* * * * * Принципы профилактики и лечения стоматитов

План стоматологической профилактики должен включать проведение всех мероприятий, направленных на оздоровление полости рта и всего организма. Проводится он по двум направлениям:

1. Устранение неблагоприятных факторов в полости рта (исключение галь­ванизма, любых микротравм, санация очагов хронической одонтогенной ин­фекции), которые могут привести к возникновению патологических процессов на СО.

2. Предупреждение развития симптомов в СОР при болезнях внутренних органов и других систем организма Лечение сопутствующей (фоновой) пато­логии.

Указанные мероприятия могут быть с успехом выполнены только при пол­ноценной диспансеризации соответствующих контингентов В длительной дис­пансеризации нуждаются больные с ХРАС, МЭЭ, длительно текущими язвен­но-некротическими процессами на СОР В постоянной диспансеризации нуж­даются больные с предопухолевыми и хронически текущими процессами с час­тыми рецидивами и обострениями заболевания.

Методы лечения заболеваний СОР должны отвечать следующим требова­ниям:

• они должны носить системный характер (нельзя лечить стоматит в отры­ве от системного лечения других заболеваний внутренних органов и сис­тем) и обеспечивать патогенетический подход;

• не нарушать анатомо-физиологических свойств СОР;

• устранять болевой фактор;

• способствовать быстрой эпителизации элементов поражения;

• быть комплексным (см. приложение).

При лечении заболеваний СОР врачи нередко допускают ошибки

• начинают лечение, не поставив даже предварительного диагноза;

• придерживаются неправильной тактики при осуществлении лечебных мероприятий,

• применяют прижигающие средства;

• длительно (иногда - месяцами и более) применяют одни и те же препа­раты, в частности, для полосканий полости рта, используют для лечения препараты, сходные с теми, которые вызвали стоматит;

• не учитывают фармакодинамику лекарственных средств и совместимость их;

• игнорируют необходимость проведения лечебных мероприятий самим больным в домашних условиях.

Лекция 9 поражения слизистой оболочки рта при гипо- и авитаминозах, болезнях крови, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта

Изучению взаимосвязей стоматологических заболеваний и болезней внут­ренних органов и систем все еще уделяется недостаточно внимания. Между тем, большая частота патологии слизистой оболочки рта (СОР) наводит на мысль о том, что пути и причины развития этих и других заболеваний надо ис­кать не только и не столько в местных, сколько в общих изменениях организма, способствующих их возникновению и поддерживающих их развитие. С другой стороны, несомненно, большое влияние на течение многих общих заболеваний организма оказывает и патология зубочелюстной системы Признание указан­ной зависимости объясняет перспективность лишь тех профилактических и ле­чебных мероприятий, которые учитывают как общие, так и местные процессы, хотя, как известно, такое деление их весьма условно

При многих системных болезнях СОР реагирует появлением различного рода нарушений - расстройствами трофики тканей, кровоточивостью, отечно­стью, дискератозом и т.д. Следует отметить, что в большинстве случаев прояв­ление системных заболеваний в полости рта не носит специфического характера, однако некоторые симптомокомплексы четко указывают на тот или иной вид органного или системного нарушения и имеют большое диагностическое значение

Витамины активно участвуют во многих обменных процессах путем вклю­чения их в ферментные системы или непосредственно - в различные биохими­ческие реакции организма Известно более 100 ферментных систем, в состав которых входят витамины.

Обобщение всех имеющихся данных, базирующихся на результатах клинико-биохимических обследований нескольких десятков тысяч человек из различ­ных регионов нашей страны позволило В. Спиричеву (МГ, 1994) следующим об­разом охарактеризовать ситуацию с обеспечением населения витаминами:

1. Выявляемый дефицит затрагивает не один какой-то витамин, а имеет ха­рактер сочетанной недостаточности витаминов С, группы В и каротина, т е яв­ляется полигиповитаминозом, к тому же сочетающимся у значительной части детей и женщин со скрытым и явным дефицитом железа.

2. Дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний период года, и таким образом, является постоянно действующим не­благоприятным фактором

3. Витаминный дефицит имеется не у какой-то ограниченной категории людей, а является уделом практически всех возрастных и профессиональных групп населения во всех регионах страны

Таким образом, недостаточное потребление витаминов является массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное воздейст­вие на здоровье большей части населения практически в течение всей жизни.

Принято выделять две основные группы факторов, обусловливающих развитие витаминной недостаточности:

1. Экзогенные, приводящие к развитию первичных гипо- и авитаминозов.

2. Эндогенные (внутренние), вызывающие вторичные гипо- и авитаминозы.

Суточная потребность в витаминах, по данным различных авторов, выгля­дит следующим образом:

Витамины	Суточная потребность для взрослых	Суточная лечебная доза
Витамин А Витамин Е Витамин С Витамин В1 Витамин В2 Витамин В6 Витамин В12	3000-5000 ME 12-30 мг 250-500 мг 2-5 мг 1-4 мг 5-10 мг 15-30мкг	10000-25000 МЕ 200-1600мг 500- 1000мг 10-30 мг 5-10 мг 5-25 мг 100-200 мкг

Недостаточность витамина А влечет за собой нарушения в эпителиальных структурах, сопровождающиеся повышенным ороговением кожи и эпителия СОР Наблюдается сухость и шелушение кожи, сухость во рту и воспалительные изме­нения на СОР. Последняя теряет блеск. Появляющиеся белесоватые наслоения напоминают лейкоплакию Имеет место гипосаливация

Недостаток витамина B₁ сопровождается гиперплазией грибовидных сосочков языка, полиневритами, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечною тракта (тошнота, рвота, потеря аппетита)

Гиповитаминоз B₂ проявляется своеобразным изменением слизистой оболоч­ки в углах рта (ангулярный стоматит), мокнутием, мацерацией эпителия. Отмеча­ется поверхностная форма десквамативного глоссита.

Гиповитаминоз B₁₂ сопровождается неврологическими нарушениями, изме­нением кроветворения Особенно демонстративна картина эндогенной недоста­точности цианокобаламина при пернициозной анемии. Характерен десквамативный глоссит

Недостаток витамина РР в тяжелой степени дефицита описан под названием «пеллагра», для которой характерна тетрада признаков диарея, дерматит, деменция, дистрофия Отмечается жжение СОР, гиперсаливация Язык ярко-красный. Может наблюдаться либо гиперплазия сосочков языка, либо атрофия их.

Дефицит фолиевой кислоты возникает также на почве эндогенной недоста­точности При этом отмечается сухость и истончение эпителия СОР, развитие яз­венных и некротических процессов в ней.

С-витаминная недостаточность проявляется геморрагическим диатезом От­мечается разрыхление десен, кровоточивость, гингивит (вплоть до язвенного и даже некроза десен).

Большинство заболеваний крови и органов кроветворения имеет типич­ные проявления в ротовой полости изменение цвета СОР, геморрагический диа­тез (кровоточивость), парестезии, язвенно-некротические процессы Нередко эти симптомы заставляют больных обращаться сначала к стоматологу, который дол­жен знать основные проявления указанной патологии Очень важным является также и то обстоятельство, что помимо ответственной роли диагноста стоматолог должен уметь оказать специализированную помощь таким больным

Слизистая оболочка рта при лейкозах поражается постоянно (почти в 91% случаев) У каждого пятого больного стоматиты являются одними из первых кли­нических признаков патологии Правда, к сожалению, на этом этапе болезни та­ким пациентам врачами различных специальностей ставится до 49 различных «промежуточных» диагнозов При острых лейкозах в 55% случаев наблюдается язвенно-некротический характер поражений СОР в области мягкого неба, спинки и кончика языка Отсутствует обычная воспалительная инфильтрация тканей Та­ким образом, при остром лейкозе характерными являются язвенно-некротический стоматит, язвенно-некротический гингивит, гиперпластический гингивит, десквамативный хейлит, заеды и явления геморрагического синдрома Зубы нередко подвижны При удалении их может наблюдаться продолжительное кровотечение из лунок Интенсивность его неадекватна характеру вмешательства Стоматолог должен быть готов к такому развитию событий

Хронические лейкозы проявляются отеком подслизистого слоя, умеренным полнокровием сосудов, незначительной лимфоцитарной инфильтрацией. Некроти­ческие изменения СОР редки. При хроническом миелолейкозе ведущими призна­ками патологии со стороны полости рта являются геморрагические изменения. У трети больных наблюдаются эрозивные и язвенные поражения СОР После уколов, легких травм СОР, удалений зубов отмечается значительное кровотечение. Хрони­ческий лимфолейкоз сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата полости рта как частью генерализованной лимфаденопатии, присущей этому заболеванию Миндалины увеличены, отмечается сухость во рту

Лечение больных лейкозами проводит гематолог Стоматолог осуществляет местные лечебные манипуляции при остром лейкозе - обезболивание, осторож­ное удаление некротических масс (механически и с помощью протеолитических ферментов), обработку полости рта растворами антисептиков, а после очищения очагов поражения от некротических масс для усиления эпителизации и регенера­ции тканей - интерферон, мази, усиливающие регенерацию тканей, витаминизи­рованные масляные растворы (облепиховое масло, масло шиповника, каротолин) При возникновении осложнений, обусловленных присоединением грибковой ин­фекции - большие дозы противогрибковых препаратов В период ремиссии -окончательная санация полости рта (как правило, в условиях стационара) При кровоточивости - тампонада лунки с использованием гемостатиков (кровоостанавливающей губки, фибриновой пленки, раствора и порошка тромбина, гемофобина, препарата «Каталюгем». Последний обладает не только гемостатическим, но и сильным антисептическим действием). Нужно быть осторожным даже при лечении пульпита ампутационным методом (в таком случае предпочтение следует от­давать наложению мышьяковистой пасты с необходимыми последующими мани­пуляциями) Осторожность следует соблюдать и при лечении пародонтита (удале­ние назубных отложений, кюретаж и т. д. ).

Железодефицитная анемия проявляется трофическими нарушениями СОР, извращениями вкусовой чувствительности, парестезиями СОР бледна, атрофична, суха Нитевидные и грибовидные сосочки атрофированы. Иногда язык глад­кий, «полированный» (глоссит Хантера-Меллера) Лечение поражений СОР при этой форме анемии симптоматическое.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) развивается при вита­мин В₁₂ эндогенном дефиците и проявляется прогрессирующей общей слабостью, раздражительностью, нарушениями функции сердечно-сосудистой системы и от­четливыми изменениями со стороны полости рта жжением языка, нарушением вкусовой чувствительности Наибольшие изменения все же развиваются со сторо­ны языка налета на нем нет, имеет место атрофия эпителия на спинке языка и очень часто - по краям Язык становится красным, могут быть плоские эрозии Лечение стоматологом обычно не проводится (кроме полосканий или ванночек с обезболивающими растворами)

Состояние полости рта при геморрагических диатезах. Это – собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отли­чительным признаком которых является повышенная кровоточивость Наиболее часто встречается идиопатическая тромбоцитопения (болезнь Верльгофа), которая характеризуется кровоизлияниями в кожу (в отличие от гемофилии кровоизлия­ний в суставы не бывает), развивающимися самостоятельно или после микро­травм Лечение сводится к тампонаде кровоточащих участков (например, лунки зуба), назначению кровоостанавливающих средств.

Острый агранулоцитоз - симптомокомплекс, имеющий полиэтиологиче­скую природу. В этом плане хорошо известна роль некоторых лекарств (анальги­на, сульфаниламидов), назначаемых и стоматологами, аллергических состояний, инфекционных заболеваний, лучевой терапии и т. д. Острый агранулоцитоз харак­теризуется типичной клинической картиной, которая складывается из симптомов острого септического состояния и осложнений со стороны тканей и органов по­лости рта (некротические изменения СОР, отсутствие гноя и местной воспали­тельной реакции), иногда в течение нескольких недель и даже дней заканчиваю­щихся смертельным исходом Дифференцировать его приходится с ЯНГСВ, с трофическими язвами на почве нарушений кровообращения.