Смоленская государственная медицинская академия

Кафедра терапевтической стоматологии

Цепов Л.М.

ЛЕКЦИИ ПО ПАРОДОНТОЛОГИИ

Смоленск 2005

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА 3

Лекция 1 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗРАБОТКЕ ДАННОЙ ПРОБЛЕМЫ 4

Лекция 2 ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА 8

Лекция 3 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 12

Лекция 4 ТЕРМИНЫ ДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ГИНГИВИТ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ) 18

Лекции 5 и 6 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА, ПАРОДОНТОЗА, ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ПАТОЛОГИЯ ПАРОДОНТА ПРИ СИНДРОМНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 23

Лекции 7 и 8 СУЩНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА (МЕДИКАМЕН­ТОЗНОЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ, ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ) 30

Лекции 9 и 10 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ, ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ, ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ). ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ПРИЧИНЫ БЕЗУСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА 38

Рекомендуемая литература 47

Предисловие автора

Стоматологическая литература широко представлена на книжной полке. Для стоматологов в настоящее время имеется богатый выбор отечественных моно­графий, журнальных статей. Вместе с тем реформа медицинского образования, проводимая в России, значительно повысила уровень требований к качеству под­готовки студентов. Модели «врача общей практики», расширение контингента частнопрактикующих врачей-стоматологов предполагают более высокий уро­вень требований к теоретическим знаниям и практической подготовке.

Преподавание терапевтической стоматологии, опыт педагогической и ле­чебной деятельности привели автора к выводу о целесообразности создания учебного пособия, реализованного в форме клинических лекций по пародонтологии.

Стиль изложения лекций не навязывает студентам определенную точку зре­ния, а предлагает им программу диагностических, лечебных и тактических ме­роприятий, побуждает слушателя (читателя) к творческому восприятию мате­риала.

Автор надеется, что его скромный труд будет полезен при изучении пародонтологии не только студентами, но и интернами, ординаторами, аспирантами профильных стоматологических кафедр, молодыми преподавателями и практи­ческими врачами.

Л М Цепов - заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии естественных наук.

Лекция 1 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПАРОДОНТА. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ В РАЗРАБОТКЕ ДАННОЙ ПРОБЛЕМЫ

В пародонт входит комплекс тканей, имеющих генетическую и функцио­нальную общность: периодонт, кость альвеолы, десна с надкостницей. Неко­торые авторы включают в пародонтальный комплекс и ткани зуба (цемент, на­пример). Но в таком случае смысл слова (para- около иodontos- зуб) меняется. Таким образом, понятие"пародонт" -это искусственно выделенный структурный элемент жевательной системы (околозубные ткани), под которой Н. К. Логинова [1995] предлагает понимать взаимодействие различных элементов (зубы, челю­стные кости, височно-нижнечелюстные суставы, жевательные мышцы, язык, слюнные железы), направленных на достижение конечного результата - обр­азование пищевого комка, пригодного для проглатывания.

При знакомстве с данным разделом в литературных источниках вам могут встретиться такие термины (см. «Приложение 1 – Глоссарий современных тер­минов для характеристики состояния пародонта в норме и при патологии» - док­лад научной группы ВОЗ № 621, Женева, 1980), как:

1. альвеолярный гребень -венечный край альвеолярного отростка, заканчивающегося близко к контурам эмалево-цементной границы;

2. соединительнотканное прикрепление -волокна соединительной ткани десны и периодонтальной связки, прорастающие в цемент корня;

3. зубодесневое соединение -перемычка между тканью десны и той частью зуба, которая покрывается десной;

4. десна -эпителиально-соединительная ткань, окружающая зуб и аль­веолярный отросток, прикрепленная к ним и простирающаяся до мукогингивального соединения (т.е. до клинически различимой линии между десной и слизистой оболочкой альвеолярного отростка);

5. десневой край - линия десневой ткани, представляющая собой со­единение десневого эпителия и эпителия бороздки;

6. десневая бороздка (десневая щель) -мелкий желобок между зубом и большей частью десны, расположенный между эпителиальным прикреплением (биологическим механизмом присоединения эпителиальных клеток соединительного эпителия к поверхности зуба), т.е. нижней частью бороздки и краем десны. Это - анатомическое понятие;

7. клиническая десневая бороздка -пространство, которое создается введением зонда между здоровой или слегка воспаленной десной и поверхностью зуба. Оно всегда глубже, чем анатомическая бороздка;

8. межзубный сосочек -выступающая над коронкой часть десневой ткани, заполняющая пространство между контактными поверх­ностями зуба как с губной (щечной), так и с язычной (небной) стороны.

С терминами для характеристики болезней (заболеваний) пародонта мы бу­дем знакомиться по мере дальнейшего изложения данной проблемы. Функции пародонта:

1. барьерная функция, которая обеспечивается:

• способностью эпителия дес­ны к ороговению (при болезнях пародонта эта функция нарушается);

• большим количеством и особенностями направления пучков коллагеновых волокон;

• тургором десны;

• состоянием мукополисахаридов соедини­тельнотканных образований пародонта;

• особенностями строения десневого желобка;

• антибактериальной функцией слюны за счет наличия в ней таких биологически активных веществ как лизоцим, ингибин и др.;

2. трофическая функция обеспечивается широкой сетью капилляров и не­рвных окончаний;

3. функция рефлекторной регуляции жевательного давления - раздражение многочисленных нервных окончаний передается по самым разнообразным рефлекторным магистралям;

4. пластическая функция заключается в постоянном воссоздании тканей, утр­ачиваемых в ходе физиологических или патологических процессов (остео­бласты, фибробласты и др.);

5. амортизирующая функция обеспечивается наличием коллагеновых, эласти­ческих волокон периодонта и жидкости, содержащейся в сосудах и тканях.

В разработку проблемы заболеваний пародонта большой вклад внесли такие отечественные ученые как:А. И. Евдокимов, Е. Е. Платонов, Н Ф. Данилевский, Г. Д. Овруцкий, Г. Н. Вишняк, Т. Ф. Виноградова, Т. И. Лемецкая, Е. В. Боровский, В. С. Иванов, М. М. Царинский, Т. В. Никитина, А. П. Безрукова, Л. А. Дмитрие­ва, А. И. Грудянов, А. П. Канканян, В. К. Леонтьев и др.

На кафедре терапевтической стоматологии Смоленской государственной ме­дицинской академии над указанной проблемой работали и работают:Л. М. Цепов,В. Г. Морозов, Е. В. Петрова, Н. С. Левченкова, С. Н. Лозбенев, А. И. Николаев, Л. Б. Тургенева, А. П. Хромченков, Е. Н. Жажков, Н. Н. Усольцева. Ими защищены диссертации, подготовлены и изданы монографии, справочно-методические посо­бия, методические рекомендации, разработки, письма, получены патенты на изо­бретения.

О систематизации и классификациях заболеваний пародонта имеется много данных. Систематизация заболеваний вообще и болезней пародонта в частности предусматривает отнесение отдельных нозологических форм патологии к основ­ным (типическим) патологическим процессам - воспалению, дистрофии, опухолям и опухолеподобным поражениям. Что касается классификаций, то часть из них представляет исторический интерес, часть изложена в учебниках по терапевтиче­ской стоматологии. Более подробно необходимо остановиться на отечественной классификации, принятой в ноябре 1983 года XVI Пленумом правления ВНОС в Ереване. Этой классификацией пользуются в России и в настоящее время.

Эта классификация предусматривает выделение воспалительных (гингивит, пародонтит), дистрофических (пародонтоз), идиопатических и опухолевых (опухолеподобных) по своей морфологической и клинической сущности поражений пародонта.

1. Гингивит -воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздейст­вием общих и местных факторов и протекающее без нарушения целостно­сти зубодесневого прикрепления.Формы: катаральный, гипертрофический (правильнее - гиперпластический), язвенный.Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия.Распространенность: локализован­ный, генерализованный.Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

2. Пародонтит -воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрес­сирующей деструкцией периодонта и кости. Как видно из определения, данного авторами классификации этому виду патологии, из него почему-то «выпали» указание на причину возникновения ее. Дается только хара­ктеристика патологического процесса.Течение: острое, хроническое, обо­стрившееся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.Распространенность: локализованный, генерализованный.Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая.

3. Пародонтоз -дистрофическое поражение пародонта. Здесь, как видите, во­обще отсутствует и ссылка на причину возникновения заболевания, и хара­ктеристика его (кроме указания на морфологическую сущность процесса).Течение: хроническое, ремиссия.Распространенность: генерализованный (проще было указать на это, давая определение заболевания).Тяжесть: лег­кая, средняя, тяжелая.

4. Идиопатические заболевания пародонтас прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона-Лефевра, гистиоцитозX, акаталазия, нейтропения, агаммаглобулинемия, сахарный диабет некомпенсиро­ванный). Мы разделяем точку зрения Т. И. Лемецкой о нецелесообразности введения понятия "идиопатические заболевания", т. к. это снимает ответст­венность с врача-стоматолога за выяснение общего заболевания, явившего­ся причиной пародонтолиза. Понятие "идиопатический" подразумевает не­ясность этиологии. И здесь не все согласуется с логикой, т. к. этиология, например, сахарного диабета известна.

5. Пародонтомы -опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Таким образом, основными категориями, которыми пользовались авторы данной классификации при систематизации болезней пародонта, явились: клини­ческая форма заболевания с указанием на морфологическую сущность поражения, распространенность, тяжесть и стадийность его при данной форме. Вместе с тем, отсутствует последовательность в ее составлении: при более чем подробном из­ложении данных, касающихся многих аспектов гингивита, в характеристике 5 группы (пародонтом) констатируется общеизвестный факт, что «пародонтомы» это – опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Данная классификация, к сожалению, не предусматривает ни другие формы патологии пародонта (например, быстропрогрессирующий пародонтит, другие «агрессивные» его проявления), ни осложнения заболеваний пародонта, ни исход их, ни прогноз, ни возможность сочетанного поражения.

С точки зрения формальной логики, основная задача классификации состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов). Классификация строится на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в классы по признакам их сходства и различия [Тарасов К.Е и соавт., 1989]. Естественная классификация болезней спо­собствует более адекватному распознаванию заболеваний, ибо без нее невозмож­но логически правильное обоснование и дифференцирование при диагностике бо­лезней.

Правильно составленная классификация должна удовлетворять ряду требований, касающихся деления понятий.

1. Деление на классы должно проводиться по единому основанию (признаку). Несоблюдение единого основания делает деление сбив­чивым и перекрестным, таким образом, ошибочной оказывается и вся классификация.

2. Деление всегда должно быть соразмерным. Это означает, что сумма всех членов деления должна полностью исчерпывать весь объем сво­его класса (родового понятия). В противном случае деление получа­ется неправильным - либо слишком широким, либо слишком узким

3. Члены деления одного ряда должны исключать друг друга. Следова­тельно, каждый из предметов, входящий в данный класс, может быть отнесен только к одному из членов деления и ни в коем случае не к нескольким членам данного ряда сразу (как это, например, сделано для пародонтита во 2 и 4 группах указанной классификации).

4. Основанием деления должен быть признак, указывающий на существенное различие между членами деления.

В классификации болезней пародонта такими признаками должны быть осо­бенности этиологии, патогенеза, локализации патологического процесса, неко­торые клинические особенности заболевания, т.е. признаки, характеризующие сущность и специфику нозологической формы. Такими существенными признаками также могут быть особенности течения, наличие осложнений и т.д. Представляется совершенно естественным, что конечными членами деления в классификации болезней пародонта должны быть отдельные известные со­временной клинической медицине нозологические формы.

Необходимо напомнить, что нозологические знаки для обозначения болезней многообразны, и их значения определяются крайне нестрого. Упоминавшиеся выше авторы монографии (Тарасов К.Е. и соавт., 1989) «Логика и семиотика ди­агноза»предлагают следующие обозначения:

1. Патологический процесс – внутренняя сущность и течение болезни.

2. Болезнь – внешнее проявление патологического процесса.

3. Заболевание – обнаружение начала явлений болезни и факт существования болезни у данного человека,

4. Нозологическая единица (нозологическая форма) – обозначение болезни, согласно существующей номенлатуре и классификации болезней, которая должна обновляться каждые 10 лет.