Лекция 4 термины для характеристики болезней пародонта. Гингивит (клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение)

По рекомендации экспертов ВОЗ (докл. № 621, 1980) применяются сле­дующие термины для характеристики болезней пародонта:

• атрофия десны –уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и гребня аппарата прикрепления, сопровождающее­ся апикальным перемещением десневого края без образования па­тологического кармана. (Десна - это слизистая оболочка, по­крывающая альвеолярный отросток. В ней различают: межзубной сосочек – часть десны, расположенную между зубами; прикрепленную часть, покрывающую альвеолярный отросток, плотно сращенную с надкостницей; свободную часть десны (маргинальную), прилегающую к поверхности зуба);

• болезни пародонта –общий термин для обозначения всех заболе­ваний пародонта или его частей, независимо от этиологии;

• внутрикостный карман(поднадкостничный и внутрикостный) – пародонтальный карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка, т е апикальное к прилегающему альвеолярному гребню;

• гингивит – неспецифический термин, используемый для определе­ния воспаления десны, независимо от этиологии;

• гиперплазия десны –увеличенные участки десны, образованные за счет количественного роста тканевых элементов;

• десневой (зубодесневой) карман –карман, не выходящий за пре­делы десневой ткани, который может быть не связан с деструкцией кости (например, при гиперпластическом гингивите – Л. Ц.);

• десневая жидкость –продукт воспаления (главным образом на ос­нове плазмы), который выделяется из десневых сосудов в результа­те патологического повышения их проницаемости;

• «зубная» бляшка(микробная «зубная» бляшка) – специфическое, но весьма различное по структуре образование, обусловленное скоплением и ростом микроорганизмов на зубных поверхностях, состоящее из многочисленных видов и штаммов микробов. Клинически различают над- и поддесневую бляшку;

• «зубной камень» –минерализованная микробная бляшка, прикрепленная к эмали и покрывающая эмаль (поверхность корня). Разли­чают под- и наддесневой «зубной камень»;

• пародонтальный карман –карман, выходящий за пределы десны, проникая в более глубокие и, по меньшей мере, разрушенные пародонтальные ткани;

• пародонтальный абсцесс –острый воспалительный деструктив­ный процесс в пародонте, приводящий к локализованному скопле­нию гноя;

• ретракция десны –термин, используемый для определения атро­фии десны.

Из учебников по гистологии известно, что микроскопически десна состоит из многослойного плоского эпителия и собственной оболочки (laminapropria). Подслизистый слой в десне отсутствует. В эпителии, кроме базального и шило­видного слоев, появляется зернистый слой, клетки которого содержат зерна кератогиалина. Следовательно, в нормальных условиях эпителий десны ороговевает, кроме, разумеется, стенки зубодесневого желобка. Ороговение эпите­лия десны рассматривается большинством авторов как защитная реакция в от­вет на разнообразные механические, физические, термические, химические воздействия. Многослойный плоский эпителий десны обладает выделительной и всасывающей способностью.

Важную роль в защитной функции эпителия десны, особенно в отношении проникновения (инвазии) инфекции и токсинов в подлежащие ткани пародонта играют мукополисахариды, находящиеся в составе склеивающего вещества между клетками многослойного плоского эпителия. В маргинальной десне под эпителием вокруг шейки зуба всегда обнаруживается скопление лимфоцитов и в меньшей степени – плазматических клеток, т.е. имеет место так называемая лимфо- и плазмоцитарноклеточная инфильтрация. Поскольку в десне нет места для истинных лимфатических фолликулов, некоторые авторы сравнивают ее с лимфатической инфильтрацией в других отделах пищеварительного тракта, приписывая ей защитную функцию, заключающуюся в задержке микробов и токсинов. Важное значение в защите подлежащих тканей пародонтального ком­плекса от инвазии инфекции имеет десневой желобок.

Собственно слизистая оболочка десны состоит из соединительной ткани, которая содержит клеточные элементы, волокнистые структуры и межклеточ­ное вещество. Им также отводится важная роль в обеспечении физиологиче­ских свойств соединительной ткани. В поддержании барьерной функции со­единительной ткани пародонта ведущее место отводится "субстрат-ферментной системе", основу которой составляет комплекс «гиалуроновая кислота-гиалуронидаза». При увеличении количества гиалуронидазы (тканевой, бак­териальной) происходит деполимеризация гиалуроновой кислоты, что и обу­словливает проницаемость соединительной ткани.

Клеточными элементами соединительной ткани являются фибробласты, гистиоциты (макрофаги), плазматические клетки, тучные клетки и клетки, проникшие в соединительную ткань из крови (лимфоциты, гранулоциты).

Десна в норме обладает антигенными свойствами. Особенности строения слизистой оболочки десны позволяют правильнее понять возникновение и развитие патологических процессов в ней. К этим особенностям следует отне­сти меньшую дифференцированность клеток, повышенную регенераторную способность.

Слизистая оболочка десны богата сосудами и нервами. Капилляры десны, межзубных сосочков имеют извитой вид. С возрастом капиллярная сеть под­вергается изменениям: уменьшается число капилляров, замедляется кровоток, удлиняется венозная часть, утолщаются вершины петель. Значительно большим изменениям подвергаются капилляры при патологии.

Иннервация десны осуществляется за счет ветвей зубных сплетений от второй и третей ветвей тройничного нерва.

Воспаление десны называют гингивитом (gingivitisотgingiva– десна +it,itis– воспаление). Общепринятой классификации воспаления десны нет, хотя в 1983 году и было предложено выделять катаральный, гипертрофический, яз­венный. В учебниках по терапевтической стоматологии и в другой медицин­ской литературе встречаются и другие названия, отражающие различные под­ходы авторов. Так, по этиологическому признаку выделяют: травматический, химический (токсический, в том числе и медикаментозный) гингивит, гингивит подростков, гингивит беременных, гингивит при болезнях крови и т.д. По лока­лизации различают: папиллит (отpapilla- сосочек); маргинальный (краевой) гингивит; диффузный гингивит. По характеру морфологических изменений: ка­таральный, язвенный, язвенно-некротический, гипертрофический (точнее - ги­перпластический). Можно встретить и такое название как атрофический гинги­вит. В современной классификации оно отсутствует.

Требует некоторого пояснения такое понятие как «степень тяжести». Лег­кая степень поражения (воспаления) - когда процесс локализован в части меж­зубных сосочков; средней тяжести - воспаление распространяется на марг­инальную часть десны, вовлекая весь десневой сосочек и часть слизистой аль­веолярного отростка; тяжелая степень – гиперемия и отек распространяются на слизистую оболочку альвеолярного отростка вплоть до переходной складки.

Патогенез гингивита определяется причиной (или неблагоприятными фак­торами), вызвавшей воспаление. Механизм развития воспалительных явлений подробно был рассмотрен в предыдущей лекции. В десне он тесно связан с на­рушениями тканевой и сосудистой проницаемости. В бороздковой части десны скапливаются полиморфноядерные лейкоциты (вследствие хемотаксиса и других причин). В результате гибели клеток появляются биологически актив­ные вещества.

Катаральный гингивит - наиболее легкое поражение десны. Основными диагностическими критериями в клинике этой формы патологии являются: на­личие воспаления десны, отсутствие кармана и рентгенологически (о возмож­ных морфологических изменениях при этом говорилось выше) определяемого изменения костной ткани альвеолярного отростка.

Катаральный гингивит проявляется в острой и хронической форме. Острое течение воспалительного процесса является, как правило, результатом общих инфекционных воздействий (интоксикации), в то время как хроническое тече­ние обусловлено преимущественно местными факторами (недостаточной ги­гиеной полости рта, отсутствием самоочищения) и т.д. При остром гингивите из-за сильного отека десны эпителий выглядит натянутым, блестящим. При пальпации десна болезненна, легко кровоточит. Больные отмечают чувство жара, боль, кровоточивость десен при приеме пищи, чистке зубов. Начальным признаком заболевания является гиперемия маргинального участка десны. Дес­невой край теряет свои нормальные очертания, вершины межзубных сосочков закруглены.

Лечение острого катарального гингивита должно быть комплексным и строиться с учетом данных общего и стоматологического статуса. Оно включа­ет мероприятия местного и общего характера, которые могут быть этиотропными, патогенетическими и симптоматическими. Общее лечение направлено на нормализацию реактивности организма, устранение общих факторов, провоцирующих и/или способствующих развитию воспаления, проведение де­сенсибилизирующей терапии.

Местное лечение строится по следующей схеме:

1. Обработка десен растворами антисептиков.

2. Применение (в том числе и введение в ткани десны методом электрофореза) растворов витаминов (С, А, Е).

3. Использование лекарственных средств, обладающих кератопластическим эффектом.

4. В ряде случаев (например, при аллергической природе заболевания) – назначение кортикостероидов в виде лечебной десневой повязки.

5. Аппликации викасола или других кровоостанавливающих средств - при упорной кровоточивости десен.

6. Лечение кариеса, пульпита, периодонтита - по показаниям (после стихания воспаления десны).

7. Обучение правилам ухода за зубами и контроль за соблюдением гигиены по­лости рта.

По данным некоторых авторов, только одни указанные мероприятия (разумеется, при отсутствии других причин) у молодых лиц, до возникновения заболевания прекративших уход за полостью рта, способны привести к ликви­дации острого катарального гингивита.

Хронический катаральный гингивит характеризуется незначительным по­краснением десны, слабым отеком и кровоточивостью ее. При хроническом воспалении десны на передний план выступают выраженные пролиферативные явления. Отсутствует характерная для острого гингивита натянутость и блеск эпителия. При надавливании десна малоболезненная.

Лечение хронического катарального гингивита в основе своем предусматривает проведение многих из применяющихся при остром гингивите мероприятий. Кроме того, рекомендуется использование полосканий полости рта растворами веществ, обладающих вяжущими свойствами: 1% раствором танина, отваром коры дуба, настоем шалфея. Показаны также вибрационный или аутомассаж десен.

Язвенный (точнее – язвенно-некротический) гингивит (ЯНГ) может быть либо «продолжением» катарального, либо развиться самостоятельно. Послед­нее имеет место при резком снижении резистентности организма и тканей марг­инального пародонта. Язвенный гингивит наблюдается чаще у молодых лиц в возрасте от 17 до 30 лет и составляет 0,5% других заболеваний слизистой оболочки рта. Особенно часто он развивается у людей, перенесших острые за­болевания, интоксикации, при недоедании, дефиците витаминов (особенно вит. С). Обычно поражаются десны верхней и нижней челюстей.

Субъективные ощущения при этом заболевании сводятся к жалобам на дурной запах изо рта, резкие боли в деснах, особенно во время еды, кровоточивость десен даже при малейшем дотрагивании до последних. При объективном исследовании отмечается генерализованное изъязвление десневого края с усеченностью вершин сосочков. Язвенная поверхность покрыта фибр­инозным налетом, при удалении которого обнаруживается кровоточивость.

Характерно отложение "зубного камня", обильного налета (вследствие плохого ухода за полостью рта). Нередко повышается температура тела больного, появ­ляется головная боль, недомогание, разбитость, бессонница (показатель инток­сикации организма). Могут быть увеличены регионарные лимфоузлы.

В основе патоморфологических изменений при указанном заболевании ле­жит преобладание процессов альтерации над процессами экссудации и пролиферации.

Диагноз язвенно-некротического гингивита обычно затруднений не вызы­вает. Вместе с тем, учитывая характер изменений десны при нем, следует пом­нить об: остром герпетическом и хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме с проявлениями на слизистой оболочки рта, эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая при локали­зации последнего на десне, трофических нарушениях у больных с недостаточ­ностью кровообращения, сифилисе, СПИДе и других заболеваниях, особенно если они сопровождаются вовлечением в патологический процесс и других от­делов слизистой оболочки рта.

Лечение ЯНГ, возникшего на почве системных нарушений или инфекци­онных заболеваний, сводится к одновременно проводимым мероприятиям сто­матолога и врача-интерниста. Последний направляет свои усилия на лечение основного заболевания (например, гриппа). Общее лечение направлено на уст­ранение явлений интоксикации, проведение десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии. В тяжелых случаях показана госпитализация больного. Из пищи следует исключить раздражающие продукты и приправы.

Местное лечение (имеет очень важное значение!). При первом же посе­щении все манипуляции проводятся под обезболиванием (например, с помо­щью геляLollicaine). Осторожно удаляются все травмирующие десну «зубные» отложения, сошлифовываются острые края нависающих пломб, снимаются съемные протезы. При наличии глубоких кариозных полостей (хронический пульпит, хронический периодонтит), особенно на жевательных зубах желатель­но удалить из кариозных полостей кюретажной ложкой, экскаватором остатки пищи, обработать стенки полости раствором нитрата серебра и закрыть полость водным дентином или гипсом. Важным моментом в манипуляциях стоматолога является удаление с краев десны некротизированных тканей. Осуществляется оно механическим путем, а также используя кислородвыделяющие растворы антисептиков, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), хлорсодержащие препараты.

После этого (по мере очищения десен от некротического налета и появле­ния грануляций, признаков эпителизации) можно приступать к применению кератопластических препаратов (масляные растворов витаминов, каротолина, облепихового масла, масла шиповника и др.). Быстрая эпителизация отмечается после назначения трихопола (метронидазола) как внутрь (по 0,25 3-4 раза в день), так и в виде аппликаций на пораженные участки десны.

Лечение заканчивается санацией одонтогенных очагов (лечение пульпита, периодонтита). Больной берется на диспансерное наблюдение. Он предупреждается о возможности рецидива заболевания при невыполнении рекомендаций врача.

Гипертрофический (точнее – гиперпластический) гингивит (ГИ) локали­зуется преимущественно в области резцов и клыков на верхней и нижней челюстях. У взрослых он встречается реже, чем в юношеском возрасте. В этиологии ГГ существенную роль играют гормональные сдвиги (ювенильный гингивит, гингивит беременных), длительный прием некоторых препаратов (например, цефалоспориновых антибиотиков, кардиотропных препаратов), различные ви­ды патологии прикуса, длительно протекающие воспалительные процессы (папиллит).

Выделяют две формы (стадии) ГГ – отечную и фиброзную. Первая хара­ктеризуется увеличением десневых сосочков, синюшным оттенком их, глянцевой поверхностью, кровоточивостью и болезненностью при дотрагивании, обр­азованием т.н. ложных (или зубодесневых) карманов. При надавливании инст­рументом на сосочек остается след (углубление).

При фиброзной форме цвет сосочков не изменен, они - разросшиеся, плот­ные на ощупь. Кровоточивость отсутствует, имеются ложные (зубодесневые) карманы. Дифференцировать ГГ приходится с фиброматозом десен, эпулидом, экзостозами.

Лечение более эффективно при отечной форме гипертрофического гинги­вита При обеих формах устраняют местные раздражители, проводят лечение системных заболеваний, назначают витамины С, К. При отечной форме ГГ по­сле снятия назубных отложений целесообразна склерозирующая терапия. Для этого (разумеется, после обезболивания) используют инъекции стерильного 60% раствора глюкозы (по 0,1-0,2 мл 3-8 раз в вершину каждого сосочка с перерывом в 1-2 дня) или другого любого раствора, применяющегося, напри­мер, в хирургической стоматологии для склерозирующей терапии гемангиом. При гипертрофическом гингивите может быть применен и гепарин, который вводят методом электрофореза. Он уменьшает микроциркуляторные расстройства, подавляет экссудативную фазу воспаления.

Из хирургических вмешательств при ГГ (при котором отсутствуют пародонтальные карманы, выполняется простая гингивэктомия. М. М. Царинский в 1989 году предложил метод, предусматривающий после устранения местных раздражающих факторов 12 процедур фонофореза 15% раствора дибунола (од­ного из основных представителей группы антиоксидантов, то есть соединений, являющихся ингибиторами свободнорадикальных реакций) в подсолнечном масле для устранения воспалительных явлений и операцию, заключающуюся в экономном иссечении гипертрофированных сосочков. К последнему приступают через 2-3 дня по окончании курса фонофореза дибунола. Иссекает­ся лишь наружная часть гипертрофированной десны. Кровоточащая раневая поверхность закрывается на 2-3 суток лечебно-защитной повязкой любого со­става.

Следствием хронического воспалительного процесса в десне может быть так называемый атрофический гингивит, когда десна постепенно уменьшается в объеме, шейки зубов оголяются, появляется чувствительность их к темпера­турным и другим раздражителям. Разновидностью такого поражения десны яв­ляется т.н. V-образный (денудирующий, «обнажающий») гингивит. Лечение такого дефекта хирургическое (гингивопластика местными тканями).

Лекции 5 и 6 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАРОДОНТИТА, ПАРОДОНТОЗА, ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. ПАТОЛОГИЯ ПАРОДОНТА ПРИ СИНДРОМНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики болезней пародонта в соответствии с классификацией 1983 года представляют актуальную задачу практической пародонтологии. Детальное изучение указанной проблемы на протяжении многих лет с использованием эпидемиологических, клинико-рентгенологических, морфологических и других методов исследования, а также динамическое наблюдение за больными в процессе комплексного лечения, проведенные как на нашей кафедре, так и другими исследователями, позволили сформулировать основные дифференциально-диагностические признаки болезней пародонта.

Среди заболеваний пародонта воспалительные формы (гингивит, пародонтит) занимают ведущее место (93-97%). Последние рассматриваются и как самостоятельные заболевания, и как последовательно развертывающиеся стадии одного патологического процесса (гингивит всегда предшествует пародонтиту, но он не обязательно при своевременном и качественно проведенном лечении заканчивается пародонтитом).

Необходимо напомнить, что для гингивита - заболевания, при котором имеется воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием мест­ных и общих факторов, протекающего без нарушения целостности зубодесневого соединения, наиболее характерны следующие диагностические признаки:

1. заболеванием поражаются преимущественно дети и лица молодого возраста (до 25-30 лет);

2. обнаруживаются те или иные морфологические признаки воспаления с нарушением конфигурации десны: преобладание экс­судации при катаральном (серозном) гингивите, альтерации – при язвенном (некротическом) и пролиферации – при гиперт­рофическом (гиперпластическом);

3. выявляются преимущественно неминерализованные назубные отложения (микробный налет, мягкий налет, пищевые остатки);

4. отсутствует пародонтальный карман при зондировании; ложные (зубодесневые) карманы – при гипертрофическом гингивите;

5. не обнаруживаются изменения костной ткани альвеолярного отростка (по рентгенограмме);

6. общее состояние больного не страдает, за исключением тех случаев, когда имеет место обострение процесса. При обследовании могут быть выявлены некоторые виды соматической па­тологии, заболевания нервной системы.

Как указывает В. С. Иванов [1981] (с. 79), «изменение реактивности орг­анизма больного и соответственно снижение резистентности тканей пародонта и появление катарального гингивита возможны при ряде общесоматических забо­леваний и гормональных нарушений (сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания, инфекционные болезни, лучевые поражения, нарушения функции гипофиза, щитовидной и половых желез). Генерализованные симметр­ичные поражения пародонта в молодом возрасте с локализацией на верхней и нижней челюстях и в области передних зубов обеих челюстей свидетельствуют о превалирующей роли в их развитии скорее общих, чем местных раздражающих факторов».

Определение понятия «хронический генерализованный пародонтит» (Л. М. Цепов)

Хронический генерализованный пародонтитможно рассматривать как заболевание, возникающее под влиянием неблагоприятного воздействия внешних и внутренних, общих и местных факторов, инфекционно-индуцированное иммунным повреждением пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической предрасположенности, т.е. являющееся результатом нарушения равновесия между факторами агрессии (пародонтопатогенами) и факторами защиты макроорганизма, полости рта и пародонтального комплекса, протекающее с инициальным поражением десны (гингивит) и последующим вовлечением в патологический процесс всех структур пародонта (пародонтит), характеризующееся прогрессирующим течением с исходом в резорбцию костной ткани альвеолярного отростка, разрушением удерживающего аппарата зуба, появлением подвижности последнего, образованием пародонтального кармана и заканчивающееся (без своевременного и адекватного лечения) выпадением или удалением зубов и несомненным нарушением функции зубочелюстной системы и организма в целом.

Для пародонтита – заболевания воспалительно-деструктивного характера, при котором воспаление десны распространяется на подлежащие ткани и со­провождается прогрессирующим разрушением периодонта и костной ткани вна­чале межзубных, а в последующем - и межкорневых перегородок и других отде­лов альвеолярного отростка при активном течении заболевания характерны сле­дующие признаки:

1. заболевание выявляется преимущественно у лиц в возрасте старше 30 лет;

2. из анамнеза выясняется наличие кровоточивости десен в течение многих лет;

3. обнаруживается воспаление десны с преобладанием серозного (ка­тарального), некротического или пролиферативного процесса, т.е. так называемый симптоматический гингивит;

4. выявляется клинический карман различной глубины.Это – первый основной признак заболевания;

5. на внутриротовой рентгенограмме альвеолярных отростков, ортопантомограмме, панорамной рентгенограмме челюстей обнаружи­вается резорбция костной ткани - второй основной признак. Рентге­нологические изменения проявляются наличием деструктивных из­менений костной ткани межзубных перегородок (а при прогрессировании процесса – и в области межкорневых перегородок, бифуркации) без нарушения глубоких отделов альвеолярного отр­остка и тела челюстей. Т.о., в отличие от пародонтоза, эти измене­ния, как правило, носят локальный характер, не затрагивая других костей скелета;

6. выявляется разнообразная клиническая симптоматика, обусловлен­ная выраженностью воспалительной деструкции костной ткани и периодонта, а также клинико-морфологической картиной воспале­ния десны: расшатывание (подвижность) зубов (третий основной признак пародонтита), их смещение, боль, нарушение функции, травматическая артикуляция и др.;

7. нередкими являются обострения хронического пародонтита и осо­бенно гнойный и абсцедирующий пародонтит, которые со­провождаются выраженными общими нарушениями: повышением температуры тела, недомоганием, слабостью, изменениями пери­ферической крови по типу реакции на неспецифический воспали­тельный процесс (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и др.);

8. имеют место значительные отложения назубного налета (т.н. над- и поддесневого «зубного камня»).

В соответствии с тяжестью клинических проявлений выделяют пародонтит легкий, средней тяжести и тяжелый. Такое деление удобно для выбора вида хирургического, ортопедического вмешательств и всей комплексной терапии в целом.

Для легкого пародонтитахарактерны:

• глубина пародонтального кармана до 3,5 мм, преимущественно в об­ласти межзубного промежутка;

• начальная степень деструкции костной ткани по рентгенограмме (отсутствие компактной пластинки на вершине и боковых отделах перегородки, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области);

• зубы неподвижны, не смещены;

• общее состояние пациента не нарушено.

При пародонтите средней степени тяжести:

• глубина пародонтального кармана достигает 5 мм;

• имеет место резорбция костной ткани по рентгенограмме на одну треть или на половину межзубной перегородки;

• подвижность зубов I-IIстепени с возможным смещением их.

Тяжелая степень пародонтитахарактеризуется:

• глубиной пародонтальных карманов более 5-6 мм;

• деструкцией костной ткани альвеолярного отростка более, чем на половину или полным отсутствием костной ткани;

• патологической подвижностью зубов преимущественно II-IIIстепе­ни, их смещением, выраженной травматической артикуляцией.

Таким образом, появление деструктивных изменений в пародонте, имеющих склонность к резкому прогрессированию, образование клинических карманов, содержащих грануляции и вросший эпителий, пятнистый остеопороз без явле­ний склероза костной ткани свидетельствуют в пользу хронического генерализо­ванного пародонтита.

Тяжелый пародонтит и пародонтит средней степени тяжести часто со­провождаются гноетечением из пародонтальных карманов и абсцедированием. Своеобразная клиническая картина последнего (необходимо отличать от острого гнойного периостита челюсти), наклонность к рецидивам, возникновение паро­донтальных абсцессов то в одном, то в другом участке зубной дуги хара­ктеризуют это заболевание. Особенно часто пародонтальные абсцессы наблю­даются при фоновой патологии (например, при сахарном диабет). Следует отме­тить, что при наличии оттока экссудата и гноя из пародонтального кармана абсцедирование обычно не возникает. При абсцедировании, кроме отчетливо выяв­ляющихся местных признаков гнойного воспаления (в первую очередь - десны), усиления подвижности зубов определяются также симптомы общей интоксика­ции организма больного.

Все описанные признаки заболевания относятся к пародонтиту в стадии ак­тивного течения, т.е. в той стадии, с которой больной обращается к врачу (паро­донтит нелеченный или лечение его проведено не рационально или не в полном объеме).

Хронический генерализованный пародонтит в стадии ремиссии характеризуется следующими признаками:

1. состояние десны соответствует понятию «здоровая десна», т.е. она имеет равномерный бледно-розовый цвет, плотная, хорошо прилежит к поверх­ности зуба; эпителий прикрепляется (выше - на верхней или ниже на ниж­ней челюсти) к эмалево-десневому соединению; возможно обнажение корня зуба на какую-то величину (преимущественно - при тяжелом пародонтите);

2. «зубных» отложений, в том числе микробного и мягкого налета нет;

3. на рентгенограмме отсутствуют признаки активного процесса деструкции межзубных перегородок; нет остеопороза, костная ткань плотная, не на­блюдается ее прогрессирующей убыли;

4. показателен анамнез больного, из которого выясняется, что ранее ему бы­ло проведено лечение с использованием одного из хирургических методов или имеется выписка из медицинской карты стоматологического больного с указанием на характер выполненных хирургических вмешательств.

Различную степень выраженности воспаления пародонта (гингивит, паро­донтит), остроту клинического течения и тяжесть патологического процесса под­тверждают некоторые лабораторные и клинические исследования, функциональ­ные методы и пробы (Шиллера-Писарева, Ясиновского, Кулаженко, количество и состав десневой жидкости и т.д. Отмечается, что клеточный состав и количест­во последней нарастают от гингивита к пародонтиту. В такой же связи характе­ризуются изменения и некоторых факторов специфической защиты и неспецифи­ческой резистентности (содержание иммуноглобулинов, бета-лизина, лизоцима, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов). В связи с этим можно еще раз подчеркнуть, что в основе развития генерализованного пародонтита лежат на; рушения барьерной функции пародонта и иммунологической реактивности, на фоне которых местные факторы приводят к появлению, постепенному распространению и углублению воспалительно-деструктивных изменений в пародонте.

Н. Ф. Данилевский и соавт.[1988] указывают, что острое воспаление в десне свидетельствует об активности системы нейтрофильного гранулоцита (НГ), макрофага (МФ); имеет место четкая динамика фаз воспаления, полноценное развитие типичной грануляционной ткани и регенерации. Хроническое же вос­паление наблюдается при снижении антимикробной защиты, функционирования системы НГ и макрофага (особенно у лиц с заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта, гипофиза). Основой хронизации воспаления пародонте явля­ется инфильтрация ткани пародонта недостаточным количеством нейтрофильных гранулоцитов с низкой активностью ферментов гликолиза и дыха­ния, слабая пролиферация фибробластов, торможение пролиферативной фазы воспаления с недостаточным развитием волокнистого компонента соединитель­ной ткани, несостоятельность этой фазы регенерации.

Заслуживает хотя бы краткого рассмотрения т. н. быстропрогрессирующий пародонтит (БПП), понятие о котором стало входить в пародонтологическую практику около 20 лет тому назад. Считалось, что данной формой патологии страдают лица до 30-35 лет. Однако, данные ряда авторов [Грудянов А.И., Безрукова И.В., 1999; Безрукова И.В., 2002; Модина Т.Н., 2002] показали, что БПП может встречаться у лиц разных половозрастных групп. Под термином БПП следует понимать группу заболеваний пародонта: локализованный ювенильный пародонтит (ЛЮП), генерализованный ювенильный пародонтит (ГЮП), БПП взрослых (от 32 до 62 лет). Эти заболевания, как правило, протека­ют с резко выраженными клиническими проявлениями, сопровождаются очень быстрой и прогрессирующей деструкцией тканей пародонтального комплекса, практически не поддаются лечению «традиционными» средствами и отличаются крайне неблагоприятным прогнозом.

Факторами,способствующими развитиюБПП, являются:

• стресс;

• наследственная предрасположенность;

• 3 группа крови;

• нарушение строения мягких тканей лица и отсутствие стираемости эмалевых бугров;

• снижение функциональной активности нейтрофилов /у 80% пациен­тов/ (в частности, снижение бактерицидности нейтрофилов наслед­ственного и/или индуцированного характера), несмотря на высокое содержание этих клеток в очаге воспаления при высокой активности эластазы в ткани десны;

• дефицит антиоксидантной системы организма;

• наличие сопутствующей патологии аутоиммунной природы (сахар­ный диабет, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, заболевания щитовидной железы, псориаз);

• беременность;

• «агрессивные» свойства микрофлоры (в основном - грамотрицательные анаэробы), практически не чувствительной к большинству применяющихся антибиотиков.

Определение понятия «Пародонтоз» (Л.М.Цепов)

Пародонтоз можно рассматривать как хроническое заболевание первично-дистрофического генерализованного характера, охватывающее все ткани пародонтального комплекса, протекающее на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз) эндокринной и нервной систем, эндокринных нарушений, без признаков гингивита и воспалительной деструкции костной ткани, характеризующееся симметричностью поражения костных образований, равномерной горизонтальной атрофией межальвеолярных перегородок при сохранении замыкательной пластинки, выраженными расстройствами микроциркуляции и гипоксии в тканях десны, обнажением шеек зубов и корней, патологией твердых тканей зубов некариозного происхождения (эрозия эмали, клиновидный дефект, гиперестезия), отсутствием пародонтальных карманов и выраженной подвижностью зубов.

Для пародонтоза, т.е. заболевания, обусловленного первичными трофическими нарушениями,характерны следующие признаки:

1. заболевание выявляется у лиц пожилого и старческого возраста;

2. отсутствие воспаления десны, нередко она – бледно окрашеная (анемичная), уплотненная, атрофичная, плотно прилегает к зубам, теряется фестончатая форма десневого края. Присоединившееся воспаление патогенетического значения не имеет;

3. при зондировании пародонтальные карманы не определяются;

4. наблюдается обнажение шеек и корней зубов вследствие ретракции дес­ны;

5. наличие микробного или мягкого налета не характерно;

6. пародонтоз часто сопровождается патологией твердых тканей зубов не­кариозного происхождения (эрозия эмали, клиновидный дефект, гипере­стезия);

7. зубы устойчивы даже при значительном обнажении их корней;

8. по рентгенограмме определяется, что нет признаков воспалительной де­струкции костной ткани: очагов остеопороза, расширения периодонтальной щели в пришеечной области. Снижена высота межзубных перегородок различной степени выраженности. Сохранена плотность костной ткани. В глубоких отделах альвеолярного отростка можно выявить признаки склеротической перестройки костной ткани (чередование очагов остеопороза и остеосклероза). Возможны изменения в других костях скелета. Для пародонтоза характерна симметричность поражения кост­ных образований, равномерная атрофия межальвеолярных перегородок при сохранении замыкательной пластинки;

9. выявляются заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз и др.), эндокринные нарушения и т.д.;

10. показатели некоторых проб (например, Шиллера-Писарева, Ясиновского), а также количество десневой жидкости без отклонений от нормы;

11. функциональными методами (реопародонтография, полярография, ви­тальная микроскопия десен) выявляются выраженные расстройства микроциркуляции в тканях десны: бледный фон, снижение количества ка­пилляров, изменение их формы, расположения, а также признаки выра­женной гипоксии и т.д.;

12. иммунологические изменения в отличие от пародонтита не выражены.

Таким образом, пародонтоз (особенно его начальные проявления) относится к трудно диагностируемым заболеваниям. Дифференциальная диагностика паро­донтоза и пародонтита в стадии ремиссии должна строиться на анамнестических данных, особенностях рентгенологической картины и результатах динамическо­го клинического и рентгенологического наблюдения.

В. С. Иванов [1989] считает, что пародонтоз может протекать с «воспали­тельными наслоениями», давая картину выделявшейся ранее т.н. дистрофически-воспалительной формы пародонтоза. Нет оснований исключать также возмож­ность «перехода» пародонтоза в пародонтит при ситуациях, сопровождающихся снижением функции Т- и В-лимфоцитов и другими нарушениями системного и местного характера.

Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта(idios- составная часть греч. слов, означающая «особенный», «необыч­ный» +pathos- страдание, болезнь, - возникающее без видимых причин, хара­ктеризующееся неясным происхождением). Т. И. Лемецкая [1989] указывает, что введение этого термина снимает ответственность с врача-стоматолога за выясне­ние общего заболевания.

В эту группу включены заболевания, не укладывающиеся по своим клини­ческим проявлениям и прогнозу в приведенные выше нозологические формы. Для них характерны следующие признаки:

1. неуклонное, как правило, быстрое прогрессирование выраженных процессов разрушения всех тканей пародонтального комплекса (десны, периодонта, костной ткани) на протяжении 2-3 лет, со­провождающееся выпадением зубов;

2. сравнительно быстрое образование пародонтальных карманов с гноетечением, смещением и расшатыванием зубов;

3. своеобразные рентгенологические изменения с преобладанием верт­икального вида резорбции костной ткани и образованием костных карманов, кистообразный вид деструкции и полное растворение костной ткани (остеолиз) за сравнительно короткий период времени. Остеолиз, например, наблюдается у детей при синдроме Папийона-Лефевра, когда поражается пародонт молочного прикуса и выпада­ют временные зубы.

Необходимо хотя бы кратко рассмотреть заболевания пародонта при синдромных поражениях. Понятие «синдром» некоторыми авторамиопределяется как совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и проявляющихся в виде характерных признаков при некоторых патологических состояниях организма.К сожалению, синдромов, относящихся к поражению пародонта, отечественными стоматологами описано очень мало. Проанализировав имеющуюся литературу, мы обобщили эти данные и опубли­ковали их в журнале «Пародонтология» (1998 год, № 4). Вместе с тем, нет осно­ваний утверждать, что этот перечень, охватывающий 26 синдромных поражений, завершен. По-видимому, его пополнение будет происходить постепенно за счет более тесного научного сотрудничества стоматологов, пародонтологов, врачей других специальностей (педиатров, эндокринологов), генетиков, биологов. Это позволит выделить из группы т. н. идиопатических заболеваний пародонта конк­ретные нозологические формы.

Остановимся лишь на некоторых синдромных поражениях.

Болезнь Леттера-Зивев развившейся стадии характеризуется лихорадкой, бледностью кожных покровов, адинамией, похуданием и потерей аппетита, гепато- и спленомегалией, явлениями генерализованного пародонтита с прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка. По современным воз­зрениям, этот патологический процесс - острый диссеминированный гистиоцитозX.Болезнь Хенда-Шюллера-Крисченатакже относится к гистиоцитозу, но к его хронической диссеминированной форме. Для нее характерна кожная сыпь, резорбция костей черепа, экзофтальм, несахарный диабет, увеличение печени, селезенки, отит, генерализованный пародонтит.Эозинофильная гранулема(доброкачественная локализованная форма гистиоцитозаX) характеризуется быстро прогрессирующим генерализованным пародонтитом. Десны как бы от­слаиваются от зубов. Поражения пародонта наблюдаются и при агаммаглобулинемии, акаталазии.

К пародонтомамотносятся фиброматоз десен, эпулис, пародонтальная кис­та и другие новообразования тканей пародонта первичного или метастатического характера, а также опухолеподобные патологические процессы в области паро­донта.

К осложнениям заболеваний пародонтаможно отнести:

1. развитие ретроградного пульпита и других воспалительных заболева­ний челюстно-лицевой области (например, остеомиелита челюсти, абсцессов и флегмон лица и шеи);

2. нарушение функции жевания и пищеварения;

3. при длительном гноетечении из пародонтальных карманов возможно возникновение хейлита;

4. хроническая интоксикация организма из-за наличия гноя в пародонтальных карманах и продуктами распада тканей пародонтального комплекса;

5. постоянная аспирация гноем ведет к развитию бронхо-пульмональных осложнений;

6. сенсибилизация организма;

7. возникновение очагово-обусловленных заболеваний;

8. нервно-психические расстройства из-за нарушения дикции, обезобр­аживающего вида зубов, запаха изо рта и т.д.

9. нарушение эстетики.

Исход заболеваний пародонта может быть различным. Начальные формы воспаления (гингивит) излечимы. При выраженных же воспалительных, воспалительно-деструктивных, дистрофических поражениях, их сочетаниях даже рационально проводимое лечение позволяет лишь приостановить прогрессирование патологического процесса (т.е. добиться ремиссии) на какое-то время и сохранить зубы от выпадения (или удаления).

Лекции 7 и 8 СУЩНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА (МЕДИКАМЕН­ТОЗНОЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ, ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ)

Основные принципы лечения заболеваний пародонта:

1. Комплексность.

2. Последовательность.

3. Индивидуальность.

4. Систематичность.

5. Взвешенность и сбалансированность.

Комплексность(подходов при лечении):

• Этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, заместительное, реабилитационное, нетрадиционное.

• Терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое.

• Общее, местное.

Последовательность –лечение воспалительных заболеваний пародонта строится как поэтапная терапия, что предусматривает обоснованный выбор лечебных методов и средств воздействия на каждом этапе лечения.

Индивидуальность –необходимо проводить детальный анализ формы и тяжести поражения пародонта, особенности его клинического течения у конкретного пациента, а также наличия и характера сопутствующей патологии, состояния реактивности тканей полости рта и организма в целом.

Систематичность – с целью профилактики обострения воспалительных заболеваний пародонта необходимо проведение повторного лечения, то есть поддерживающей терапии. Интервалы между курсами лечения определяются индивидуально и зависят от тяжести и клинической картины заболевания у конкретного пациента.

Взвешенность и сбалансированность –выбор средств и методов лечения должен быть обоснованным и взвешенным, учитывать форму и степень тяжести процесса, индивидуальные особенности пациента, величину возможного эффекта и его стоимость.

Считается, что лечение болезней пародонта генерализованного характера должно быть комплексным. Индивидуальность комплексов для каждого больно­го обусловлена различием этиологических факторов, характером и степенью вы­раженности воспалительных, деструктивных и дистрофических изменений в тканях, а также данными клинико-лабораторных исследований. Чаще всего осу­ществляется комплексная терапия, направленная и на причину (этиотропная терапия), и на патогенез (патогенетическая терапия) и, при необходимости, – на ликвидацию отдельных проявлений заболевания (симптоматическая терапия); т.е.это – применение средств, методов и приемов разного целевого назначения в определенной последовательности и сочетаниях. Выявление необходимости и возможности применения причинного, патогенетического или симптоматическо­го лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Цель комплексной терапии –усиление эффективности лечения заболевания пародонта. Достигается она решением ряда задач:

1. усиление терапевтического влияния (при недостаточной выраженности дейст­вия одного приема, способа, манипуляции, применения лекарственного препарата);

2. повышение вероятности лечебного эффекта (при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе);

3. снижение дозы обладающего нежелательным действием препарата; ней­трализация нежелательного действия основного лекарственного средства;

4. уменьшение негативных последствий агрессивного по своей сути хиру­ргического вмешательства.

При проведении комплексной терапии необходим обоснованный выбор ме­тодов и средств воздействия на патологический очаг в пародонте и организм больного в целом, а также соблюдение логической последовательности применения различных методов и средств, а также сочетаний их.

Показания к выбору различных методов лечения, их комбинаций, последо­вательность применения определяются:

1. клинической формой заболевания (гингивит, пародонтит, пародонтоз и т.д.);

2. степенью (тяжестью) выраженности патологического процесса в пародонте;

3. стадией патологического процесса;

4. наличием сопутствующей соматической патологии (фонового заболевания).

Мы с учетом рекомендаций различных авторов, а также собственного опыта предлагаем следующую последовательность и характер различных воздействий в комплексной терапии, например, при активном течении хронического генера­лизованного пародонтита:

I. Удаление наддесневых назубных отложений, обучение больного гигиени­ческим навыкам по уходу за зубами и полостью рта, контроль за выполнением их. В идеальном случае это должно быть достаточно для стихания воспалительного процесса.

Однако в 92% случаев пациенты обращаются к специалистам в фазе обострения воспалительного процесса, и в таком случае в одно посещение проводить механическую обработку нельзя. Поэтому начальное лечение, как правило, оказывается экстренным лечением и предполагает:

1. вскрытие абсцессов,

2. удаление зубов с неблагоприятным прогнозом в зоне абсцедирования,

3. устранение явлений обострения,

4. эндодонтическое лечение,

5. лечение язвенных и язвенно-некротических процессов.

Только после устранения острого воспаления можно приступать к снятию назубных отложений.

Применяется несколько способов удаления т.н. зубного камня: химический, механический, ультразвуковой. При распространении ультразвука в жидкой сре­де возникает эффект кавитации - образования пульсирующих пузырьков, запол­ненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сли­ваются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микро­потоки, эрозию поверхности твердых тел (например, «зубного» камня), грани­чащих с кавитирующей жидкостью, которая одновременно является и соеди­няющей, и охлаждающей средой. Различная форма насадок позволяет удалять любые видимые отложения «зубного камня» за один сеанс. Еще один эффектив­ный способ - пескоструйный метод обработки поверхности зубов с использова­нием аппаратов серии AirFlowS, принцип работы которого заключается в при­менении реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и частицы порошка би­карбоната натрия со вкусом сладкого лимона, что кроме снятия налета обеспечи­вает и максимальный комфорт пациенту.

Наиболее распространенный пока механический («ручной») способ, ко­торый осуществляется с помощью набора специальных инструментов, является более трудоемким (выигрыш во времени при использовании ультразвуковых ин­струментов может составлять 50%). Следует обратить внимание на необходи­мость после «ручного» удаления «камня» тщательного сошлифовывания по­верхности в области шейки и участков зуба, где был прикреплен этот «камень», с помощью рашпильной гладилки, финиров, полиров, специальных щеточек, наса­док и т.д.

Кроме того, устранение местных радражителей предусматривает ликвидацию дефектов пломбирования и протезирования (удаление избытка пломбировочного материала из межзубных промежутков; снятие и замену глубоко продвинутых под десну коронок; замену неправильно сконст­руированных мостовидных протезов и т. д., если последняя не планируется как отдельный этап лечения позже), устранение пришеечных кариозных полостей, эмалевых капель, борозд на корневых поверхностях.

II. Избирательное пришлифовывание зубов проводится до терапевтических и хирургических мероприятий или параллельно с ними. Существует два метода пришлифовывания - предварительное и окончательное. Первое заключается в сошлифовывании (укорочении) выдвинувшихся зубов. Окончательное пришлифовывание выполняется в определенной последовательности. Сначала устраняются преждевременные контакты в различных видах окклюзии, затем - при движении нижней челюсти из центральной в переднюю и боковые окклю­зии.

III. Местная медикаментозная терапия. Пародонтологи по укоренившейся привычке применяют, как правило, преимущественно антисептики, противовоспалительные, антигистаминные препараты, витамины. Местная ме­дикаментозная терапия в последнее время вызывает много разногласий и кривотолков. Предпосылками для применения многих из указанных препаратов должна быть доказанная эффективность и безвредность. Необходимо напомнить о категорическом запрете на применение в пародонтологии сильнодействующих и прижигающих средств.

Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен, и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микр­оорганизмы полости рта и пародонтального кармана, с другой, - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия. Второе – это воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации; это - общеукрепляющая, противовоспалительная, десен­сибилизирующая терапия, т. е. фармакотерапия, включающая принципы применения лекарственных средств с целью ликвидации либо прерывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на причину болезни или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных или прогностически неблагоприятных ее проявлений.

Участие микроорганизмов не только в развитии воспалительных заболева­ний пародонта (особенно гингивита и пародонтита), но и в их запуске вынуждает врача включать в комплекс лечебных мероприятий противомикробные средства (антисептики, антибиотики, фунгистатические, фунгицидные и антипротозойные препараты).

Антисептические средства содержат в себе: группу галоидов (хлорамин Б, йодинол, йодопирон); группу окислителей (перекись водорода, калия перманганат); группу красителей (этакридина лактат); группу разных антибактери­альных препаратов природного происхождения (натрия уснинат, сангвиритрин, хлорофиллипт, эктерицид, лизоцим, полифепан, бализ и др.); группу препаратов для лечения протозойных инфекций (метронидазол, фазижин).

Антибиотики в прошлом широко применялись в пародонтологии. Не вдава­ясь в пространные логические рассуждения, необходимо отметить, что применение антибиотиков (тем более - местное!) у больных с воспалительными заболеваниями пародонта не имеет прочной теоретической основы, а практически они дают только временный эффект, отрицательно влияя на орг­анизм больного. Кроме того, при амбулаторном применении их невозможно соблюдение принципов антибиотикотерапии. Недопустимо систематическое применение антибиотиков для профилактики гингивита. Тем не менее, в ряде случаев антибиотики могут быть показаны:

1. при проведении хирургических вмешательств на пародонте;

2. в случае развития интенсивного и длительного воспаления в пародонте, сопровождающегося абсцедированием;

3. при наличии выраженной соматической патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации и т.д.).

Побочные эффекты и аллергические реакции на антибиотики, приобретение устойчивости к ним микрофлорой пародонтальных карманов привели к мысли использования озонотерапии воспалительных заболеваний пародонта. Озон от­личается от антибиотикотерапии по трем важным аспектам: 1) озон даже в высо­ких дозах не оказывает негативных воздействий на человеческий организма; 2) для озона не существует устойчивости микроорганизмов; 3) озон антибактериаль­но полипотентен [Безрукова И.В., 2002].

Так как помимо микроорганизмов в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта важную отрицательную роль играют продукты тканевого и бактериального распада, то для расщепления, отторжения и выведения из очага поражения используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.).

Наличие в пародонтальном кармане гноя, продуктов распада тканей, приво­дящих к интоксикации организма, позволили Е. В. Петровой [1993] предложить аппликационные сорбенты (гелевин, дигиспон) для повышения эффективности «местного» лечения пародонтита. Выявленные Л. Б. Тургеневой [1994] наруше­ния перекисного окисления липидов и снижение активности антиоксидантной системы послужили основанием для местного применения у таких больных па­тогенетически обоснованной антиоксидантной терапии с помощью олифена.

Требует дальнейшего изучения методика лечения пародонтита с использо­ванием гидроокиси меди-кальция, предложенная немецкими пародонтологами. Она предусматривает:

1. тщательное удаление назубных отложений;

2. обработ­ку поверхности зуба в два этапа специальными жидкостями;

3. введение в пародонтальные карманы на турундах или с помощью гладилки гидроокиси меди-кальция, имеющую консистенцию густой сметаны. Процедуру необходимо по­вторять 2-3 раза с интервалом 2-3 недели.

Важное значение в лечебном комплексе имеет противовоспалительная терапия. Из лекарственных препаратов, применяемых с этой целью, выделяют: стероидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессивные средства, другие (например, растительные) препараты.

С учетом роли сосудистых и микроциркуляторных нарушений в генезе как пародонтита, так и пародонтоза назначают терапию, направленную на уст­ранение спазма сосудов и улучшение микроциркуляции (ксантинола никотинат или компламин, галидор, пармидин, гливенол и т.д.).

Необходимо напомнить, что при выборе лекарственных средств для лечения пародонтологического больного стоматолог должен придерживаться ряда прин­ципов:

• отказ от сильно действующих препаратов;

• чередование применяемых лекарственных средств;

• критический анализ их возможностей;

• знание побочных эффектов лекарственной терапии;

• учет соотношения ожидаемой пользы и возможного вреда;

• сведение к минимуму лекарственной нагрузки на больного;

• готовность пациента по финансовым соображениям выполнить на­значения врача;

• четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;

• учет характера процесса и особенностей его течения у данного боль­ного и т.д.

IV. Удаление зубов с подвижностью последнихIIIстепени; депульпирование зубов при подвижностиII-IIIстепени и значениях ЭОМ более 30 мкА с пломбиро­ванием каналов штифтами и эндогерметиками.

Бесперспективными в плане сохранения зубов или трудно поддающимися лечению при отказе от такого показанного по клиническим соображениям уда­ления являются следующие ситуации: а) наличие обширных периапикальных или пародонтальных костных дефектов; б) подвижность зубов IIIстепени с утратой костной ткани более 70% по высоте; в) утрата костной ткани в меж­корневом пространстве и в области бифуркации; г) костные карманы до верхушки корня зуба с поражением пульпы и т.д.

V. Изготовление иммедиатпротеза или частичного съемного протеза (например, при удалении фронтальных зубов) относится к методам профилактики функцио­нальной перегрузки остающихся не удаленными зубов и является, по существу, примером непосредственного протезирования. Протез изготавливается до удале­ния зубов и накладывается сразу же после операции.

VI. Временное шинирование зубов соII-IIIстепенями подвижности (при со­хранении костной ткани более одной трети высоты в апикальной области) с по­мощью композитных материалов, различного рода лигатур. Показаниями для временного шинирования также являются: а) закрепление результатов тера­певтического и хирургического лечения; б) трудность прогнозирования состоя­ния отдельных зубов или их групп сразу после проведения консервативных и хирургических манипуляций; в) удаление зубов (на период заживления лунки).

VII. Кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, пластика уздечки, уг­лубление преддверия полости рта. Выбор вида хирургического вмешательства определяется глубиной пародонтальных карманов, состоянием всего пародонтального комплекса и др. Эффект комплексной терапии во многом опр­еделяется своевременностью и качеством этих хирургических вмешательств. Следует подчеркнуть что хирургические методы лечения заболеваний пародонта эффективны, если им предшествует тщательная подготовка, особенно освоение и соблюдение больным как в период подготовки, так и в последующем требова­ний по уходу за полостью рта. Они же строго обязательны и в послеопера­ционном периоде.

Существует большое количество методик хирургического лечения заболе­ваний пародонта, которые рассматриваются как в учебниках по хирургической стоматологии, так и в руководствах по пародонтологии (кюретаж; открытый кюретаж, криохирургия, гингивотомия, гингивэктомия; лоскутные операции: а) корригирующие край десны; б) лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте; операции по форм­ированию /как правило, углублению/ преддверия полости рта и перемещению уздечки).

По данным Е. В. Боровского, 19-25% больных в возрасте 35-44 лет с заболе­ваниями пародонта нуждаются в лоскутных операциях, 40-45% – в открытом кюретаже, а 90% – в протезировании. Е. В. Боровский и соавт. [1984] считают, что к кюретажу при пародонтите в начальной стадии заболевания можно приступать через 5-7 дней, а при развившейся стадии – через 10-12 дней от начала освоения больным гигиены полости рта. (Кстати, итальянские пародонтологии доводят этот срок подготовки к оперативным вмешательствам до нескольких месяцев). Показанием к кюретажу является глубина пародонтального кармана 4 мм; к «от­крытому» кюретажу - до 5 мм. При глубине пародонтального кармана 5-8 мм не­обходимо прибегать к таким операциям, как гингивопластика, лоскутные операции и их модификации. При глубине клинического кармана более 8 мм по­казано удаление зуба. При подвижности зубов II-IIIстепени оперативному вме­шательству предшествует временное или постоянное шинирование. Лечебно-защитные десневые повязки на основе аспириновой, бутадиеновой, гепариновой мазей они рекомендуют накладывать только после кюретажа. Мы с целью защи­ты послеоперационного поля используем аэрозольные клеевые композиции, клей КЛ-3 и другие материалы, особенности применения и отдаленные результаты использования которых отражены в ряде наших публикаций. С целью со­хранения и организации кровяного сгустка никаких лекарственных веществ в карман, как правило, не вводят. Противопоказаниями к кюретажу являются: абс-цедирование, обильное гноетечение из пародонтальных карманов, глубокие ко­стные карманы, язвенно-некротические процессы на десне и на слизистой обо­лочке других отделов рта. На конечный результат хирургических вмешательств в области пародонта оказывают воздействие ряд факторов (возраст больного, со­стояние его организма, соблюдение больным рекомендаций врача, строгое сле­дование правилам хирургической техники и т.д.).

В последние годы (особенно за рубежом) стали использовать различные мембраны (не деградируемые /которые в последующем должны удаляться/ и биодеградируемые) для выведения из контакта поверхности корня и слизисто-надкостничного лоскута, для исключения прорастания ротового эпителия десны в «бывший» пародонтальный карман, так как клетки периодонта регенерируют медленнее, чем эпителий десны прорастает в апикальном направлении. К сожа­лению, эти операции из-за высокой стоимости указанных барьерных мембран и определенной сложности вмешательств широкого распространения в России по­ка не получили.

VIII. Изготовление постоянных шинирующих протезов (обычно – спустя 3-6 ме­сяцев после выполнения пунктов 1-7 указанной схемы последовательности дей­ствий стоматолога и определения исхода лечения для каждого пораженного зу­ба). Постоянные шины делятся на несъемные и съемные. Последние показаны при генерализованном поражении пародонта с равномерной резорбцией альвеолярного отростка не более чем на одну вторую длины корня по рентгенограмме; в начальной стадии заболевания для устранения или ослабления горизонтальной перегрузки, как профилактические аппараты. Несъемные шины показаны при наличии зубов с различными степенями подвижности, для устранения пере­грузки в вертикальном направлении.

В заключение необходимо напомнить, что пародонтолог (стоматолог) дол­жен лечить данную болезнь у конкретного больного, используя весь возможный комплекс лечебных методов, а не применять монотерапию, какой бы заманчивой и «модной» она ни была.

В комплексном консервативном лечении заболеваний пародонта одним из важнейших составляющих являются физические методы. Они могут быть включены в комплексную терапию только после проведения местного противовоспалительного лечения, удаления «зубных» отложений. Физиотера­певтические процедуры проводятся, как правило, на завершающем этапе консерв­ативной терапии. Физические факторы можно использовать в сочетании с лекар­ственными средствами.

Из физических факторов в пародонтологии нашли широкое применение массаж, гидро- и бальнеотерапия, электро- и светолечение. Большинство из ука­занных физических факторов используются в комплексной терапии заболеваний пародонта при любой форме (пожалуй, кроме идиопатических заболеваний и пародонтом), степени тяжести, как при хроническом течении, так и в период обо­стрения, но во всех случаях - при отсутствии противопоказаний, обусловленных общим состоянием организма.

Такими противопоказаниями к назначению физических методов лечения яв­ляются:

1. тяжелое общее состояние организма, резкое истощение последнего;

2. наклонность к кровотечениям;

3. злокачественные новообразования любой локализации;

4. болезни крови;

5. резко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточ­ность,

6. нарушения функции печени и почек;

7. эпилепсия с частыми припадками;

8. истерия и психозы с явлениями психомоторного возбуждения;

9. эндокринные заболевания тяжелой степени;

10. непереносимость тех или иных физиопроцедур.

Физиотерапевтические процедуры оказывают многообразное действие на организм человека в целом и на пародонт в частности. Эффективность ком­плексной терапии заболеваний пародонта повышается при соблюдении ряда принципов лечебно-профилактического использования физических факторов:

1. диалектического единства теории и практики;

2. учета единых механизмов действия как физических факторов, так и еди­ных механизмов саногенеза;

3. единства зтиотропного, патогенетического и симптоматического подходов;

4. малых дозировок;

5. адекватности воздействий;

6. индивидуализации физиотерапии;

7. динамизма лечения;

8. комплексности воздействий;

9. варьирования параметров воздействия;

10. преемственности в проведении лечебных мероприятий.

Наибольшее распространение среди физических факторов получил лекарс­твенный электрофорез, так как он имеет ряд особенностей и преимуществ, вы­годно отличающих его от других способов введения лекарственных веществ в ткани и организм в целом:

1. вводится небольшое количество вещества;

2. введение последнего осуществляется медленно;

3. имеет место более длительное пребывание лекарственного вещества в орг­анизме из-за медленного выведения препарата из очага введения;

4. создается депо действующего препарата;

5. в ткани вводится наиболее активная ионная форма лекарственного вещества;

6. имеет место сочетанное действие активной формы лекарственного препарата и постоянного электрического тока непосредственно в очаге по­ражения (так называемый электрофармакологический лечебный ком­плекс);

7. повышается физиологическая активность тканей, что рассматривается как один из механизмов биостимулирующего действия гальванизации;

8. лекарства, вводимые в организм методом электрофореза, значительно реже вызывают аллергические реакции.

Терапевтический эффект электрофореза лекарственных веществ заключает­ся в улучшении кровообращения, стимуляции лимфообращения, активации трофических процессов, увеличении в тканях АТФ и напряжения кислорода, по­вышении фагоцитарной активности лейкоцитов, активации РЭС, усилении вы­работки антител, повышении в крови свободных форм гормонов и усиленной их утилизации тканями, противовоспалительном и рассасывающем действии. Пока­занием к назначению лекарственного электрофореза служат практически все за­болевания пародонта (кроме, разумеется, идиопатических и пародонтом).

Для оказания рассасывающего, противовоспалительного и трофического эффектов при лечении, например, катарального гингивита назначают элект­рофорез глюконата кальция, витаминов С и PP.Coсклерозирующей целью при гипертрофическом гингивите используют электрофорез гепарина, а также каль­ция и хлора из 10% раствора хлорида кальция. Для получения противовоспалительного эффекта при хроническом генерализованном пародонтите используют электрофорез террилитина, лизоцима. Электрофорез вита­мина С способствует нормализации проницаемости капилляров, витамина Р - уменьшению проницаемости стенки сосудов. Широко используется также элект­рофорез вазоактивных веществ (гливенола, трентала и др.).

Для лечения генерализованного пародонтита, протекающего на фоне хрони­ческого психоэмоционального напряжения, Л. Б. Тургеневой [1994] и С Н. Лозбеневым [1998] с успехом использован электрофорез оксибутирата натрия, а при пародонтите на фоне язвенной болезни – электрофорез синтетического нейропептида даларгина [Николаев А.И., 1998]. Н. Н. Усольцевой [2000] доказана вы­сокая эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин, находящихся в условиях дефицита эстрогенов после овариэктомии, с использованием комбинации климонорма и электрофореза на область десен фторида натрия.

Под влиянием дарсонвализации также проявляются вазомоторные реакции: повышается тонус капилляров, артериол и венул, увеличивается цирк­уляция в артериальном и венозном руслах, появляется активная гиперемия, сни­мается спазм сосудов, улучшается трофика тканей, стимулируется тканевой об­мен и неспецифические факторы защиты. Показанием к проведению дарсонвализации служат: катаральный гингивит, хронический генерализованный пародонтит всех степеней тяжести в стадии ремиссии, пародонтоз.

Благодаря ультратонтерапии (используется аппарат «Ультратон ТНЧ-10»), уменьшается спазм и увеличивается проницаемость сосудов, активируется гемо­динамика и фагоцитоз. Ультратонтерапия показана при хроническом катара­льном гингивите и пародонтите в стадии обострения, в том числе при абсцедировании.

Флюктуоризация (применение с лечебной целью синусоидального пере­менного тока, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте) оказывает противовоспалительный, болеутоляющий, рассасывающий, регенерирующий эффекты. Показана она при обострении хронического генерализованного паро­донтита средней и тяжелой степени с гноетечением из пародонтальных карманов.

Диатермокоагуляция десневых сосочков целесообразна при гиперт­рофическом гингивите («электронож»).

Важное место в комплексной терапии заболеваний пародонта занимает светолечение. С лечебной целью применяют ультрафиолетовое излучение (УФО). Для непосредственного воздействия на патогенную флору пародонтальных карманов лучше применять короткие УФ лучи либо с помощью специального тубуса аппаратом ОН-7, ОКУФ-5М, либо переносным облучателем при широком обнажении десен с помощью зеркал-расширителей. Излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) применяют в комплексе с хирургическими методами лечения пародонтита (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия и др.). С помощью ла­зерного полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» достигается выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, стиму­лируется микроциркуляция, нормализуется проницаемость сосудистых стенок.

Применение массажа при патологии пародонта рассчитано на улучшение циркуляции крови и лимфы, активизацию обмена веществ, улучшение трофики тканей, уменьшение атрофии, снижение отечности, застоя в мягких тканях паро­донта. В комплексном лечении заболеваний пародонта могут быть использованы все виды массажа (вакуумный, вибрационный, аутомассаж, гидромассаж). Мас­саж показан при хронических воспалительных заболеваниях пародонта, паро­донтозе.

В пародонтологической практике используют три фактора гидротерапии: тем­пературу, давление, химические добавки (в том числе и лекарственные вещества).

Высокоэффективным методом лечения гингивита и пародонтита является использование плазменного потока аргона [Жажков Е.Н., 2000].

В заключение необходимо еще раз напомнить, что при идиопатических за­болеваниях пародонта физиотерапия не показана. Исключается использование физических факторов, усиливающих функцию остеокластов и, следовательно, рассасывание костной ткани. Мы считаем, что применение физических воздей­ствий, приводящих к активной гиперемии (диатермия, УВЧ и др.), должно быть ограничено, так как она (гиперемия) может вызвать обострение воспалительного процесса в пародонте, активацию «васкулярной» резорбции костной ткани,

Гипербарическая оксигенация - одна из методик оксигенотерапии - пока­зана для лечения пародонтоза.

Более подробно вопросы физиотерапии заболеваний пародонта рассматри­ваются студентами 5 курса на цикле стоматологической физиотерапии. Они же изложены в специальных изданиях, например, в учебном пособии «Физиотера­пия стоматологических заболеваний» (Смоленск, 1997).

Лекции 9 и 10 ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ, ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ, ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ). ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ПРИЧИНЫ БЕЗУСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Совершенно очевидно, что наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению заболеваний пародонта, однако, к сожалению, в пародонтологии он возможен пока лишь у немногих больных. К нему можно отнести прекращение приема некоторых препаратов (например, цефалоспориновых антибиотиков), обусловивших возникновение гипертрофического гингивита; коррекцию пломб или конструкций ортодонтических (ортопедических) аппаратов, вызвавших ло­кализованный гингивит и (или) пародонтит.

Человек – это открытая система, пребывающая в динамическом равновесии внутри себя и с окружающей средой. Человек интегрирован в окружающий мир и вне его существовать не может. Поэтому болезни человека - не просто откло­нения от нормы каких-то измеряемых параметров гомеостаза и соматических функций, но и диссонанс между взаимосвязанными подсистемами организма, между организмом и окружающей средой и, наконец, дисбаланс внутри собст­венного «я». Стремление обязательно найти специфическую причину каждой болезни ведет к многократно осужденному, но не побежденному детерминизму, и к редукционализму – попытке свести патогенез болезней к конкретным на­рушениям на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях.

Тем не менее активная терапия заболеваний пародонта – это патогенетиче­ская терапия. К сожалению, определение ведущего звена патогенеза любого из этих заболеваний не всегда возможно. Сложность и многоступенчатость патологических процессов в пародонте и появление большого числа лекарственных средств с разнообразным механизмом действия создают условия для полива­лентной регуляции течения воспалительного и дистрофического процессов.

При проведении общего лечения осуществляется борьба с инфекцией, инток­сикацией организма, активизация защитных сил организма, стимуляция репаративных процессов в пародонте Препараты для такого лечения подбираются с учетом факторов, вызвавших заболевания пародонта и поддерживающих их развитие. Эти задачи решаются путем системного применения антибиотиков, инфузионной и пероральной дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии, стиму­лирующего лечения, гормонотерапии, «метаболической терапии», использования средств, корригирующих психосоматические нарушения, нормализующих функ­цию других органов и систем. При выборе препаратов для общего лечения следу­ет иметь в виду как факторы, влияющие на резорбцию костной ткани, так и тес­ную взаимосвязь патологии пародонта и внутренних органов. Перед назначением средств общего воздействия на организм следует осведомиться, не получает ли больной эти препараты по назначению врачей других специальностей (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, иммунолога и др.).

Приступать к общему лечению заболеваний пародонта следует только после проведения комплекса местных лечебных мероприятий на пародонте.

Как уже указывалось ранее, арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта поистине огромен, и выбор их определяется необходимостью воздей­ствовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта, с другой - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия, второе - фармакотерапия.

Принципы назначения и применения антибиотиков рассматривались на предыдущих лекциях. Несомненно одно - антибиотики даже при системном (т е парентеральном и энтеральном - (тетрациклин, аугментин, клиндамицин), не го­воря уже о местном /тетрациклиновое волокно, доксициклиновый гель, миноцин в микрокапсулах/) применении дают только временный эффект (по данным раз­личных авторов - от нескольких недель до 3 месяцев). С помощью только ан­тибиотиков ликвидировать хронический генерализованный пародонтит не­возможно. Если бы, как это утверждает Е. Иоффе (в разделе «Зубоврачебные заметки» /журнал «Новое в стоматологии»/, 1998, № 9, стр. 39), «пародонтит был просто бактериальной инфекцией» (?!), проблема этой формы патологии не была бы такой сложной и, в принципе, была бы решена.

Кроме того, при использовании антибиотиков должны быть соблюдены следующие условия:

• определена чувствительность микрофлоры пародонтального кармана к данному антибиотику;

• выявлена способность антибиотика диффундировать в ткани пора­женного пародонта;

• достигнута достаточно низкая концентрация лекарственного препа­рата в очаге поражения, в то же время оказывающая терапевтиче­ский эффект;

• у антибиотика должна быть низкая токсичность;

• он должен быть индифферентным по отношению к организму хозяина,

• препарат должен быть эффективным в отношении патогенной микрофлоры;

• при использовании антибиотика непатогенная и сапрофитная микрофлора не должна образовывать резистентные формы,

• антибиотик должен использоваться строго по показаниям,

• должен осуществляться индивидуальный подбор антибиотика,

• должен быть обеспечен подбор адекватной дозировки антибиотика и продолжительности лечения;

• целесообразен мониторинг результатов лечения;

• должна быть оценена эффективность антибиотика при его повтор­ном использовании одним и тем же пациентом.

Достаточно хорошо обоснованной при заболеваниях пародонта можно счи­тать витаминотерапию. Основанием к назначению витаминов и комплексов по­следних с микроэлементами и другими биологически активными веществами служат широкий спектр действия этих препаратов, участие витаминов в обмен­ных процессах, регенерации, стимуляции защитных сил организма.

Необходимо обратить внимание на ряд обстоятельств.

1. Выявленный в нашей стране дефицит затрагивает не один какой-то вита­мин, а имеет характер сочетанной недостаточности витаминов С (у 90% населе­ния), группы В (у 80%), витамина А (у 50%) и каротина, т.е. является полигипо­витаминозом [Федосеев Г.Б. и соавт., 2002]

2. Дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний, наиболее, казалось бы, благоприятный период года, и таким образом, является постоянно действующим на человека неблагоприятным фактором. Ви­таминный дефицит имеется не у какой-то ограниченной категории людей, а яв­ляется уделом практически всех возрастных и профессиональных групп населе­ния во всех регионах страны.

Кроме того, сахар в России потребляется в два раза больше рекомендуемых величин, 70% населения страны живут в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса [Герасименко Н.Ф., 1997].

Витаминные комплексы наиболее эффективны на начальных этапах развития патологии пародонта. Следует однако помнить, что и витаминные препараты не безвредны (например, интоксикация витамином А при передозировке последнего, аллергические реакции при парентеральном введении тиамина). Наибольшее распространение в пародонтологии получили витамины С, А, Е, группы В.

Появились сообщения [Максимовская Л.Н. и соавт., 1999] о применении препаратов метаболического действия в комплексном лечении больных пародонтитом. Первое «метаболическое пособие», предложенное авторами, включа­ло (внутримышечно или peros) назначение кофакторов и субстратов цикла Кребса (тиамин-пирофосфата в виде кокарбоксилазы, рибофлавинмононуклеотида, пантетоната кальция, лимонтара, липоевой кислоты), направленное на оп­тимизацию обменных внутриклеточных процессов на уровне митохондрий, за счет усиления продукции АТФ. Второй комплекс (цианокобаламин, пиридоксальфосфат, фолиевая и глутаминовая кислоты, пангамат кальция, рибоксин, оротат калия) назначался для стимуляции биосинтетических процессов, метабо­лической регуляции обмена липидов, белков и стабилизации биомембран.

О сложности использования такого «метаболического пособия», кроме фи­нансовых издержек, свидетельствует и необходимость проведения цитохимиче­ского анализа для определения ферментативной активности лимфоцитов пери­ферической крови.

Значительное место в лечении заболеваний пародонта в прошлом занимали препараты т.н. стимулирующей терапии).

Выбор препаратов этой группы диктуется формой заболевания пародонта и общим состоянием организма. В любом случае стимулирующей терапии должно предшествовать изучение исходного фона защитных сил организма и оценка иммунологического статуса. Существуют определенные противопоказания к этому виду терапии.

Все биостимуляторы не рекомендуется использовать при активном течении патологического процесса в пародонте, особенно с выраженным воспалитель­ным компонентом (абсцедирование, гноетечение из пародонтальных карманов, быстро прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка). Абсолютным противопоказанием служат: беременность, новообразования, горм­ональные расстройства, аллергические реакции, декомпенсированные заболева­ния внутренних органов.

Средства стимулирующей терапии разнообразны и многочисленны. Наи­большее распространение в пародонтологии получили стимуляторы растительного и животного происхождения. Все они условно подразделяются на средства неспецифического (метилурацил, пентоксил, препараты алоэ, препараты на основе морских и лиманных грязей, микробные полисахариды, не­которые витамины и т.д.) и специфического действия (неробол, ретаболил, каль-цитрин, левамизол, нуклеинат натрия).

Некоторые авторы [Балин В.Н. и соавт., 1996] указывают на хорошие кли­нические результаты при лечении хронического генерализованного пародонтита инсадолом. который назначается внутрь в течение месяца (начальный курс), а за­тем – в течение двух месяцев поддерживающий курс.

Уже на ранних стадиях развития гингивита и пародонтита поражение тканей отчетливо напоминает реакцию повышенной чувствительности замедленного типа Для коррекции этих изменений применяют антигистаминные средства, кортикостероиды, гистаглобулин, ферменты, расщепляющие гистамин, и другие.

Пародонтологи обычно прибегают к неспецифической десенсибили­зирующей т терапии. С этой целью применяют препараты кальция (глюконат, глицерофосфат). Некоторые авторы [ИвановB.C., 1989] считают, что назначение антигистаминных препаратов при заболеваниях пародонта, со­провождающихся аллергическим компонентом, является примером патогенети­ческой терапии.

Микробная токсемия (эндотоксикоз) составляет значительную долю инток­сикации организма, которая не только сопутствует генерализованному пародонтиту, но и сама является важным фактором патогенеза последнего. Большое значение в борьбе с токсемией приобрели инфузионные препараты, предназначенные для связывания (сорбции) и выведения из организма токсиче­ских веществ. Наиболее эффективными из таких средств являются препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез), осо­бенно при тяжелом течении генерализованного пародонтита, со­провождающегося обострениями процесса, в том числе и абсцедированием. В. Г. Морозовым [1992] установлено, что внутривенное введение указанных препаратов не только улучшает общее состояние организма за счет снижения интоксикации, но и уменьшает отек десен, кровоточивость их, снижает веро­ятность послеоперационных осложнений после пародонтальных операций, ус­коряет заживление ран.

С. Н. Лозбеневым [1998] установлено, что одним из факторов развития вос­палительных заболеваний генерализованного характера у молодых лиц является дезадаптация к хроническому психоэмоциональному напряжению. Наличие изме­нений в функциональном состоянии нервной системы у больных с патологией пародонта (особенно в стадии напряжения механизмов адаптации) предусматривает назначение неспецифических адаптогенов (поливитаминных комплексов, экстракта элеутерококка, фитина), а в стадии недостаточности адап­тации - применение симпатолитических препаратов (резерпина, пирроксана, анаприлина, перед сном - транквилизаторов). При соматизированных депрессиях, сопровождающихся беспокойством, тревогой, нозофобиями, показаны антидепр­ессанты с седативно-анксиолитическим действием (амитриптилин, азафен).

В ряде случаев традиционные методы лечения больных с заболеваниями пародонта из-за изменений в системе иммунитета не эффективны. Дисфункция иммунной системы как раз и является тем фоном, на котором болезнь приобретает хроническое, рецидивирующее течение. В связи с этим включение в лечебный комплекс иммунотропных препаратов логично, но применение иммуномодулирующих, иммустимулирующих, иммунокорригирующих средств без учета сложившихся функциональных систем организма за пределами очага вос­паления в пародонте имеет пределы клинической эффективности. Иммунотера­пия заболеваний пародонта должна проводиться крайне осторожно. Ей должны предшествовать тщательный анализ иммунограммы и оценка возможности ле­карственной иммунокоррекции. О некоторых из таких препаратов (тималин, ле­вамизол, миелопид, имудон) имеются отдельные сообщения. В целом же этот вопрос заслуживает дальнейшего серьезного изучения.

В заключение следует подчеркнуть, что рабочий контакт пародонтологов и врачей общесоматического профиля при определении показаний и противопоказаний в тактике общего лечения заболеваний пародонта, к сожале­нию, не всегда возможен. И стоматологу (пародонтологу) во многом приходится полагаться на свои знания и опыт. Тем не менее от консультаций со своими кол­легами по этим вопросам отказываться нельзя.

Вопросам профилактики болезней пародонта до настоящего времени не уделяется должного внимания. Как не существует одной причины возникнове­ния этих заболеваний, одного метода лечения болезней пародонта, так нет и не может быть одного способа их предупреждения.

Профилактика подразделяется на первичную, вторичную и третичную. Под системой первичной профилактики понимаюткомплекс мероприятий, на­правленных на предупреждение возникновения стоматологических заболеваний (в том числе и болезней пародонта), включающих использование всех изученных на данном этапе развития медицины и общества методов профилактики по спе­циальным программам и при активном участии служб здравоохранения, просвещения и самих групп населения [Пахомов Г.Н., 1982].

Комплексная система профилактики строится в соответствии с со­временными представлениями об этиологии и патогенезе заболеваний пародонта, а также с учетом возраста человека, социальных и экономических условий.

Ком­плекс профилактических мероприятий можно условно подразделить на следую­щие основные группы:

1. мероприятия общего характера;

2. мероприятия мест­ного характера;

3. выявление ранних форм заболеваний и предупреждение прогрессирования их (вторичная профилактика);

4. лечение развившихся заболева­ний, предупреждение осложнений, обострений и рецидивов заболеваний паро­донта (третичная профилактика);

5. гигиена полости рта;

6. санпросветработа;

7. диспансеризация больных.

К основнымиз указанных мероприятий относятся соблюдение общего рационального образа жизни, сбалансированное питание, рациональная гигиена полости рта, активная санитарно-просветительская работа методом медико-педагогического убеждения, т.е. всего того, что входит в понятие «первичная профилактика заболеваний». Квспомогательным- устранение первичной и вторичной травматической окклюзии, корригирующая гимнастика. В комплекс профилактических средств для борьбы с редукцией жевательного аппарата и ги­подинамией «жевательной системы», деструктивными изменениями в ее структурных элементах и, в первую очередь, в пародонте Н. К. Логинова [1993, 1994] предлагает включать и средства механотерапии. Тренировка жевательного аппарата, по ее мнению, должна проводиться так же ежедневно, как чистка зубов и утренняя зарядка.

Мероприятия общего характера - это комплекс санитарно-гигиенических установлений, «норм», благоприятствующих правильному, гармоничному развитию личности. И проводиться эти мероприятия, следовательно, должны с самого раннего возраста. В этом плане очень важен контакт стоматолога с педи­атрами, а в последующем - и с другими специалистами медицинского профиля.

Главными мероприятиями местного характера являются:

1. своевременное лечение гингивитов, выступающее как важный элемент вторичной профилактики по отношению к пародонтиту и осуществляемое как в плановом порядке, так и по программе диспансеризации;

2. регулярное проведение терапевтического и хирургического компонентов санации полости рта с удалением «зубных» отложений;

3. усиление функциональной ценности зубочелюстного аппарата (жевательной системы» по Н. К. Логиновой) путем своевременного протезирования и ортодонтического лечения;

4. улучшение кровоснабжения тканей пародонта путем применения как средств физиотерапии, так и механотерапии (способ предупреждения пародонтоза).

Для профилактики обострений пародонтита и «рецидивов» других воспа­лительных заболеваний пародонта (гингивита) применимы все те же меро­приятия, о которых только что говорилось. Основным в данной ситуации должна быть системность, комплексность в лечении и наблюдение за больными, что мо­жет быть обеспечено – только диспансеризацией.

Скрупулезное соблюдение пациентами правил индивидуальной гигиены по­лости (с регулярным контролем за этим процессом со стороны врача-стоматолога и проведением им профессиональной гигиены с помощью специ­альных инструментов, аппаратов, приспособлений и медикаментов) – обязатель­ное и необходимое в жизни современного человека условие для получения хорошего не только лечебного, но и профилактического эффекта. Успешно про­веденная профессиональная гигиена трансформирует стрессовый комплекс, свя­занный с посещением стоматологического кабинета, в позитивное сотрудничест­во врача и пациента.

Важно не только то чем, но и как пациент чистит зубы. Целесообразны также такие гигиенические мероприятия как: полоскания рта различными «опо­ласкивателями», кипяченой водой после каждого приема пищи, применение флоссов («зубных» нитей), специальных наконечников для массажа межзубных промежутков, специальных «ершиков» для удаления остатков пищи и налета из межзубных промежутков, зубных щеток. Необходимо напомнить о контроле за качеством ухода за полостью рта путем определения, например, гигиенического индекса Федорова-Володкиной (в норме он равен 1,1-1,3 балла) или применения растворов различных красителей.

К сожалению, санитарно-просветительской работе врачами-стоматологами уделяется мало внимания. Акцент в настоящее время сделан на работу т. н. «Ка­бинетов гигиены полости рта», предусмотренных приказом МЗ РФ при наличии 60 врачебных должностей. Возможно, больший эффект в профилактической ра­боте будет достигнут после введения специальности «стоматология профилакти­ческая» (приказ МЗ РФ № 33 от 06.02.2001). Формы такой работы разнообразны: индивидуальные беседы с показом и контролем в кабинете гигиены полости рта (кстати, самый активный, хотя и трудоемкий вариант профилактики стоматоло­гических заболеваний), лекции, доклады, выступления по радио и телевидению, показ короткометражных фильмов, слайдов, оборудование витрин в холлах ле­чебных учреждений. Многое могут и должны сделать студенты во время приема больных на занятиях и во время производственной практики.

Диспансеризация в настоящее время - сложная медико-социальная проблема. В принципеэто-система работы врачей и лечебно-профилактических (в том числе и стоматологических) учреждений, заключающаяся в:

1. определении состояния здоровья каждого индивида;

2. дифференцированном активном динамическом наблюдении за здоровыми лицами, имеющими факторы риска развития заболеваний, и за боль­ными;

3. выявлении и устранении причин, вызвавших заболевания, устранении вредных привычек;

4. своевременном проведении лечебно-оздоровительных мероприятий;

5. обеспечении взаимосвязи и преемственности в работе всех типов лечеб­ных учреждений для повышения качества лечебно-оздоровительных меро­приятий.

У ряда медицинских работников сложилось неправильное представление о диспансеризации. Многие из стоматологов считают, что, мол, - это как бы до­полнительная нагрузка на врача. Как это ни парадоксально, качество диспан­серизации зависит не от количества выделенных штатов, а от правильного под­хода к делу. В условиях рыночных отношений вопросами профилактики стома­тологических заболеваний должна заниматься специально выделенная служба, работники которой не будут зависеть от количества наложенных пломб. В иных условиях рассчитывать на успех профилактической работы и диспансеризации в том числе не приходится.

В организационном плане(приложение 3 к приказу МЗ СССР от 10 июня 1983 года, кстати, не отмененному и сейчас)диспансеризацияотдельных групп населенияскладывается из нескольких последовательных этапов:

1. отбор лиц для диспансерного наблюдения;

2. взятие их на учет;

3. составление плана диспансеризации;

4. реализация плана диспансерного наблюдения;

5. анализ диспансерной работы (экспертиза эффективности диспансери­зации).

Для учета эффективностипроводимой диспансеризациипредложены пока­затели диспансеризации[Лурье Т.М., 1968; Крекшина В.Е., 1983], которые не потеряли своей значимости и в настоящее время:

• количественные:1) процент больных, впервые взятых на учет в данном году ко всем больным, состоящим на учете; 2) процент больных, снятых с учета в текущем году; 3) процент диспансерных больных, не наблюдавшихся в текущем году;

• качественныепоказатели диспансеризации: 1) частота «рецидивов» (точ­нее - обострений) в среднем на одного диспансерного больного; 2) длительность ремиссии в среднем на одного диспансерного больного; 3) процент больных с клинической ремиссией, подтвержденной данными рентгенологического иссле­дования.

В настоящее время можно говорить о трех формах специализированной пародонтологической помощи:

1. выделение врача для оказания лечебной помощи лицам с заболева­ниями пародонта,

2. создание специального пародонтологического кабинета;

3. организация специализированного пародонтологического отделе­ния (пародонтологического центра).

Последняя форма наиболее полно отвечает требованиям этого вида помощи, тем не менее она по разным причинам не нашла еще широкого распространения.

Врач пародонтологического кабинетапри наличии в качестве помощника одной медсестры может взять на диспансерный учет и лечение 300-350 пародонтологических больных, врач-стоматолог терапевтического или «смешанного» профиля – 75-80 больных.

Документациейпри диспансеризации служат карта диспансерного наблю­дения (форма 030/у), медицинская карта стоматологического больного (ф. 43/у), операционный журнал.

Эффект лечения достигнут, если: а) глубина пародонтального кармана не увеличивается; б) если костная ткань (определяется по рентгенограмме) не резорбируется.

При снятии больных с диспансерного учета необходимо руководствоваться следующими критериями:

1. больные, страдающие гингивитами и локализованными формами пародонтита, могут быть сняты с учета через 2-3 года наблюдения при условии отсутствия у них в течение этого срока клинических симптомов заболевания, подтвержденных рентгенологически;

2. критериями снятия с учета больных пародонтозом служит стойкая стабилизация процесса, также подтвержденная рентгенологически;

3. больные пародонтитом должны находиться на диспансерном учете не менее 4-5 лет. Отсутствие у них прогрессирования процесса, а также наличие стойкой стабилизации процесса могут служить критерием для снятия с учета;

4. срок наблюдения за больными с идиопатическими заболеваниями пародонта зависит от течения основного заболевания, от успешно­сти лечения последнего, проводимого интернистом;

5. всем больным, снятым с диспансерного учета, рекомендуются ежегодные осмотры и наблюдение у участковых стоматологов на общих основаниях. При наличии у пародонтолога диспансерной группы из 300 человек ежегодно сниматься с учета может не более 50 человек.

Считается, что лица старше 50 лет, а также страдающие тяжелыми сомати­ческими заболеваниями, диспансеризации не подлежат. Они получают помощь по обращаемости.

Причины безуспешного лечениязаболеваний пародонта могут быть обу­словлены различными обстоятельствами и условно их можно разделить натри группы:

А. Зависящие от врача.

1. бесплановое лечение пациента без учета его индивидуальных особенно­стей;

2. растянутость курсов лечения;

3. отсутствие взаимодействия стоматолога (пародонтолога) с врачами об­щего профиля и со своими коллегами-стоматологами (ортопедами, хиру­ргами) при лечении больных с патологией пародонта;

4. игнорирование жалоб больных на состояние пародонта в начальной ста­дии заболевания, наиболее благоприятной для лечения;

5. недостаточное (или неполноценное) устранение местных факторов, под­держивающих воспалительные явления в пародонте;

6. злоупотребление «сильными» антисептиками, применение прижигающих веществ;

7. упование на панацею только из одних лекарственных средств, недоучет важности и последовательности терапевтических, физиотерапевтических, хирургических и ортопедических манипуляций, разумного сочетания их, составляющих сущность комплексной терапии;

8. неадекватное хирургическое лечение;

9. неправильное ведение послеоперационного периода;

10. наложение слишком давящей защитной десневой повязки и реакцией слизистой на ее компоненты;

11. недостаточное проведение санпросветработы;

12. игнорирование диспансеризации;

13. консервативное лечение терминальных стадий заболеваний пародонта с попытками сохранения большого количества зубов, подлежащих безус­ловному удалению.

Следует напомнить, что удалению подлежат зубы:

• при наличии обширных периапикальных или пародонтальных костных дефектов;

• подвижности 3 степени с утратой костной ткани более чем на 70% по высоте;

• деструкции кости в облас­ти бифуркации и ниже апекса;

• генерализованной утрате кости с ее сохранением на 3 мм в области верхушки;

• глубоких костных карманах с поражением пульпы;

• глубоком раздвоении корней.

Б. Зависящие от больных:

1. несоблюдение пациентами гигиены полости рта;

2. нерегулярное посещение ими врача, что удлиняет курс лечения и оказыва­ет огромное влияние на его конечный результат;

3. недостаточно тщательное выполнение назначений и рекомендаций леча­щего врача;

4. ложная уверенность и убежденность больного в том, что лечение заболеваний пародонта должно проводиться врачом и только в лечебном учр­еждении и только тогда, когда туда явится больной.

В. Причины «общего» порядка:

1. трудности выявления причин заболеваний пародонта;

2. наличие у пациента сопутствующей (фоновой) патологии;

3. отсутствие стандартов врачебных манипуляций и оценки эффективности лечения заболеваний пародонта;

4. отсутствие диспансерного наблюдения и четкой организации пародонтологической помощи в регионах и РФ в целом;

5. отсутствие даже упоминания «пародонтолог» в номенклатуре врачебных специальностей в стоматологии (Приложения к приказам МЗ РФ 1995 г.).

Все вместе взятое и привело к тому, что т. н. пародонтологическую помощь получает 1-2% населения страны. В какой-то мере исправить негативную ситуа­цию с пародонтологической помощью населению, как нам представляется, по­может внедрение трехуровневой системыорганизации последней:

1 уровень - стоматологические кабинеты школ, учебных заведений, городских и районных поликлиник, где работают стоматологи-терапевты и врачи, ведущие «смешан­ный» прием;

2 уровень - районные и городские стоматологические поликлиники с наличием профильного (терапевт, хирург, ортопед) приема;

3 уровень - стома­тологические учреждения, имеющие в своей структуре пародонтологические ка­бинеты (отделения, центры) и штат пародонтологов, хирургов и ортопедов высо­кой квалификации, прошедших специальную подготовку по пародонтологии.

Прогноз лечения пародонтита зависит от ряда факторов:

1. желание пациента лечиться и взаимодействовать с врачом;

2. степень убыли костной ткани;

3. подвижность зубов;

4. глубина пародонтального кармана;

5. анатомические особенности зубов, в том числе уровень фуркаций (высокий, средний, низкий);

6. возраст пациента;

7. наличие и характер фоновой патологии;

8. частота стрессорных ситуаций;

9. активность течения;

10. финансовые возможности пациента.