Смоленская государственная медицинская академия

Кафедра терапевтической стоматологии

Цепов Л.М.

ЛЕКЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА, ГУБ И ЯЗЫКА

Смоленск 2005

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА 3

Лекция 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА. СЛЮНА И ЕЕ СОСТАВ. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ (ГИПЕР- И ГИПОСАЛИВАЦИЯ, КСЕРОСТОМИЯ) 3

Лекция 2 и 3 ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КАТАРАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЕГО ИСХОДЫ. ОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 8

Лекция 4 МЕХАНИЧЕСКИЕ, ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 15

Лекции 5 и 6 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (ГРИПП, ЯЩУР, ПРОСТОЙ И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС, ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВО-СТОМАТИТ ВЕНСАНА, КАНДИДОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС). СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПИДа 19

Лекции 7 и 8 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЗАБОЛЕВАНИЯ С АУТОИММУННЫМ КОМПОНЕНТОМ ПАТОГЕНЕЗА (МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА, ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ). ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТИТОВ 28

Лекция 9 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ, БОЛЕЗНЯХ КРОВИ, СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 33

Лекция 10 ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ ДЕРМАТОЗАХ (КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ, КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, ПУЗЫРЧАТ­КА, ДЕРМАТИТ ДЮРИНГА) 37

Лекция 11 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА (СКЛАДЧАТЫЙ, РОМБОВИДНЫЙ, ДЕСКВАМАТИВНЫЙ, «ВОЛОСАТЫЙ» ГЛОССИТ). НЕВРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА (ГЛОССАЛГИЯ, ГЛОССОДИНИЯ) 43

Лекция 12 «САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ» ХЕЙЛИТЫ, ХРОНИЧЕСКИЕ ТРЕЩИНЫ ГУБ 46

Лекция 13 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА 51

Цепов Л.М. Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, языка и губ.- Смоленск:- 2005.- 85 с.

Предисловие автора

«Лекции по заболеваниям слизистой оболочки рта, языка и губ» задуманы для того, чтобы обеспечить полезной информацией студентов-стоматологов и практических врачей, работающих в системе первичной стоматологической помощи.

В книге содержатся конспекты 13 лекций. Как и предыдущее издание из серии «В конспект студента и врача» это издание не претендует на роль исчер­пывающего руководства. Оно скорее предназначено для общего обозрения по указанному разделу терапевтической стоматологии

Автор надеется, что читатель сможет использовать материал как вполне читаемый и информативный.

Л. М Цепов - заведующий кафедрой терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицин­ской академии. Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии естествен­ных наук.

Лекция 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА. СЛЮНА И ЕЕ СОСТАВ. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ (ГИПЕР- И ГИПОСАЛИВАЦИЯ, КСЕРОСТОМИЯ)

Слизистая оболочка рта (СОР) в отличие от других слизистых оболочек человека имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, термических и химических раздражителей, а также к инфекционной инвазии. Регенераторная способность СОР повышена. Эти свойства слизистой в опреде­ленной степени обусловлены ее строением. Исследования, проведенные Л.И. Фалиным [1963] и В.В. Гемоновым [1969], внесли значительный вклад в изу­чение морфофункциональных особенностей СОР.

Полость рта выстлана слизистой оболочкой, состоящей из многослойного плоского, преимущественно неороговевающего эпителия и соединительноткан­ной собственной пластинки. У человека ороговению подвергается эпителий только тех отделов слизистой оболочки, которые испытывают постоянное ме­ханическое воздействие при приеме пищи и жевании. Это - эпителий твердого неба и десен. Процесс ороговения, таким образом, носит явно защитный харак­тер.

Эпителий СОР состоит из трех слоев, отличающихся по локализации, структуре и функции, - поверхностного, шиповатого и базального. Клетки по­верхностного слоя уплощенные, они имеют много цитоплазматических отрост­ков и мало десмосом. В цитоплазме клеток имеются гранулы кератогиалина, гистохимическими реакциями определяется гликоген. Плоские эпителиальные клетки постоянно слущиваются и замещаются клетками из ниже расположен­ных слоев. В клетках шиповатого слоя имеется большое количество десмосом и цитоплазматических отростков. Ядра их овоидной формы, вокруг них в цито­плазме расположен гликоген, причем в клетках верхних слоев гликогена боль­ше, чем в нижних. Гликогена больше всего в шиповатых эпителиоцитах тех от­делов слизистой оболочки рта, где эпителий в норме подвергается ороговению. Он совершенно отсутствует в ороговевающем эпителии твердого неба и десен. Предполагают, что гликоген является источником энергии для синтеза белка-кератогиалина и расходуется в процессе ороговения эпителия.

Базальный слой эпителия слизистой оболочки рта располагается на базальной пластинке (мембране) и состоит из цилиндрических эпителиоцитов с боль­шим количеством цитоплазматических отростков на поверхности. Клетки объ­единяются в единый слой пальцевидными межклеточными сцеплениями, а так­же пятнами слипаний, или десмосомами Ядра клеток преимущественно овоид­ной формы. В цитоплазме находятся все присущие клеткам органеллы. В базальном слое эпителия часто встречаются фигуры митозов Митотическая ак­тивность эпителия слизистой оболочки рта значительно выше, чем в эпидерми­се кожи, и зависит от времени суток, возраста человека.

Под эпителием находится собственная пластинка слизистой оболочки, Она образована рыхлой соединительной тканью и состоит из клеток и неклеточного вещества Клеточный состав соединительнотканной пластинки слизистой обо­лочки рта отличается большим своеобразием, которое появляется в преоблада­нии молодых фибробластов - небольших отростчатых клеток с шаровидным ядром и малым количеством эндоплазмы. Из других клеточных форм наиболее распространенными в соединительной ткани слизистой оболочки рта являются оседлые макрофаги - тучные клетки, гистиоциты, плазматические клетки. Кле­точные элементы соединительной ткани слизистой оболочки рта играют боль­шую роль в защитных иммунных реакциях. Они менее дифференцированы по сравнению с клетками соединительной ткани кожи.

В межклеточном веществе, под базальной мембраной и вокруг кровенос­ных сосудов густой сетью располагаются эластические, ретикулярные и коллагеновые волокна, между которыми выявляются клеточные элементы, больше - в окружности кровеносных сосудов.

В различном возрасте слизистая оболочка рта имеет свои особенности строения. Так, с момента рождения до 16 лет, по данным Л Н. Качуровской [1989], происходит структурно-функциональное становление, когда эпители­альный пласт довольно толстый, эпителиальные сосочки хорошо оформлены, структура как эпителиального покрова, так и соединительнотканной основы четко выражена. Обилие клеточных элементов и кровеносных сосудов в соеди­нительнотканной строме, которая характеризуется довольно рыхлым строени­ем, отсутствие дистрофических изменений в эпителиальных клеточных струк­турах, четкая дифференциация тканевых взаимоотношений свидетельствуют о высоком уровне реактивности и жизнеспособности тканевого комплекса у лиц указанной возрастной группы

Во второй возрастной группе (от 17 до 50 лет), в период стабилизации – слизистая оболочка сохраняет хорошо детерминированные структуры, но в ней происходят определенные количественные и качественные изменения - сгла­женность эпителиальных сосочков, появление в шиловидном слое эпителия клеток с вакуолизированной цитоплазмой, разрыхление соединительнотканной стромы, расширение выводных протоков малых слюнных желез и развитие лимфоидных инфильтратов. Наиболее выражены указанные изменения во вто­ром периоде зрелого возраста (от 36 до 50 лет).

Третья возрастная группа (от 51 до 87 лет) – период падения функциональ­ной активности структурных компонентов слизистой оболочки рта с развитием в ней склеротических, атрофических и дистрофических изменений, являющих­ся следствием нарушения трофики. Фоном для этих изменений служит резкое снижение васкуляризации. В целом, комплекс развивающихся в слизистой обо­лочке морфофункциональных превращений, наблюдающихся в данной возрас­тной группе, свидетельствует о низкой реактивности, слабой компенсаторной и регенераторной способностях СОР.

Слизистая оболочка рта является индикатором общего состояния организма. Ее изменения нередко служат ранним признаком общей патологии. Например, при хронической недостаточности коры надпочечников наиболее характерным признаком заболевания является специфическая пигментация СОР; при сердечно-сосудистой недостаточности вследствие гипертонической болезни или ревматического порока сердца отмечается синюшность слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

Слизистая оболочка рта легко проницаема для некоторых веществ, что по­зволяет применять местно ряд используемых в кардиологии средств (нитрогли­церин, валидол). Она хорошо проницаема и для антибиотиков, йода и натрия. Вместе с тем СОР устойчива к различным механическим, химическим и терми­ческим воздействиям, обладает высокой регенераторной способностью. Время обновления слизистой оболочки рта короткое – 6-7 дней (для сравнения – кожи -21 день).

Различные участки слизистой оболочки рта имеют некоторые особенности строения. Так, слизистая часть губы покрыта толстым слоем эпителия, в клет­ках которого содержится много гликогена. Ороговение отсутствует. В слизи­стой оболочке щеки различают 3 зоны: верхнюю, промежуточную и нижнюю. Гистологическое строение верхней и нижней зон аналогично строению слизи­стой части губы. Промежуточная зона - это участок слизистой щеки шириной в 10 мм - от угла рта до крыловидно-челюстной складки. Слизистая оболочка десны покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием с наличием зернистого слоя, в клетках которого содержатся зерна кератогиалина.

Слизистая оболочка твердого неба плотно сращена с надкостницей небных костей в двух участках: в области небного шва и в краевой зоне, непосредст­венно прилегающей к зубам. Здесь подслизистой основы нет, и слизистая обо­лочка неподвижна. В участках же, расположенных между небным швом и крае­вой зоной, имеется подслизистая основа. В передних отделах ее содержится жировая ткань, в задних - много слизистых желез. Наличие рыхлой ткани, ок­ружающей сосудисто-нервный пучок в указанном отделе, учитывается при проведении палатинальной и местной инфильтрационной анестезии.

Слизистая оболочка передней поверхности мягкого неба и языка, называе­мая ротовой, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Слизистая оболочка задней, носовой поверхности мягкого неба покрыта рес­нитчатым эпителием. Собственная пластинка СО ротовой поверхности мягкого неба высокими сосочками вдается в эпителий, собственная пластинка носовой поверхности мягкого неба сосочков не образует. Ротовая часть слизистой обо­лочки мягкого неба располагается на подслизистой основе.

Дно полости рта выстлано слизистой оболочкой, покрытой многослойным плоским неороговевающим эпителием. Подслизистая основа образована жиро­вой и рыхлой волокнистой соединительной тканью Она очень хорошо развита и обеспечивает рыхлое соединение слизистой оболочки с подлежащими тканями.

Язык на верхней и боковой поверхностях подслизистой основы не имеет. Слизистая оболочка неподвижно сращена с межмышечной соединительной тканью и не образует складок. Собственный слой СО верхней поверхности и края языка образует сосочки. По форме их делят на 4 вида: нитевидные, грибовидные, желобоватые и листовидные. Нижняя поверхность языка гладкая, сосоч­ков не имеет. СО нижней поверхности языка покрыта многослойным плоским

неороговевающим эпителием. Соединительная ткань собственной пластинки короткими сосочками вдается в эпителий. Подслизистая основа прилежит к мышцам языка. Наличие подслизистой основы обеспечивает подвижность сли­зистой оболочки нижней поверхности этого органа.

Таким образом, барьерную функцию слизистой оболочки рта обусловли­вают различные факторы, как анатомические, так и функциональные. К ним относятся:

• неравномерность ороговения,

• митотическая активность клеток эпи­телия и повышенная способность к регенерации,

• активность обменных процес­сов,

• накопление гликогена,

• наличие большого количества разнообразных кле­точных элементов в собственном слое слизистой и миграция лейкоцитов в по­лость рта,

• бактерицидное действие различных защитных компонентов слюны,

• симбиоз и антагонизм микробной флоры,

• избирательная всасывающая способ­ность,

• физическая прочность слизистой оболочки и др.

Указанные особенно­сти, как подчеркивалось ранее, подвержены закономерным возрастным измене­ниям.

* * * * *

В последнее время усилился интерес к микрофлоре полости рта. В ней об­наружено свыше 400 видов штаммов микроорганизмов. Ее можно условно под­разделить на 2 группы постоянную (или биос) и случайную. В первую (основ­ную) группу входят аэробы и факультативные анаэробы- Str. salivarius, Str. mitis, лактобактерии, стафилококки, дрожжеподобные грибы, простейшие. Облигатные анаэробные микроорганизмы более многочисленны. Это - анаэробные стрептококки, бактероиды, фузобактерии, актиномицеты, спирохеты, спириллы и вибрионы Различные виды сапрофитов этой группы приспособились к усло­виям полости рта, находятся в физиологическом равновесии, выживают в ней и не оказывают сколько-нибудь видимого вреда на отдельные тканевые образо­вания ротовой полости. Условно-патогенные микроорганизмы инфицируют по­лость рта, живут и размножаются в ней. Они постоянно находятся в ротовой полости, не вызывая каких-либо отрицательных влияний, если макроорганизм не ослаблен. Некоторые представители этой группы (например, Str mutans) «научились» колонизировать полость рта, «зубные» бляшки, мягкий «зубной» налет, приспособились к автономному существованию. Случайная флора пред­ставлена аэробами и факультативными анаэробами (грамотрицательными па­лочками, бациллами, клостридиями) Она транзитом минует полость рта. Ино­гда она может носить патогенный характер (т.н. оральный путь заражения мак­роорганизма)

Наблюдаются колебания в количестве и составе микрофлоры, связанные с гигиеническими привычками, возрастом, состоянием зубов, пародонта и дру­гими факторами Очистка полости рта физическими и химическими средствами может лишь временно уменьшить число чувствительных к ним микроорганиз­мов (примерно на 50%) На более устойчивые микроорганизмы это почти не оказывает влияния Спустя несколько часов равновесие восстанавливается Особенно много в полости рта молочнокислых бактерий, актиномицетов, вейлонелл и стрептококков. Вероятно, они находятся в определенных экологиче­ских взаимоотношениях, а не представляют собой обычное сожительство. В лишенной зубов ротовой полости количество микроорганизмов значительно уменьшается, достигая одной шестой части первоначального, а при ношении полного съемного протеза это количество повышается, но незначительно.

Слюна, как известно, играет огромную защитную роль по отношению к слизистой оболочке рта и зубам. На характер проявления тех или иных свойств эмали и зуба в целом значительное влияние оказывают физико-биохимические свойства слюны: вязкость, скорость выделения, солевой состав, буферные свойства и концентрация ионов водорода, ее ферментативные реакции, бакте­рицидные свойства и т.д. Некоторые из этих свойств рассматривались при изу­чении кариесологии. Слюна - оптимальная физиологическая реминерализируюшая жидкость. Она содержит 98-99% воды, минеральные анионы хлоридов, фторидов, бикарбонатов, йодидов, бромидов, фосфатов, сульфатов Концентра­ция в слюне неорганического йода, кальция, калия больше, чем в крови.

Следует отметить, что скорость секреции слюны ночью в 100-1000 раз меньше, чем днем, а рН ротовой жидкости ниже, чем днем. В ротовой жидкости обнаружено свыше 50 ферментных систем и субстратов, на которые они могут воздействовать. Большое значение имеет белковая часть органической фракции слюны, которая обладает способностью образования ядер кристаллов гидроксиапатита.

Говоря о нарушениях слюноотделения, следует отметить, что гиперсали­вация - усиленная секреция слюнных желез - может возникать как вследствие повышения «слюнных рефлексов», так и носить спонтанный характер. Гипер­саливация наблюдается у лиц, страдающих болезнью Паркинсона, у пациентов после перенесенного эпидемического энцефалита Обильную спонтанную сек­рецию (в 3-4 раза выше нормы) описал Лешли у некоторых больных гемиплегией после нарушения мозгового кровообращения, что, по-видимому, обуслов­лено освобождением ядер секреторных «слюноотделительных» нервов от тор­мозящего влияния коры головного мозга Гиперсаливация наблюдается также у лиц с заболеваниями промежуточного мозга. Количество выделяемой при этом слюны может достигать 5-10 литров (при норме - 1,5 литра).

Усиление спонтанного и рефлекторного слюноотделения имеет место у больных стоматитом, особенно язвенным, а также при одонтогенных воспали­тельных заболеваниях челюстно-лицевой области. Имеются указания на повы­шение спонтанного слюноотделения при токсикозе беременных, гельминтозах, отравлении свинцом, ртутью. Следует отметить, что слюнотечение не всегда обусловлено повышенной секрецией слюны. В ряде случаев (флегмона дна по­лости рта, бульварный паралич) оно вызвано скорее недостаточным заглатыва­нием слюны, накапливающейся во рту.

Большее клиническое значение имеют нарушения, связанные со снижени­ем секреции слюнных желез вплоть до гипосиалии или даже ксеростомии. К гипосаливации могут привести острые инфекционные заболевания, патология нервной системы, эндокринные нарушения, авитаминоз. Нередко причину это­го состояния выявить не удается. Ксеростомией чаще болеют женщины (в 5 раз чаще, чем мужчины), обычно пожилого возраста Она возникает от целого ряда причин:

1. расстройства функции нервной системы (в том числе истерия, неврасте­ния);

2. медикаментозные воздействия (введение, например, атропина), авитами­ноз А;

3. лихорадочное состояние;

4. эндокринные нарушения (диабет, климактерический период);

5. различные опухоли слюнных желез;

6. закупорка выводных протоков слюнных желез при воспалительных про­цессах рубцами или слюнными камнями;

7. врожденное отсутствие слюнных желез;

8. гибель ацинарной ткани слюнных желез и, как следствие, - уменьшение секреторной активности этих желез;

9. хирургическое удаление больших слюнных желез;

10. болезнь и синдром Щегрена.

В значительном большинстве случаев ксеростомии речь идет о выражен­ном уменьшении слюноотделения (гипосаливация, сиалопения). В тяжелых случаях имеет место полное прекращение слюноотделения (аптиализм, асиалия). Больные ксеростомией жалуются на сухость во рту, затруднение, а иногда даже и невозможность разговаривать («язык не поворачивается во рту, прили­пает к небу»), разжевывать пищу, проглатывать ее, не запивая водой. У некото­рых больных к этим жалобам добавляются жалобы на боль и жжение в языке, губах, щеках, что совершенно исключает возможность приема острой пищи (синдром «жжения полости рта»). У некоторых больных периодически «припу­хают» околоушные или подчелюстные слюнные железы. Эта припухлость дер­жится обычно недолго - от одного до нескольких дней; проходит бесследно.

При обследовании выявляется сухость слизистой оболочки губ, щек, языка. Слизистая - красная, болезненная при дотрагивании. Язык нередко имеет вид «сырого мяса», покрыт «трещинами». Отмечается расстройство вкуса (оно -кажущееся, так как обусловлено отсутствием слюны, в которой растворяются принимаемые с пищей вкусовые вещества). Слюны или вовсе нет, или она скудная, тягучая, клейкая, пенистая. Часто при ксеростомии наблюдается мно­жественный кариес зубов.

Лечение ксеростомии и гипосаливации - весьма трудоемкая задача. Пред­ложено много способов и средств, но они не всегда эффективны. Перед лечени­ем у всех больных необходимы выявление и коррекция органных нарушений, устранение очагов хронической одонтогенной, стоматогенной, отогенной и другой хронической инфекции, рациональное протезирование, введение в пи­щевой рацион фейхуа, киви и цитрусовых.

Из медикаментозных средств показаны витамины А, С, Е, группы В, поли­витаминные комплексы («Декамевит»), Рекомендуются также: внутрь 1% рас­твор пилокарпина гидрохлорида (по 2-4 капли 1-2 раза за 15 минут до еды), раствор Люголя по 3-5. капель 2 раза в день. Иногда приходится прибегать к инъекциям 0,5-1% раствора галантамина гидробромида подкожно. Для лечения астено-депрессивного синдрома - «Рудотель», «Ново-Пассит», настойка травы пустырника [Павлова М.Л., 2001 ].

Местно можно применять противовоспалительные и защищающие слизи­стую оболочку рта от раздражения средства: буру в глицерине, лизоцим, перси­ковое, подсолнечное, облепиховое масла, метилурациловую и солкосериловую мази. Для разжижения секрета слюнных желез - бромгексин в таблетках. Целе­сообразны аппликации на область слюнных желез 30% раствора ДМСО.

Исходя из предположения, что в основе ксеростомии в ряде случаев лежат нарушения иннервационного механизма слюнных желез, Л. Р. Рубин в свое время предложил в лечебных целях воздействовать постоянным током на слюнные железы (гальванизация слюнных желез). Кроме того, можно применять гальванизацию воротниковой зоны или шейных симпатических узлов.

Фирмой Laciede рекомендуется группа препаратов по программе Biotene, включающая:

1) зубную пасту, содержащую в себе ферменты слюны;

2) средство для полоскания полости рта;

3) увлажняющий гель Oral Balance для смазывания и защиты слизистой оболочки;

4) жевательную резинку, стимулирующую слюноотделение;

5) специальную зубную щетку.

Лекция 2 и 3 ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОСТРОГО КАТАРАЛЬНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЕГО ИСХОДЫ. ОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

Клиническая картина заболеваний слизистой оболочки рта (СОР) склады­вается из субъективных и объективных симптомов. К последним относятся многообразные высыпания на слизистой (энантемы), являющиеся внешним вы­ражением патологических процессов в слизистой оболочке. Особенности мор­фологических элементов сыпи (цвет, форма, консистенция, локализация) в со­вокупности с общими свойствами слизистой оболочки (общая окраска, состоя­ние секреторной деятельности) и характером воспалительного процесса (сероз­ный, гнойный, пролиферативный) являются важнейшими признаками того или иного заболевания слизистой.

Элементы поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ сходны с таковыми же поражениями кожи. Некоторое отличие их определяется анато-мо-физиологическими особенностями и функциональным назначением полости рта. Их принято делить на первичные и вторичные. К первичным элементам относятся высыпания, возникшие на до того неизмененной слизистой оболочке. Это - пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, гнойничок, пузырь, волдырь, киста. Из них пятно, узелок, бугорок, узел, пузырь относятся к инфильтративным, ос­тальные - к экссудативным. Вторичными, то есть развивающимися из первич­ных, являются: эрозия, язва, трещина, корка, чешуйка, рубец, рубцовая атрофия, вегетация и лихенизация Деление элементов поражения на первичные и вторичные является условным, так как имеет место единство процесса развития патологических изменений в слизистой.

Первичные элементы поражения

Пятно - макула- элемент, характеризующийся изменением окраски слизи­стой Он не определяется при пальпации. Пятна могут быть а) воспалительны­ми, т е возникающими в результате временного расширения сосудов (розеола -мелкое пятно размером до 1,5 см в диаметре и эритема - крупное пятно, более 1,5 см в диаметре, при разлитом покраснении слизистой говорят об энантеме), б) невоспалительными, сосудистыми (врожденными - родимые сосудистые пятна и приобретенными - телеангиэктазии); в) пигментными (гипер- и депигментированными), г) геморрагическими, те возникшими вследствие разрыва сосудов слизистой или при увеличении проницаемости их стенок (петехии -пятна величиной с точку, пурпура - пятно величиной с ноготь, экхимозы -крупные пятна неправильных очертаний)

Узелок - папула - бесполостной инфильтративный элемент, возвышаю­щийся над уровнем слизистой оболочки, имеющий, как правило, островоспали­тельный характер По форме папулы бывают полушаровидными, конусовид­ными и плоскими Слившиеся папулы образуют бляшку

Бугорок - туберкулум - элемент всегда неостровоспалительного характера, бесполостной, возвышающийся над поверхностью слизистой, на которой эти элементы бывают размером 0,1-0,2 см, желтовато-розового цвета, быстро под­вергающиеся распаду При заживлении образуется рубец Бугорки наблюдают­ся при сифилисе, туберкулезе, лепре

Узел - нодус - бесполостной инфильтративный элемент неостровоспали­тельного характера Отличается от бугорка большей величиной и глубиной за­легания Узел представляет собой гранулему, т е инфильтрат узла состоит из скопления лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Примерами узла могут служить сифилитическая гумма, лепра, актиномикоз.

Пузырек - везикула (размером 2-5 мм) и пузырь - булла - полостные эле­менты с серозным содержимым, всегда островоспалительного характера Груп­па пузырьков называется Herpes. Пузыри в полости рта наблюдаются редко. Полость пузырька располагается внутриэпителиально, пузыря – подэпителиально.

Гнойничок - пустула - то же, что и пузырек, но с гнойным содержимым

Киста - полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соеди­нительнотканную оболочку Содержимое ее может быть прозрачным (ретенционные кисты на губах) и геморрагическим.

Волдырь - бесполостной элемент островоспалительного характера в ре­зультате отека сосочкового слоя (отек Квинке - волдырь эндогенного происхо­ждения, волдырь при укусе пчел - экзогенного происхождения). :

Вторичные элементы поражения

Эрозия - дефект поверхностного слоя без проникновения его в соедини­тельную ткань, образующийся при вскрытии таких полостных образований как пузырь Травматическая эрозия носит название ссадины или экскориации.

Афта - поверхностный дефект эпителия овальной или округлой формы, размером 0,3-0,5 см, покрытый фибринозным налетом и окруженный гиперемированным ободком. Заживает без рубца.

Рубец - цикатрикс - замещение дифференцированных тканей соединитель­ной тканью, образуется на месте глубоких дефектов тканей. Различают гипер­трофические и атрофические рубцы (например, на коже верхней губы при вол­чанке).

Чешуйка - сквама - отторгающиеся клетки рогового слоя. Они могут быть мелкими и крупными, иногда - фиксированными в центре (например, при эксфолиативном хейлите).

Корка - круста - ссохшееся содержимое пузырька или гнойника, засохший секрет эрозии или язвы. Обычно располагается на губах или вблизи них, но ни­когда на слизистой оболочке рта Корки могут быть серозными, серозно-гнойными, гнойными и кровянистыми. Эквивалентом корок на слизистой обо­лочке рта является фибринозный налет на поверхности эрозий и язв Налет -образование на слизистой, состоящее из микроорганизмов, фибринозной плен­ки или слоев отторгшегося эпителия.

Трещины - фиссуры, рагады - глубокие линейные нарушения целостности тканей в пределах только эпителия или включая и слой собственной слизистой оболочки. Они могут располагаться в углах рта, на средине красной каймы нижней губы.

Абсцесс - полостное образование, заполненное гноем и имеющее стенки из патологически измененной ткани

Пигментация - изменение окраски тканей, возникающее на основе пред­шествующих процессов, при которых происходило кровоизлияние в ткани.

Вегетации внешне представляют собой бугристые, мягкие разрастания, напоминающие петушиные гребни или цветную капусту. Вегетации часто об­разуются на поверхности эрозий и папул, но могут возникать и первично

Лихенизация, или лихенификация, представляет собой изменение кожи и красной каймы губ, связанное с массивной инфильтрацией ее сосочкового слоя и акантозом. Такая красная кайма губы неярко гиперемирована, уплотнена, су­ха, шелушится отрубевидными чешуйками.

* * * * *

Классификации заболеваний слизистой оболочки рта представлены в учеб­никах и руководствах. Не имея возможности подробно рассмотреть все пред­ложенные отечественными учеными классификации, необходимо остановиться лишь на недостатках некоторых из них Классификация И. Г. Лукомского не имела единого подхода, была построена по анатомо-клиническому принципу. Классификация Е.Е. Платонова имела 10 разделов, включала болезни слизи­стой оболочки рта при общей патологии. В то же время она допускала распределение синдромных поражений слизистой по различным разделам. В ней не были выделены в самостоятельные разделы заболевания языка и губ.

По клас­сификации А. И Рыбакова стоматиты были разделены на 2 основные группы.

1. возникшие при непосредственном поражении слизистой рта под влиянием неблагоприятных воздействий (например, травмы, лучевого воздействия);

2. стоматиты (их более 90%), развившиеся вследствие заболеваний внутренних органов.

В классификации ММСИ был выдержан принцип распределения забо­леваний по этиологическому признаку. Однако, в ряде ее разделов заболевания сгруппированы по признаку их локализации (глоссит, хейлит).

В 1984 году Е В. Боровский и А. Л. Машкиллейсон предложили система­тизацию заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ. С некото­рыми изменениями и дополнениями она выглядит следующим образом. Всего в ней выделено 9 групп:

1. Травматические поражения вследствие действия механических факто­ров, высоких и низких температур, излучения, неблагоприятных метеорологи­ческих факторов.

2. Инфекционные заболевания подразделены на две подгруппы.

1. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хронических заболе­ваниях (корь, скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, сифилис).

2. Собственно инфекционные и паразитарные заболевания СОР:

1. вирусные (герпесы, бородавки);

2. фузоспирохетоз;

3. бактериальные;

4. грибковые.

3. Аллергические и токсикоаллергические заболевания.

4. Синдромы с аутоиммунным компонентом патогенеза (например, хрони­ческий рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, дерматит Дю­ринга, пузырчатка).

5. Кожно-слизистая реакция - красный плоский лишай.

6. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях.

7. Изменения СОР и красной каймы губ при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обмена веществ.

8. Врожденные и генетически обусловленные заболевания СОР и языка (в том числе некоторые хейлиты и глосситы).

9. Предраковые заболевания, доброкачественные и злокачественные ново­образования.

И эта классификация, по мнению самих же авторов ее, имеет недостатки. Так, например, нет достаточно четких оснований для отнесения таких заболе­ваний, как синдром Мелькерсона-Розенталя, эксфолиативный хейлит. к одной из указанных 9 групп. Остается неясной роль инфекционной аллергии в патоге­незе заболеваний, при которых методом внутрикожных проб выявляется повы­шенная чувствительность к бактериальным аллергенам. Имеется некоторая ус­ловность в том, что многоформная экссудативная эритема отнесена в группу токсико-аллергических заболеваний.

* * * * *

Динамика развития острого катарального воспаления слизистой оболочки рта и его исходы

Воспаление слизистой оболочки рта (стоматит) относится к числу наибо­лее распространенных патологических процессов и является защитной реакци­ей на воздействие патогенного (флогогенного) фактора. Течение и исход такого воспалительного процесса зависят от реактивности организма, места возникно­вения процесса, интенсивности и длительности действия патогенного фактора (патогена).

Острый воспалительный процесс отличается интенсивностью реактивных явлений с преобладанием экссудативно-сосудистого компонента. Наблюдается расширение сосудов, набухание клеток эндотелия. Отмечается отек и разрых­ление эпителия, иногда - резко выраженный акантолиз. Воспалительный ин­фильтрат в основном диффузный и представлен сегментоядерными лейкоцита­ми с примесью лимфоцитов. Появление макрофагов в воспалительном ин­фильтрате указывает на начинающееся заживление. Катаральное (серозное) воспаление является наиболее легкой формой патологии. Начальным призна­ком заболевания служит гиперемия СОР. Последняя приобретает бархатистый вид, становится рыхлой, болезненной даже при легком прикосновении.

Катаральный стоматит нередко является начальной формой других заболе­ваний СОР. Присоединение вторичной инфекции обусловливает более тяжелое течение стоматита или же заболевание сразу принимает хроническое течение, при котором сосудистые изменения выражены меньше; в инфильтрате встре­чаются сегментоядерные лейкоциты, лимфоциты, гистиоциты, плазматические, эпителиоидные, тучные клетки, фибробласты, нередко - гигантские и пигмент­ные клетки. Следует отметить, что появление плазматических клеток и лимфо­цитов указывает на хроническое течение воспаления.

* * * * *

Особенности обследования больных с патологией слизистой оболочки рта.

В связи с изменением в настоящее время клинического течения многих за­болеваний осложняется диагностика и лечение любого патологического про­цесса. Поэтому диагностику заболеваний слизистой оболочки рта необходимо осуществлять не только на основании клинических проявлений, где основным дифференциальным признаком служит первичный элемент поражения как фак­тор проявления патологического процесса, но и на основании результатов ци­тологических, биохимических, микроскопических, иммуноморфологических, серологических и других методов исследования.

Патологические процессы в слизистой оболочке рта можно разделить на 2 большие группы - воспалительные поражения и опухоли.

Воспаление - сосудисто-тканевая реакция организма на действие различ­ных по своей природе раздражителей. По морфологическим критериям выде­ляют 3 формы воспаления: альтеративную, экссудативную и пролиферативную При остром течении преобладают альтеративные и экссудативные изменения, при хроническом - пролиферативные. Альтеративное воспаление характеризуется преобладанием дистрофических и некротических процессов в клетках, волок­нистых структурах и в межклеточном веществе слизистой Экссудативное вос­паление характеризуется преобладанием гиперемии, отека и инфильтрации. Вслед за рефлекторным сужением просвета капилляров наступает их стойкое расширение Замедление тока крови ведет к стазу и тромбозу сосудов слизистой. Тонус сосудов снижается и нарушается проницаемость их стенок. За пределы просвета сосудов выходит плазма крови (экссудация) и форменные элементы крови (миграция) Нарушение проницаемости сосудов обусловливается выделе­нием большого количества биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов) в результате лизиса клеток. При этом наблюдается отек и инфильтрация стенок сосудов и соединительной ткани слизистой оболоч­ки рта Инфильтрат может быть лейкоцитарный, лимфоидный, из плазматиче­ских клеток и с преобладанием эритроцитов Пролиферативное воспаление ха­рактеризуется процессами размножения и трансформации клеток. Размножение соединительнотканных клеток лежит в основе образования грануляционной тка­ни. В процессе фибробластической пролиферации происходит новообразование соединительнотканных волокон. Это - исход острого воспаления.

Хроническое воспаление слизистой оболочки характеризуется размноже­нием соединительнотканных клеток. Затем образуется молодая, богатая клет­ками грануляционная ткань Исходом продуктивного воспаления является фор­мирование зрелой соединительной ткани, те. развитие склероза и фиброза (рубцевание). В результате нервно-сосудистых расстройств в соединительнот­канных структурах слизистой часто появляются очаговые некрозы. Поверхно­стные дефекты (эрозии) образуются при нарушении целостности только по­верхностных слоев эпителия. Если повреждается соединительнотканный слой, то в результате заживления образуется рубец. При обострении хронического процесса присоединяется острое нарушение проницаемости сосудов с выходом полиморфноядерных лейкоцитов и эритроцитов в соединительнотканный слой слизистой оболочки.

Патологические процессы приводят к изменениям слизистой оболочки и, в частности, к нарушениям процессов ороговения в эпителии.

Акантоз - утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиповатых клеток Результатом акантоза является появление узелка, узла, лихенизации. К заболеваниям, которым сопутствует данный патологический процесс, можно отнести- красный плоский лишай (КПЛ), лейкоплакию, мягкую лейкоплакию, гипо- и авитаминозы; красную волчанку (KB); преканцерозный хейлит Манганотти; сухую форму эксфолиативного хейлита (ЭХ), атонический хейлит, актиномикоз; изменения слизистой при эндокринных нарушениях.

Паракератоз - неполное ороговение поверхностных клеток шиловидного слоя при сохранении в них уплощенных, вытянутых ядер. При этом процессе выпадает фаза образования кератогиалина и элеидина, поэтому зернистый и блестящий слои отсутствуют Из клеток рогового слоя исчезает клейкое веще­ство (кератин), вследствие чего обнаруживается выраженное шелушение эпи­дермиса Образующиеся чешуйки легко отторгаются. Заболевания, которым сопутствует данный патологический процесс лейкоплакия, гипо- и авитамино­зы А, В, С, КПЛ; сухая форма ЭХ, атонический хейлит; KB Результатом пара-кератоза является появление пятна, лихенизации, вегетации, узла, узелка.

Дискератоз - форма неправильного ороговения, характеризующегося пато­логической кератинизацией отдельных эпителиальных клеток. Клетки стано­вятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме («тельца» Да­рье), затем они превращаются в гомогенные ацидофильные образования с мел­кими пикнотическими ядрами, называемыми «зернами» и располагающимися в роговом слое. Дискератоз наблюдается при старении. Злокачественный дискератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака. Этот процесс со­провождает следующие заболевания: сухую форму ЭХ; лейкоплакию; КПЛ; ин­токсикацию ртутью, свинцом, висмутом, алюминием, цинком и другими токси­кантами, KB; актиномикоз.

Папилломатоз - разрастание сосочкового слоя собственной пластинки сли­зистой оболочки и врастание его в эпителий. Этот процесс наблюдается, на­пример, при хронической травме слизистой оболочки неба пластиночным про­тезом и других хронических воздействиях.

Вакуольная дистрофия - внутриклеточный отек эпителиальных клеток с появлением в цитоплазме вакуолей, разрушающих клетки. Иногда вакуоль за­нимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии. При этом ядро принима­ет седловидную форму Заболевания, при которых наблюдается этот процесс: вульгарная пузырчатка; простой герпес; KB; изменения слизистой при эндок­ринных заболеваниях (гингивит беременных, синдром Иценко-Кушинга).

Спонгиоз - скопление жидкости между клетками шиловидного слоя. Меж­клеточные промежутки при этом расширены, заполнены жидкостью, цитоплазматические выступы вытянуты. Процесс начинается с расширения межклеточ­ных канальцев, которые заполняются поступающим из соединительной ткани экссудатом. Этот экссудат растягивает, а затем разрывает межклеточные связи, образуя полость. В образовавшейся полости обнаруживаются серозное содер­жимое и эпителиальные клетки, потерявшие связь с эпителием. Результатом этого процесса может быть волдырь, пузырек, пузырь. Спонгиоз сопровождает следующие заболевания, простой герпес; вульгарную пузырчатку, КПЛ (буллезную форму его); многоформную экссудативную эритему (МЭЭ), хрониче­ский рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС); экзему.

Баллонирующая дистрофия - нарушение связей между клетками шиповид­ного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате образующихся пузырьков в виде шаров-баллонов. Этому предшествует некоторое утолщение эпителия, появление гигантских эпители­альных клеток, образующихся в результате амитотического деления ядер, одна­ко сама клетка не делится. Клетка увеличивается в размерах (шар, баллон) и плавает в жидкости. Это патологический процесс проявляется, например, при. простом герпесе, экземе, МЭЭ, КПЛ.

Акантолиз - расплавление межклеточных мостиков в шиловидном слое, что ведет к потере связей между эпителиальными клетками. В эпителии обра­зуются щели и внутриэпителиальные пузыри, пузырьки. При этом шиловидные клетки округляются, немного уменьшаются в размере, ядро их становится бо­лее крупным Клетки свободно плавают в содержимом пузыря, а также высти­лают его дно. Это процесс встречается при вульгарной пузырчатке, простом герпесе

Опухоль (бластома, неоплазма) - патологическое разрастание тканей в ре­зультате потенциально беспредельного, неконтролируемого деления клеток Опухоли делят на доброкачественные (зрелые) и злокачественные (незрелые) По происхождению их классифицируют следующим образом опухоли из эпи­телиальной, соединительной, железистой, мышечной и нервной тканей, а также т.н. смешанные опухоли Доброкачественные опухоли слизистой оболочки рта состоят из дифференцированных клеток, сходных по строению с исходной (ма­теринской) тканью Наблюдается лишь тканевой атипизм, но нет врастания в окружающие ткани и нет метастазов Злокачественные опухоли построены из мало- и недифференцированных клеток и мало похожи на исходную (материн­скую) ткань Характерен не только тканевой, но и клеточный атипизм измене­ние формы клеток, укрупнение ядра, полиморфизм, появление гигантских кле­ток Злокачественные опухоли быстро растут, склонны к метастазированию и рецидивам. Критериями малигнизации служат атипия, полиморфизм, инвазивный рост.

* * * * *

Диагностика заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ ос­новывается прежде всего на результатах тщательною осмотра и исследования видимых участков слизистой оболочки рта, губ, а иногда и кожных покровов Однако контакт врача с больным начинается обычно с выяснения жалоб и анамнеза В зависимости от характера заболевания больные предъявляют жало­бы на жжение, боли, покалывание, чувство стягивания и т. д., которые могут даже при одном и том же заболевании иметь разную интенсивность у разных больных Следует иметь в виду, ч го ряд заболеваний СОР протекает без субъ­ективных ощущений.

После выяснения жалоб и анамнеза следует хотя бы бегло осмотреть боль­ного и лишь затем повторно приступить к тщательному сбору анамнеза и его анализу Предварительный осмотр больного позволяет сразу же предположить диагноз, поэтому беседу с больным врач ведет уже в нужном направлении А после выяснения анамнеза проводят уже углубленное обследование больного При этом, учитывая связь большинства (около 90%) заболеваний СОР и губ, в том числе дерматозов, при которых высыпания локализуются и на СОР, и на коже, следует дополнить общим обследованием больного с помощью клиниче­ских и лабораторных методов исследования

Собирая анамнез жизни для выявления роли внешних факторов в патогене­зе заболеваний, следует обратить внимание на условия работы и быта больного Важно узнать, какие болезни перенес (или какими страдает в настоящее время), есть ли сходные с выявленными у этого пациента заболевания у членов семьи и кровных родственников, употребляет ли больной алкоголь и курит ли. Беседуя с больным, надо стремиться (хотя бы в общих чертах) определить состояние его нервной системы, в том числе и реакцию на стрессовые ситуации, отношение к своему заболеванию и т. д.. Важен также т.н. аллергологический и фармакотерапевтический анамнез

Выясняя историю развития настоящего заболевания (anamnesis morbi), не­обходимо определить:

1. его длительность,

2. с чем больной связывает его начало (стресс, охлаждение, прием меди­каментов, определенных видов пищи, «экзотических» овощей и фрук­тов, действие химических веществ, инсоляция и др ),

3. установить характер течения болезни,

4. склонность заболевания к рецидивам и обострениям (длительность обо­стрении и ремиссий)

При осмотре слизистой оболочки рта и губ следует использовать дневное освещение и/или яркий, направленный электрический свет и деревянный шпа­тель, которым хорошо удается осушить от слюны осматриваемые участки СОР.

При описании элементов поражения следует придерживаться определен­ной системы и последовательности [Яковлева В. И. и соавт , 1994, с нашими до­полнениями и изменениями]:

1. локализация патологического процесса (со ссылкой на близлежа­щие органы и ткани полости рта);

2. вид первичных элементов поражения (папула, бугорок, пузырь и т.д.);

3. вид вторичных (эрозия, вегетация и др ) элементов поражения;

4. размеры этих элементов (мм, см);

5. окраска их;

6. поверхность (гладкая, шероховатая, зернистая);

7. границы (четкие, не резко выраженные, ровные, фестончатые);

8. форма (округлая, овальная, полигональная, шаровидная и т.д.);

9. при описании таких дефектов слизистой как язва, эрозия, трещина, характеризуется дно (ровное, зернистое, покрытое грануляциями) и края (подрытые, ровные);

10. вид налета (фибринозный, покрышка пузыря, некротический, гной­ный и т.д.);

11. консистенция края и основания (плотные, мягкие);

12. субъективные ощущения больного (болезненность, зуд);

13. распространенность, симметричность локализации очагов пораже­ния;

14. наличие фоновых изменений слизистой и/или красной каймы губ (гиперкератоз, застойная или яркая гиперемия, лихенизация и т.д.).

Отмечается также распространенность, симметричность локализации эле­ментов поражения, цвет и рельеф слизистой соседних (с очагами поражения) отделов полости рта, гипо- и гиперсаливация Важно также установить, имеют­ся ли элементы поражения одного вида (мономорфная сыпь) или высыпания разнообразны (полиморфная сыпь).

При диагностике ряда заболеваний СОР важное значение имеют результа­ты исследования клеточного состава пузырной жидкости, цитологическое ис­следование мазков-отпечатков, взятых с поверхности эрозий, для обнаружения, например, акантолитических клеток Немаловажное значение имеет клиниче­ский анализ крови.

Многие заболевания, несмотря на разную этиологию и патогенез, прояв­ляются в полости рта сходными, порой внешне идентичными высыпаниями В таких ситуациях, наряду с другими, следует использовать гистологический ме­тод исследования биоптата, взятого из очага (с участком здоровой и «погра­ничной» ткани). Сопоставление морфологических изменений с клиническими данными позволяет уточнить характер заболевания (воспаление, опухоль).

Все больший вес в диагностике поражений слизистой оболочки рта приоб­ретают иммунологические, серологические и аллергологические методы исследования. К сожалению, проведение многих из них сопряжено с организацион­ными и финансовыми трудностями.