаметре. Они - плоские, розовато-сиреневого цвета, с пупковидным вдавлением в центре, располагаются преимущественно на коже сгибательных поверхностей конечностей, на туловище. Нередко папулы группиру­ются в кольца или сливаются в сплошные очаги поражения.

Клиническая картина и течение КПЛ СОР значительно отличаются от та­ковых при аналогичном заболевании кожи Обусловлено это как особенностью строения СОР (отсутствие рогового и зернистого слоев), так и разнообразными специфическими для полости рта биологическими и физиологическими про­цессами, находящимися в прямой зависимости от гигиенических процедур, применения различных лекарственных средств, материалов, используемых для пломбирования и протезирования зубов, а также наличием очагов фокальной инфекции и других предрасполагающих факторов.

Обычно больные КПЛ некоторое время жалоб не предъявляют. В полости рта поражение локализуется на щеках (чаще - в ретромолярном пространстве), губах, деснах, дне полости рта, языке, реже - на мягком и твердом небе. Одни авторы [Боровский Е В и соавт.] выделяют 4 основные формы КПЛ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную и буллезную. Другие [Банченко Г.В., 1986] - 9 линейную, сетчатую, анулярную, экссудативно-гиперемическую, атрофическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и смешанную (сочетание различных форм).

Типичная форма КПЛ (45% всех форм поражений СОР). Папула (первичный элемент КПЛ) почти не возвышается над уровнем СОР и имеет серовато-белый цвет. При попытке соскабливания шпателем «налет» не снимается. Слизистая вокруг папулы не изменена (или едва заметно гиперемирована). Папулы редко располагаются изолированно, они чаще сливаются, образуя фигуры в виде кружева, колец, дуг, сетки. На поверхности самих папул может обнаруживаться мелкая сетчатость, обусловленная неравномерным гранулезом (сетка Уикхема – L. F. Wickham, 1861-1913). Субъективные ощущения (иногда - зуд) почти отсутствуют. На слизистой языка папулы образуют полоску беловатого цвета с плотно приставшими чешуйками. Пораженный участок имеет фиолето­вый цвет.

Экссудативно-гиперемическая форма (25%) характеризуется выражен­ной воспалительной реакцией СОР (чаще - щеки), незначительной ее отечно- ₍ стью и застойной гиперемией, на фоне которой хорошо заметен типичный для КПЛ серовато-белый, не снимающийся узор из папул КПЛ. В люминесцентном свете, как и при типичной форме, характерно беловато-желтоватое свечение -очагов гиперкератоза (что может служить дифференциально-диагностическим признаком).

Эрозивно-язвенная форма (25%) характеризуется образованием эрозий и язв в центре очагов поражения. Эрозии имеют темно-коричневый цвет и не флюоресцируют. Вокруг эрозии могут быть кератотические изменения эпите­лия, располагающиеся лучеобразно. Эрозия не специфична для КПЛ. Она мо­жет эпителизироваться и вновь рецидивировать.

Смешанная форма представляет собой комбинации (одновременное наличие) различных форм, что, кстати, в клинике встречается чаще. .

Дифференциальная диагностика эрозивно-язвенной формы особенно труд­на. Приходится помнить и отличать ее от эрозивных форм KB и лейкоплакии. При КПЛ имеется группа беловатых папул, образующих рисунки на СОР. При KB эрозия располагается в очаге инфильтрата, имеются явления ороговения бе­лесовато-серого цвета, образующие по периферии выступы в виде «языков пламени» без «рисунков» в виде фигур или тонкой сетки. При эрозивной форме лейкоплакии вокруг эрозии имеются типичные участки лейкоплакии белесова­то-серого цвета, нередко веррукозного (verruca - бородавка) характера с локали­зацией на слизистой в углу рта.

Буллезная форма КПЛ встречается очень редко (5%). На слизистой обо­лочке возникают пузыри с плотной покрышкой, располагающиеся на элементах КПЛ или рядом После вскрытия пузырей образуются эрозивные участки. Дифференцировать эту форму КПЛ необходимо с МЭЭ, пузырчаткой.

При лечении КПП (кстати, не всегда успешном) необходим комплексный подход, базисом которого является психотерапия, особенно на начальном эта­пе. Нужна тщательная санация полости рта с заменой металлических пломб на композиционные, устранение дефектов протезирования. Запрещается курение, прием аллергогенных продуктов (шоколада, кофе, меда, яиц). Назначаются ви­тамины A, D (проводятся аппликации их), Е, К, РР, адаптогены (например, эле­утерококк), десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, иммунокорригирующий препарат «Ликопид». При экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах иногда приходится прибегать к стероидам, антималярийным препаратам хинолинового ряда (делагил, хлорохин, плаквенил). Некоторые ав­торы [Баранник Н.Г., 1999] считают, что обязательными компонентами ком­плексного лечения КПЛ должны стать препараты тимуса, щитовидной железы, антиоксидантов.

Из мероприятий местного характера показаны: полоскания полости рта растворами антисептиков, при болях - местноанестезирующие средства (аэро­золи, гели), аппликации 1% эмульсии дибунола, фонофорез дибунола, гризеовульфина, сочетанное применение гелий-кадмиевого лазера + тигазона (в кап­сулах внутрь), использование монохроматического красного излучения (660 нм), постоянное магнитное поле, электрофорез витамина РР из среды ДМСО.

Прогноз при КПЛ, как правило, благоприятный. Злокачественное превра­щение наблюдается в 1-4% случаев, поэтому при упорном существовании эро­зий и язв необходимо иссечение последних с обязательным последующим гис­тологическим исследованием.

Красная волчанка (KB) - /название сохранилось исторически/. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез - сложный, недостаточно выясненный. Наи­более признана аутоиммунная теория развития KB, согласно которой у больных имеется сенсибилизация к ДНК. Антитела к ДНК являются аутоантителами против ядер клеток макроорганизма. Предполагается, что сенсибилизация к ДНК может развиваться под воздействием различных факторов., в том числе и микробных. Определенное значение придается генетической предрасположен­ности Допускается также, что KB - заболевание из группы коллагенозов. Нель­зя исключить и инфекционно-аллергическую природу КВ. Предрасполагающи­ми и провоцирующими факторами KB и ее обострений являются инсоляция, различного рода травмы, вакцинации, воздействие лекарственных средств, ин­фекции, беременность. Болеют чаще женщины в возрасте 20-40 лет (3:1).

Различают три формы KB: хроническую очаговую, хроническую диссеминированную и системную КВ. В большинстве случаев KB имеет хроническое течение Характерным для нее является поражение открытых участков тела, наиболее часто - лица, спинки носа и щек (влияние инсоляции). Главные ее проявления - гиперемия, гиперкератоз, рубцовая атрофия Менее обязательны -инфильтрация, пигментация и телеангиэктазии. СОР при KB вовлекается в па­тологический процесс не часто. Поражение же губ (чаще нижней) встречаются в 25% случаев.

На красной кайме губ наблюдаются три формы хронической очаговой, или дискоидной, KB: типичная, без клинически выраженной атрофии и гиперкера­тоза и эрозивно-язвенная КВ. Типичная форма очаговой KB встречается почти в половине случаев и характеризуется гиперемией, гиперкератозом и атрофией, нередко - инфильтрацией губ и телеангиэктазиями. Наиболее отчетливо участ­ки атрофии выявляются в месте перехода красной каймы в кожу. Небольшое западение в центре характеризует атрофию на красной кайме губ. Плотно при­крепленные гиперкератотические чешуйки покрывают всю поверхность пораже­ния. В участке атрофии видны просвечивающие через эпителий капилляры.

Форма KB без клинически выраженной атрофии и гиперкератоза встреча­ется в 12% случаев. При этом отмечается диффузная застойная гиперемия, ин­фильтрация, шелушение. Чешуйки легко устраняются при поскабливании. Ги­перкератоз отсутствует. Освещение очага поражения лучами Вуда не дает ти­пичного белоснежно-голубого цвета (как при типичной форме KB кожи). Эту форму следует дифференцировать с сухой формой эксфолиативного хейлита и типичной формой КПЛ губ.

Эрозивно-язвенная форма KB губ встречается в 41% случаев. Клинически она проявляется выраженным воспалением и отеком губ, макрохейлией. Цвет губ багрово-красный, имеются отдельные очаги гиперкератоза, эрозии, язвы или трещины. Эрозии покрываются серозной, серозно-геморрагической коркой, окружены зоной выраженной инфильтрации и венчиком помутневшего эпите­лия, образующего «языки пламени». Эрозии рецидивируют. Дифференциаль­ный диагноз проводится с эрозивно-язвенной и экссудативно-гиперемической формами КП, лейкоплакией, медикаментозными поражениями губ. Как прави­ло, KB при обратном развитии оставляет рубцовую атрофию (древовидно рас­полагающиеся рубцы).

На СОР (чаще щек по линии смыкания зубов, реже - губ) KB встречается в виде трех форм:

1. типичной, или инфильтративной, когда имеют место очаги застойной гиперемии с инфильтрацией, гиперкератозом (в виде помутнения) в центре очага - атрофия, по периферии - ободок гиперкератоза;

2. эрозивно-язвенной формы, когда в центре резко гиперемированного отечного участка СО, например, щеки возникает эрозия или язва, покрытая беловатым фибри­нозным налетом. Диагностике KB (в отличие от КПЛ или лейкоплакии) помо­гает наличие очагов KB на коже или красной кайме губ;

3. экссудативно-гиперемическая форма KB характеризуется более яркой гиперемией и отеком, что затушевывает типичную картину гиперкератоза и атрофии.

Диссеминированная форма KB поражает кожу не только на открытых уча­стках.

Системная KB протекает как септическое заболевание с тяжелым пораже­нием висцеральных органов, кожи, слизистой. Диагноз этой формы облегчается исследованием крови (лейкопения, в костном мозге и крови - скопления «кле­ток красной волчанки» - люпусэритематозных клеток).

Лечение KB дает наилучшие результаты при комплексном применении ан­тималярийных препаратов и кортикостероидов. Хингамин (делагил, атебрин, резохин) назначают по 0,25 г два раза в день после еды в течение 10 дней. Курс по­вторяют через 2-3 дня. Преднизолон назначают по 10-20 мг в сутки, под контро­лем клинико-лабораторных анализов. Витамины (группы В, пантотенат кальция, РР, Р и С) в больших дозах назначаются на весь период лечения. Для лечения ог­раниченных форм KB предлагается [Сергеев В.П., 1971] использовать делагилово-димексидовый линимент: делагил 5% + 1-5% ДМСО + касторовое масло в комбинации с пероральным приемом хлорохина. Неплохой эффект оказывает обкалывание участков поражения 5-10% раствором хингамина (1-2 мл) через 2-3 дня (лучше - в фазе стихания острых явлений). Местно также применяют преднизолоновую, синаларовую, метилурациловую, фотозащитную мази.

При KB необходима тщательная санация полости рта. Профилактика воз­никновения KB и ее обострений предусматривает защиту кожи от солнечных лучей.

Пузырчатка (pemphigus) относится к группе наиболее тяжело протекаю­щих пузырных (пузырчатых) дерматозов. В свое время (1961 год) М. Д. Шеклаков предложил на основании анализа свыше 180 наблюдений выделять 2 боль­шие группы пузырчатки с разновидностями в каждой из этих групп:

1. Пузырчатка с образованием акантолитических пузырей (истинная, или акантолитическая):

а) вульгарная;

б) вегетирующая;

в) листовидная;

г) себорейная (эритематозная, или синдром Сенира-Ашера).

2. Неакантолитическая пузырчатка:

а) собственно неакантолитическая пу­зырчатка (буллезный пемфигоид Левера);

б) слизисто-синехиальный атрофический буллезный дерматит Лорта-Жакоба (пузырчатка глаз);

в) доброкачествен­ная неакантолитическая пузырчатка только слизистой оболочки рта.

Этиология пузырчатки неизвестна. Указывают на вирусное, бактериальное, эндокринное, неврогенное, энзимное, токсическое, наследственное, связанное с нарушением водно-солевого обмена (задержка хлоридов) происхождение. Большой популярностью пользуется аутоиммунная теория возникновения ис­тинной пузырчатки (Lever, Hachimoto, 1969), основанная на обнаружении аутоантител класса IgG, локализованных в межклеточном веществе многослойного эпителия Однако, ни одной теории пока не отдано явного предпочтения. Ос­новным патологическим процессом, характеризующим истинную пузырчатку. является акантолиз - своеобразное дегенеративное изменение клеток шиловид­ного слоя, нарушение связи этих клеток в результате нарушения комплекса «десмосомы - тонофиламенты», вследствие чего образуются акантолитические клетки, которые характеризуются большим ядром и высоким уровнем белково­го обмена.

Истинная пузырчатка наиболее распространена, она встречается чаще у женщин на 50-60 году жизни. Чаще всего СОР поражается вульгарной пузыр­чаткой, первичным проявлением которой является пузырь. Происхождение по­следнего объясняется акантолизом, возникающим в шиловидном слое.

Клиническая картина этого заболевания по своим первичным элементам мономорфна. Различают 3 фазы в течении вульгарной пузырчатки во рту, кото­рым соответствует определенная клиническая и цитологическая картина:

1. начальная, или предшествующая обострению, фаза - общее состояние не страдает, цвет СОР не изменен, выявляется симптом Никольского в различных вариантах: 1) отслаивание видимо неповрежденного эпителия при потягивании пинцетом за обрывок пузыря; 2) образование пузырей на коже при потирании ее на видимо не поврежденном участке; 3) сдвигание (смещение) верхних слоев эпителия при потирании совершенно здоровых на вид участков кожи. Но этот симптом в начальной фазе может и отсутствовать. Количество акантолитиче­ских клеток (или клеток Тцанка - округлых, с крупным ядром) в препарате маз­ка с поверхности очага поражения незначительно. Эрозии довольно быстро эпителизируются;

2. фаза обострения, или генерализации процесса: самочувствие больного плохое, температура повышена, СОР гиперемирована, отечна. На коже и СОР появляется большое количество пузырей и резко болезненных эрозий. Отмеча­ется гиперсаливация. Прием пищи болезненный и затрудненный. Тенденция к эпителизации эрозий отсутствует. Симптом Никольского хорошо выражен. В отпечатках с эрозий - конгломераты клеток Тцанка. Поверхность эрозий имеет не ярко-розовый, а бледный розовато-желтоватый цвет;

3. фаза преимущественной эпителизации характеризуется стиханием острых явлений, эпителизацией эрозий.

В диагностике пузырных дерматозов, локализующихся на СОР, опреде­ленную помощь оказывает метод непрямой иммунофлюоресценции. Диффе­ренциальную диагностику истинной пузырчатки проводят с собственно неакантолитической пузырчаткой, доброкачественной неакантолитической пузырчат­кой только полости рта, МЭЭ, дерматитом Дюринга-Брока, кандидозом, раз­личными формами стоматита, KB, эрозивным папулезным сифилидом, медика­ментозными поражениями СОР, КПП.

Дифференциальная диагностика особенно трудна при изолированном по­ражении СОР. Правильный диагноз устанавливается только у 10% больных. Отсутствие в мазках-отпечатках акантолитических клеток, субэпидермальная локализация пузырей, отсутствие симптома Никольского - все это позволяет исключить диагноз этого грозного, даже в настоящее время - иногда смертель­ного заболевания.

Вегетирующая пузырчатка встречается значительно реже и в подавляющем большинстве случаев начинается со слизистой оболочки рта. Она характеризу­ется образованием ярко-красных мягких вегетации (разрастаний) на фоне эро­зивной поверхности после вскрытия пузырей (они меньше, чем при истинной пузырчатке). Особенно характерна локализация на слизистой оболочке щек, ближе к углам рта, где образуются трещины. Гистологическая и цитологическая картина не отличаются от таковых при вульгарной пузырчатке. Дифференциро­вать ее следует с вегетациями (разрастаниями на поверхности эрозий, имею­щими ворсинчатый характер) при вторичном рецидивном сифилисе, папилломатозом СОР вследствие хронической травмы протезом.

Листовидная, или эксфолиативная, пузырчатка поражает СОР очень редко или не вовлекает ее в процесс совсем.

Себорейная (эритематозная) пузырчатка также довольно редкое заболева­ние, поражает СОР значительно реже, чем истинная пузырчатка.

Лечение истинной пузырчатки предусматривает:

1. применение кортикостероидов в больших дохах (обычно в условиях стационара) в течение 2-4 недель: кортизон до 300-600 мг, преднизолон - 100 мг начальная оптимальная доза в сутки, причем две трети ее дается утром, а одна треть - после обеда; преднизон - до 60-120 мг; пресоцил, триамцинолон - до 30-60 мг в сутки. Затем постепенно переходят на поддерживающие дозы (в амбу­латорных условиях) Необходимо обратить внимание на одно обстоятельство: при прекращении лечения наступает рецидив. Иногда приходится прибегать к назначению иммунодепрессантов (например, метотрексата);

2. витамин С в больших дозах (до 1,5-2 г в сутки);

3. высококалорийное питание с ограничением воды и соли;

4. местно: обезболивающие средства, обработка полости рта растворами антисептиков, аппликации препаратов, ускоряющих эпителизацию, устранение очагов хронической одонтогенной инфекции. Местное применение гормональ­ных препаратов неэффективно.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка отличается от акантолитической субэпителиальным (а не внутриэпителиальным) расположением пу­зырей, отсутствием акантолиза, отсутствием симптома Никольского, отсутст­вием в мазках-отпечатках акантолитических клеток.

Собственно неакантолитическая пузырчатка наблюдается у пожилых лиц, имеет хроническое течение. Процесс протекает мономорфно в виде появления плотных напряженных пузырей, которые долго могут не вскрываться. Эрозии заживают без рубцов и образования атрофических участков. Дифференциро­вать ее следует с истинной пузырчаткой, дерматитом Дюринга-Брока, МЭЭ. ,

Пузырчатка глаз протекает доброкачественно Эрозии не кровоточат и мало болезненны.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только слизистой обо­лочки рта характеризуется появлением пузырей с прозрачным либо геморраги­ческим содержимым только на СОР. После вскрытия пузырей возникают мало болезненные и быстро эпителизирующиеся эрозии без образования рубцов. Пузыри рецидивируют часто, а у многих больных - непрерывно. Дифференциро­вать необходимо с пузырно-сосудистым синдромом у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Дерматит Дюринга-Брока /ДДБ/ (герпетиформный) - доброкачественное, но хроническое и рецидивирующее заболевание, кожные проявления которого, симметричны и полиморфны. Этиология не известна. Типичная форма болезни сопровождается полиморфными высыпаниями (пузырьки, пузыри, папулы), расположенными на гиперемированном основании (что делает их похожими на herpes; отсюда и название). В отличие от пузырчатки высыпания в полости рта , при ДДБ никогда не предшествуют высыпаниям на коже. Изолированные фор­мы на СОР не наблюдаются. Но они всегда сочетаются с высыпаниями на ней.

Общее состояние больных обычно не страдает. У больных имеется идиосинкра­зия на препараты йода. Дифференцировать ДДБ приходится от истинной пу­зырчатки (при последней сыпь мономорфна). Лечение ДДБ сводится к назначе­нию диамино-дифенилсульфона (ДДС) по 0,05 три раза в день до 15 г на курс. В дальнейшем (в течение нескольких месяцев) проводят поддерживающую те­рапию малыми дозами ДДС (под контролем состояния крови и мочи каждые 5-7 дней). Хороший эффект получен и при использовании кортикоидов (АКТГ, преднизолона). Необходима санация полости рта.