Лекция 13 предраковые заболевания слизистой оболочки рта

Механизм канцерогенеза сложен и в принципе сводится к нарушениям процесса регуляции клеточного деления на одном из его многочисленных эта­пов. Известно, что превращение здоровой клетки в раковую связано с действи­ем многих генов. В норме они «молчат», но в случае мутаций активизируются, и это может стать предпосылкой к злокачественному перерождению клеток, не­сущих онкоген. Прогресс в понимании механизмов канцерогенеза связан в пер­вую очередь с обнаружением и исследованием онкогенов и антионкогенов. Он­когены - трансформирующие гены в составе высокоонкогенных ретровирусов. Процесс канцерогенеза, несомненно, многоступенчатый и. следовательно, ко­нечный результат его мультифакториально обусловлен.

По современным представлениям, рак - это заболевание генетического ап­парата клеток, при котором происходит переключение генетической програм­мы, регулирующей апоптоз (программируемую гибель клеток), на программу неконтролируемого клеточного деления. В процесс злокачественного превра­щения клеток вовлечены 3 основные группы генов - протоонкогены (ускоряющие пролиферацию клеток), гены-супрессоры (регулирующие этот процесс) и гены-регуляторы клеточного цикла и их супрессоры [Кисель Ф.Л., 2001].

Новообразование (неоплазма, бластома, опухоль) представляет собой осо­бую реактивную форму роста тканей, отличающуюся более или менее выра­женной автономностью. Эта форма роста считается реактивной, так как являет­ся реакцией на факторы, лежащие в основе ее возникновения. Термин автоном­ность нужно понимать условно, ибо полностью независимого роста в природе не существует, тем более в едином, целостном организме. Автономность выра­жает выход опухоли из корреляции с организмом с сохранением не всех, а не­которых связей гуморального, гормонального и клеточного порядка.

Для доброкачественной опухоли при морфологической оценке характерна максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Злокаче­ственной же опухоли присущи особые тканевые и клеточные критерии ати­пичного роста. К ним относятся нарушения взаимосвязи между стромой и па­ренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также некоторые структурные особенности клетки. Эти клеточные признаки злокачественности заключаются в увеличении массы ядра, уменьшении раз­меров цитоплазмы, нарушении структур мембранных аппаратов и клеточных органоидов

Одним из очевидных положений современной медицины является отсутст­вие точных знаний о естественной истории предраковых состояний, хотя разра­ботка учения о предраке, т.е. о тех последовательных реакциях, которые воз­никают в тканях под влиянием бластомогенного воздействия и предшествуют появлению злокачественной опухоли, интересовала клиницистов всегда.

В настоящее время нет объективных оснований рассматривать предрак как морфофункциональные изменения, генетически связанные с раком и обяза­тельно (неминуемо) ему предшествующие. Вместе с тем, роль предраковых за­болеваний в канцерогенезе несомненна [Гарелик П.В и соавт., 1999]. Предрак -объективная реальность, так как при данной патологии значительно чаще воз­никают злокачественные новообразования, но для опухолевой трансформации клетки требуется еще целый ряд необходимых условий /факторов экзогенного и эндогенного характера/ (наличие канцерогенов, действующих на пролиферирующую клетку; стрессы; дисгормональные нарушения; расстройства иммун­ной системы; снижение неспецифической резистентности и т.д.), способных индуцировать опухолевую трансформацию клетки Следовательно, предрак -это не столько морфологическая категория, сколько клиническое понятие. С клинической точки зрения, к предраковым состояниям следует относить забо­левания, сопровождающиеся избыточной пролиферацией клеток, на фоне кото­рых может развиться злокачественная опухоль.

Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выступающая за рамки функциональных гиперпластических процессов, и чем больше выражены пато­логические изменения клеточных структур, тем выше вероятность развития ра­ка Этот доступный морфологический критерий и служит «границей» фоновых и предраковых заболеваний Процесс, при которых удается обнаружить атипи­ческую пролиферацию и стратификацию (наслоение, погружение) клеточных

слоев, носит название дисплазии. Дисплазия - это морфологическое понятие, и ее можно установить путем биопсии подозрительного участка ткани [Черенков В.Г., 1999].

Что касается классификаций предраковых заболеваний СОР, то еще в 1970 году А. Л. Машкиллейсон предлагал выделять:

1. Облигатные предраковые заболевания:

1) болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.

2. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной злока­чественностью:

1) лейкоплакия эрозивная и веррукозная;

2) папиллома и папилломатоз неба.

3. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью:

1) лейкоплакия плоская;

2) хронические язвы СОР;

3) эрозивные и гиперкератотические формы KB и КПП;

4) пострентгеновский стоматит;

5) метеорологический и актинический хейлиты.

В 1977 году Всесоюзным обществом онкологов [Соловьев М.М.] была ре­комендована более простая классификация предопухолевых процессов СОР и языка:

1. С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

1) болезнь Боуэна.

2. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

1) лейкоплакия (веррукозная форма);

2) папилломатоз,

3) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма KB;

4) эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма КПЛ,

5) постлучевой стоматит.

Значительное место в диагностике предопухолевых заболеваний занимают анализ и оценка жалоб больного, его возраст, характер профессии и длитель­ность работы в условиях профессиональных вредностей, вредные привычки и их сочетания (например, алкоголь и курение), сопутствующая соматическая патоло­гия, степень ее тяжести. При осмотре полости рта обращают внимание на цвет СО, выраженность возрастной атрофии. Кроме осмотра, обязательно использует­ся пальпаторная оценка состояния тканей. Определенное место в предваритель­ной оценке состояния эпителия слизистой оболочки различных участков ротовой полости занимают также способы прижизненного окрашивания анилиновыми красителями, раствором йода, Люголя, делающие очаги поражения на фоне здо­ровой слизистой оболочки рта хорошо визуально определяемыми.

Из параклинических методов исследования обычно используется эксфолиативный способ цитологической диагностики, основанный, как известно, на получении отпечатка с поверхности пораженного участка СОР.

Применяется способ смыва и мазка. По строгим показаниям (в случае об­ширного поражения СО одного или нескольких участков СОР, когда имеется мотивированное сомнение в клиническом диагнозе или подозрение на уже возникшую малигнизацию одного из участков) используется диагностическая биопсия ицизионным способом.

Рассмотрим некоторые предраковые формы патологии СОР и красной каймы губ.

1. Болезнь Боуэна встречается крайне редко. Поражается преимущественно задний отдел СОР. Очаг поражения представляется в виде втянутого, гиперемированного участка неправильной формы с гладкой, либо бугристой поверх­ностью, без признаков инфильтрации подлежащих и окружающих тканей.

2. Лейкоплакия (веррукозная форма) патоморфологически характеризуется хроническим воспалением с резко выраженной гиперплазией и ороговением эпителия. Клинически очаг поражения представляется возвышающимся над ок­ружающими тканями участком СОР в виде бляшки или бородавчатых (verruca -бородавка) разрастаний. Поверхность его бугристая, серовато-белого цвета. Без радикального лечения веррукозная форма лейкоплакии озлокачествляется в 15-30% случаев. Дифференцировать эту форму заболевания необходимо с КПЛ, KB, псориазом, кандидозом, сифилисом, «географическим языком», ромбовид­ным глосситом, лейкокератозом курильщиков, гиперкератозом.

Больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с перио­дичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной форме - 1 раз в три месяца Лечение следует начинать с устранения вредных привычек и параллельно с этим проводимой санации по­лости рта, включая замену протезов из разнородных металлов, амальгамовых пломб. Без решительного отказа больного от курения невозможно рассчитывать на излечение. Из лекарственных препаратов назначают витамины А, В2, РР внутрь в терапевтических дозах в течение трех недель с интервалами в 5-7 дней. Рекомендуется также [Чекалина Т.Л., 2001] применение внутрь натураль­ного комплексного адаптогенного препарата «Фитомикс-40» (содержащего экс­тракты 40 целебных растений), разработанного в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН. Положительный эффект дает приме­нение местно в виде аппликаций концентрата витамина А. Длительно сущест­вующие очаги лейкоплакии требуют иссечения с обязательным последующим гистологическим исследованием.

3. Папилломы СОР встречаются у лиц всех возрастных групп. Клиника их разнообразна. Папиллома представляет собой округлое или овальное образова­ние, выступающее над уровнем окружающей поверхности. Она может иметь тонкую ножку, в связи с чем папиллома подвижна.

4. Папилломатозом чаще поражается СО неба, языка, щек. При папилломатозе озлокачествление наблюдается чаще (15-30%), чем при одиночных папилломах.

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма КПЛ озлокачествляется в 7% случаев, a KB - в 6% случаев.

6. Постлучевой стоматит в виде ранней лучевой реакции возникает уже на 5-7 сутки после начала лучевой терапии, а поздние постлучевые стоматиты харак­теризуются чередованием участков резко выраженного акантоза и атрофии эпителия.

Профилактика рака СОР заключается, таким образом, во-первых, в преду­преждении предопухолевых заболеваний слизистой оболочки; во-вторых, в своевременном выявлении и лечении этих заболеваний. Необходимо гигиени­ческое и медицинское воспитание населения, профилактические и целевые ос­мотры хотя бы декретированных контингентов населения (в первую очередь, -связанных с профвредностями), отказ населения от злоупотребления табаком и крепкими спиртными напитками При подозрении на злокачественное превра­щение обязательно вмешательство хирурга-стоматолога или онколога.

Следует помнить, что клиническими признаками озлокачествления пред­ракового заболевания являются:

1. появление экзофитного образования с инфильтрированным основанием; увеличение его в размерах, появление кровоточивости;

2. изъязвление, не заживающее в течение 2 недель, несмотря на устранение травмирующих факторов и проводимое консервативное лечение (т. е. тактика такая же, как при декубитальной язве);

3. появление самопроизвольной боли в зоне патологического процесса, особенно в ночное время (характерна для рака языка);

4. длительное, вялое течение заболевания;

5. безуспешность консервативного лечения;

6. ускорение темпов роста очага поражения;

7. усиление процессов ороговения.

Появление метастазов в регионарных лимфатических узлах - не признак озлокачествления предракового заболевания, а переход опухоли из одной кли­нической стадии в другую.

Для контроля за динамикой процесса у больных с предраковыми заболева­ниями СОР и вероятности негативного развития событий необходима обяза­тельная диспансеризация.

Следует помнить, что с возрастом повышается вероятность развития зло­качественных опухолей. Например, по сравнению с мужчинами 20-30 лет у мужчин следующей возрастной группы (30-39 лет) вероятность рака органов полости рта возрастает в 5 раз, в возрасте 40-49 лет - в 15 раз, а в возрасте старше 60 лет - уже в 45 раз. В 70 лет вероятность рака в 70 раз больше, чем у годовалого ребенка.

Стоматолог также должен:

1. у каждого осматриваемого им больного исключить наличие предопухо­левых заболеваний, опухолей слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ;

2. результаты осмотра отразить в медицинской документации,

3. помнить признаки озлокачествления предопухолевых процессов и знать основную симптоматику злокачественных опухолей челюстно-лицевой облас­ти, т.е. врач должен быть широко образованным и грамотным в онкологиче­ском отношении;

4. при подозрении на злокачественную опухоль - прибегать к консульта­ции хирурга-стоматолога или онколога;

5. подвергать гистологическому исследованию все иссекаемые при хирур­гических вмешательствах ткани,

6. всемерно способствовать формированию у населения медицинской гра­мотности

В данной ситуации, как нигде, справедливо высказывание «Заболевание легче предупредить, чем его лечить!» Все опухоли слизистой оболочки рта и красной каймы губ - визуально определяемые, поэтому многие запущенные в клиническом отношении злокачественные опухоли челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, красной каймы - в какой-то мере на совести стоматологов-терапевтов, стоматологов-ортопедов, а не только хирургов-стоматологов и онкологов

Дополнительные данные о тактике врача-стоматолога отражены в прило­жении.

Рекомендуемая литература

1. Банченко Г.В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и внутренних органов.- М.: Медицина, 1979.- 190 с.

2. Банченко Г.В., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Язык - «зеркало» ор­ганизма Клиническое руководство для врачей.- М., 2000.- 408 с

3. Боровский Е В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболоч­ки рта - 2-е изд. , перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991.- 320 с.

4. Вагнер В Д., Ивасенко П.И., Демин Д.И Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология.- М. Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002.-124 с.

5. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта.- М.: ОАО «Стоматология», 2001.- 271 с.

6. Дерматоонкология / Под ред. Г. А. Галил-Оглы, В. А. Молочкова, Ю. В. Сергеева.- 2005.- М.: Медицина для всех.- 872 с.

7. Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Под ред. проф. Е. В. Боров­ского, проф. А. Л Машкиллейсона.- М.: Медицина, 1984.- 400 с.

8. Ксембаев С. С. Предраковые заболевания в клинической стоматологиче­ской практике.- Казань: ЗАО «Новое знание», 2004.- 52 с.

9. Рабинович О Ф., Эпельдимова Е.Л. Методы диагностики и местного ле­чения заболеваний слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, ре­цидивирующий афтозный стоматит, декубитальные язвы) // Стоматоло­гия.- 2005,- № 3 - С. 58-63.

10. Рыбаков А.И. Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта - М.: Медицина, 1978.- 232 с.

11. Сабанцева Е Г. Патогенетическое обоснование коррекции микроциркуля­ции при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта- Автореф. дис. ... д-ра мед. наук,- М., 2005.- 40 с.

12. Терапевтическая стоматология: учебник, в 3 ч. / под ред. Г. М. Барера.-М : ГЭОТАР-Медиа, 2005.- Ч. 3.- 288 с.

13. Третьякович А.Г, Борисенко Л.Г., Мартопляс П.А Диагностика, плани­рование и критерии оценки эффективности лечения: Учеб.-метод. посо­бие - Мн. : БГМУ, 2005.- 31 с.

14. Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г., Пищинский И.А. Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний слизистой оболочки по­лости рта: Учеб.-метод. пособие.- 2-е изд., перераб. и доп..- Мн. : БГМУ, 2005.- 66 с.

15. Цепов Л М, Каманин Е.И , Цепов А.Л., Сулоева Е.Л. Диагностическое значение изменений языка при различных заболеваниях и патологических состояниях (Справочное пособие).- Смоленск, 1994.- 42 с.

16. Цепов Л.М., Николаев АИ. Врачебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки рта, языка и губ (Учебно-методическое пособие,- Смоленск: СГМА, 2005 -16 с.)

17. Цепов Л.М., Цыганкова Е.П., Николаев А.И. Заболевания слизистой обо­лочки рта, языка и губ: Учебно-методическое пособие.- Смоленск: изд. СГМА, 2002 - 62 с.

18. Шугар Л., Баноци Й., Рац Й., Шаллаи К. Заболевания полости рта.- Буда­пешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1980.- 383 с.

19. Эпельдимова Е.Л. Сравнительная оценка эффективности местного лече­ния у больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями слизи­стой оболочки рта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 2005 - 28 с.