* * * * *

Грибковые поражения слизистой оболочки рта (ротовые микозы) вызы­ваются грибами, постоянно (у 14-50% практически здоровых лиц) присутст­вующими во флоре рта в качестве сапрофитов (например, грибы рода Candida, актиномицеты). Эти грибы становятся патогенными и вызывают клинические проявления заболевания только при нарушении защитных сил организма и пло­хом гигиеническом состоянии полости рта. Особую роль в патогенезе кандидоза играют антибиотики и другие лекарственные вещества, способствующие развитию дисбактериоза. Из более чем 80 видов грибов рода Candida лишь 7-13 имеют значение в медицинской микологии.

Ряд авторов выделяют различные формы поражения, по локализации пато­логического процесса - кандидозный стоматит, кандидоз десен, языка, углов рта, красной каймы губ; по течению - острый и хронический кандидоз, по сте­пени поражения - поверхностный и глубокий, локализованный и генерализо­ванный, по происхождению (этиологии) - спонтанный и индуцированный.

Кандидозный стоматит - наиболее частое проявление кандидоза (молочни­ца), занимающего 3 место среди прочих заболеваний СОР, особенно у недоно­шенных грудных детей (на 5-14 день после рождения), а также у пожилых лю­дей, ослабленных хроническими болезнями. Кандидозный стоматит часто раз­вивается без продромального периода. Грибковые стоматиты проявляются по-разному: в виде молочницы у детей, в виде фунгозной формы («пенистый» на­лет на слизистой), смешанной формы (плотно спаянный со слизистой белесова­тый налет) У взрослых кандидозный стоматит следует дифференцировать с плоской лейкоплакией, мягкой лейкоплакией, типичной формой КПЛ, дифте­рией, острым герпетическим стоматитом, сифилисом. Решающим в диагности­ке является сопоставление клинических проявлений заболевания на СОР с дан­ными лабораторного исследования (нахождение грибов в соскобе со слизистой) - микроскопия соскобов, внутрикожные пробы с дрожжевым аллергеном, серо-логические реакции.

Лечение кандидоза осуществляется с учетом выявленных этиологических и патогенетических факторов заболевания. Отменяется антибиотик (или другое лекарственное вещество), приведшие к дисбактериозу. Непременным условием успешной терапии микозов является одновременное лечение сопутствующих заболеваний. При начальных признаках кандидоза СОР обрабатывают 20% рас­твором натрия тетрабората (буры) в глицерине; применяют полоскания полости рта раствором питьевой соды, используют аппликации водной суспензии нис­татина, клотримазола, смазывание участков поражения раствором Люголя, об­работку их растворами анилиновых красителей (желательно чередовать по­следние). Следует признать, что применение этих красителей затушевывает клинические проявления поражения слизистой и не желательно на этапе уточ­нения диагноза. Местная терапия кандидоза СОР предусматривает также ис­пользование азольных антимикотиков наружного действия - мазей, кремов («Клотримазол», «Канестен», «Кандид» и др.), а также фитопрепарата - на­стойки багульника болотного, аппликаций тизола (комплекса глицеросальвата титана) с нистатином 4 раза в день после еды.

Внутрь рекомендуются: нистатин по 75000-100000 ЕД/кг массы тела в су­тки за 2-3 приема; леворин по 25000-30000 ЕД/кг массы в сутки за 2-3 приема; амфогюкамин по 10-15 ЕД/кг массы тела в сутки за 2 приема (курс лечения 10-14 дней) Необходимы также антигистаминные и десенсибилизирующие препа­раты, комплексы витаминов, ограничение приема углеводов. Тщательная сана­ция одонтогенных очагов, рациональное протезирование являются обязатель­ными

Туберкулезные поражения СОР - обычно вторичные проявления этого серьезного, вновь «поднявшего голову», заболевания. Наиболее типичными формами являются туберкулезная волчанка и милиарно-язвенный туберкулез. Характерным начальным признаком милиарно-язвенного туберкулезного сто­матита считается появление мелких бугорков, располагающихся под поверхно­стным слоем слизистой в виде рассыпанных «зерен проса» желтоватого цвета. При пальпации они определяются как мелкие плотные образования. Через 2-3 дня эти бугорки сливаются и образуют после творожистого распада туберку­лезную язву размером до 2,5 см. Излюбленным местом расположения туберку­лезных язв являются десны в области клыков нижней челюсти, губы, реже -мягкое небо и язык. Их отличает от язв другого происхождения наличие жел­тых «телец» (точек, или «зерен» Треля). Язва туберкулезного происхождения -не глубокая, с подрытыми, мягкими, неровными краями, без выраженной ин­фильтрации вокруг нее, очень болезненна. Дно ее покрыто вялыми грануля­циями с желто-серым налетом. Всегда выражена реакция регионарных лимфа­тических узлов, которые также болезненны. Нагноения их обычно не бывает. Дифференцировать туберкулезную язву приходится от проявлений первичного и третичного сифилиса, мягкого шанкра, рака, красной волчанки.

Туберкулезная волчанка - наиболее частая, упорная, склонная к рецидивам, хронически текущая форма заболевания В свое время И. Г. Лукомский предла­гал выделять стадии (или формы) указанной патологии' инфильтративную, бугорково-эрозивную, язвенную и рубцующуюся В 75% случаев волчанка СОР сочетается с поражением кожи лица, слизистой оболочки носа. Основными элементами поражения при волчанке являются бугорки, которые, сливаясь и распадаясь, образуют язвы. Наиболее часто туберкулезной волчанкой поража­ются десны, особенно на верхней челюсти.

Лечение больных с туберкулезным поражением СОР проводят совместно фтизиатр и стоматолог, который осуществляет терапевтическую и хирургиче­скую санацию одонтогенных очагов инфекции. Прогноз, как правило, при ра­циональном и своевременном лечении, благоприятный. Обычно наступает вы­здоровление Волчаночный процесс заканчивается рубцеванием, приводящим к деформации тканей

Сифилис в настоящее время «помолодел и обнаглел». С начала 90-х годов прошлого века он стал встречается в несколько десятков раз чаще, чем раньше [Ломоносов КМ., 2002] Следует отметить, что поражения СОР наблюдаются при всех стадиях сифилиса. Первичный период сифилиса начинается с момента инокуляции бледных трепонем до появления твердого шанкра, или первичной сифиломы, которая чаще всего локализуется на губах, языке, миндалинах. На СОР твердый шанкр представляется чаще всего в виде «асимптомной» плоской эрозии или язвы (блюдцеобразной формы с покатыми краями) мясо-красного цвета, круглой или овальной формы. В основании эрозии (язвы) пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий размерам эрозии. В неко­торых случаях эрозия покрыта серо-белым налетом. Обычно имеет место один шанкр, реже - два или более. При присоединении вторичной инфекции эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некроти­ческим налетом.

Несколько иную форму твердый шанкр имеет при локализации на губах, в углах рта, на десне, языке, миндалинах. Так, на деснах, в углах рта твердый шанкр приобретает вид «трещины», но при растягивании складки, в которой он находится, становятся хорошо видны его овальные очертания. При расположе­нии твердого шанкра в углу рта он клинически может напоминать заеды (перлеш). От банальных заед он отличается наличием уплотнения в основании и нахождением бледных трепонем при микроскопическом исследовании. При расположении твердого шанкра на губе следует проводить дифференциальную диагностику с эрозией, возникающей при herpes simplex. При последнем, в от­личие от сифилиса, эрозия располагается на слегка отечном и гиперемированном основании и имеет фестончатые очертания. Пузырьки никогда не возника­ют в процессе формирования твердого шанкра. Твердый шанкр спинки языка в связи со значительной инфильтрацией основания выступает над уровнем окру­жающих тканей в виде «пьедестала» и имеет как бы форму блюдца, переверну­того вверх дном, с эрозией мясо-красного цвета на поверхности. Твердый шанкр на губах или во рту обязательно сопровождается развитием (через 5-7 дней после появления твердого шанкра) регионарного скдераденита («верного спутника шанкра») подчелюстной области, что может привести стоматолога к ошибкам в хирургической тактике. Язвенная форма первичной сифиломы на губе и на СОР может напоминать распадающуюся раковую опухоль (последняя располагается более глубоко, края раковой язвы очень плотные, неровные, изъ­еденные, дно ее изрытое и легко кровоточит). Травматическая эрозия на СОР, эрозии при пузырчатке, афтах, КПЛ, лейкоплакии, KB отличаются от первич­ной сифиломы отсутствием столь характерного для сифилиса уплотнения в ос­новании. Первичный период сифилиса продолжается 6-7 недель. В конце этого периода появляется розеолезно-папулезная сыпь.

Вторичные сифилиды - важнейший и постоянный признак вторичного пе­риода сифилиса. Почти у половины больных в этом периоде наблюдаются по­ражения СОР в виде розеолезных или чаще - папулезных элементов. Папулы -плотные, плоские, округлые, четко отграниченные. Острые воспалительные яв­ления вокруг папул отсутствуют. На языке они - гладкие, с блестящей поверх­ностью («лоснящиеся папулы»). Может развиваться т.н. папулезная ангина. Как правило, папулезная сыпь СОР не беспокоит больных. Болезненность появляет­ся при эрозировании папул или при локализации их в углах рта (сифилитиче­ская заеда). Белесоватый налет снимается при поскабливании его шпателем. Диагностика указанных сифилидов полости рта во вторичном периоде не всегда легка и обязательно должна сопровождаться нахождением бледных трепонем и серологическими исследованиями сыворотки крови.

Сифилитические папулы следует дифференцировать с лейкоплакией, па- '¹ пулами КПП, очагами KB, при которых белесоватый налет не снимается при поскабливании. После удаления налета при молочнице обнажается красная, бархатистая, обычно не эрозированная поверхность. Эрозивные сифилитиче­ские папулы следует отличать и от МЭЭ, Herpes zoster, ложной неакантолитической и истинной пузырчатки. При всех указанных формах патологии в основа­нии эрозии нет инфильтрации. Основным при дифференциальной диагностике является нахождение бледных спирохет Следует помнить, что папулезные высыпания чрезвычайно заразны.

Через 4-5 лет после начала заболевания возникает третичный, гуммозный период сифилиса Развитие его не является обязательным. Третичный сифилис СОР характеризуется появлением гумм, гуммозной инфильтрации и бугорков. Гуммозный сифилис чаще проявляется на мягком и твердом небе и на языке. Вначале образуется безболезненный узел (до 2 см в диаметре), который посте­пенно увеличивается, затем вскрывается с отторжением гуммозного стержня и образованием гуммозной язвы, которая в последующем заживает с образовани­ем звездчатого втянутого рубца. Этот процесс длится 3-4 месяца, часто не со­провождается субъективными ощущениями. Гуммозное поражение языка мо­жет развиваться по одной из двух форм: 1) в виде склерозирующего глоссита; 2) узловатого гуммозного глоссита.

Лечение сифилиса проводят в специализированных лечебных учреждениях по инструкции, утвержденной МЗ РФ с применением трепонемоцидных препа­ратов пенициллинового ряда. Санация полости рта проводится стоматологом, независимо от стадии сифилиса. Прогноз при сифилисе, как правило, благопри­ятный при условии строгого выполнения лечебных мероприятий.