* * * * *

Стоматологические аспекты СПИДа

СПИД - иммунологическая болезнь, вызываемая идентифицированным лимфотропным ретровирусом, который передается через жидкости тела (кровь, сперма) при половом контакте, при повторном использовании нестерильных игл, при переливании инфицированной крови, а также внутриутробно ВИЧ не­стоек во внешней среде На современном этапе знания о патогенезе СПИДа сводятся в основном к пониманию механизмов развития иммунного дефицита. ВИЧ, попав в организм через поврежденные наружные покровы, связывается с клетками, на внешней мембране которых имеются особые белковые молекулы -Т4-рецепторы. Это - Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты и макрофаги. Послед­ние находятся в большом количестве в зоне воспаления, они захватывают и уносят вирус в лимфоузлы, где и предполагается заражение вирусом Т4-лимфоцитов вследствие размножения в них вируса. Это в конечном итоге и приводит к дисбалансу в системе иммунитета, развитию сопутствующих ин­фекционных поражений Вследствие поэтапного выпадения функций иммунной системы организм становится неспособным противостоять действию микроор­ганизмов или канцерогенных факторов.

Все клинические проявления СПИДа обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. Течение СПИДа не имеет специфической симптомати­ки. Для заболевания характерны клинические черты оппортунистической ин­фекции. Экспертами ВОЗ разработаны клинические критерии распознавания СПИДа. У взрослых СПИД считают вероятным при наличии двух основных симптомов в сочетании хотя бы с одним из второстепенных признаков при от­сутствии известных причин иммунодепрессии (рак, тяжелая форма недостаточ­ности питания или другие заболевания с установленной этиологией) Основные симптомы это - снижение массы тела на 10% и более, хроническая диарея в те­чение более месяца, лихорадка (перемежающаяся или постоянная) на протяже­нии более месяца. Второстепенные симптомы: упорный кашель в течение более месяца, генерализованный многоочаговый дерматит, рецидивирующий опоясы­вающий герпес, кандидоз ротовой полости, хронический прогрессирующий и диссеминированный простой герпес, генерализованная лимфаденопатия.

Следующие заболевания в полости рта должны насторожить врача-стоматолога на наличие ВИЧ-инфекции у пациента:

1. Различные клинические формы кандидоза. который является наиболее распространенным внутриротовым признаком ВИЧ-инфекции. Наиболее харак­терная форма - острый псевдомембранозный кандидоз. Эти поражения напоми­нают гиперкератоз, лейкоплакию, элементы КПЛ. Острый атрофический кан­дидоз напоминает поражения при аллергии, дефиците питания, недостатке ви­таминов. Хронический гиперпластический кандидоз у инфицированных ВИЧ больных обычно обнаруживается с обеих сторон на СО щек, твердого и мягко­го неба.

2. Бактериальные инфекции слизистой оболочки рта, в частности, - острый язвенно-некротический гингивостоматит - довольно распространенное заболе­вание. Чаще поражаются участки слизистой оболочки в области фронтальных зубов. Начало его может быть острым или постепенным. У некоторых больных он имеет выраженное прогрессирующее течение, ведущее к потере мягких тка­ней десны и костных структур с секвестрацией.

3. Вирусные инфекции. Первичный герпетический гингиво-стоматит имеет локальное и общее проявления. Болеют обычно дети, подростки и молодые лю­ди моложе 25 лет. У больных ВИЧ часты и мучительны рецидивирующие гер­петические внутриротовые и генитальные поражения.

4. Агрессивная форма пародонтита - ВИЧ-ассоциированный пародонтит. При этом отмечается кровоточивость десен, гиперплазия мягких тканей пародонта, нарастающая подвижность зубов, деструкция тканей пародонта, альвео­лярного отростка. Нередко такое заболевание пародонта сопровождается секве­страцией межзубных альвеолярных костных структур.

5. «Волосатая» лейкоплакия (ВЛ) наблюдается у ВИЧ-серопозитивных го­мосексуалистов. Сведений о наличии ее у лиц других групп риска по ВИЧ-инфекции нет. Клинически ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью СОР складок или выступов белого цвета, которые, выделяясь, по форме напоминают волосы

6. Саркома Капоши (СК) - наиболее частое поражение на коже конечностей и встречается обычно у жителей Экваториальной Африки Внутриротовые сим­птомы заболевания встречаются довольно редко СК при ВИЧ-инфекции, как начальный симптом, наблюдается в 30% случаев

7. Прочие внутриротовые симптомы ВИЧ-инфекции включают почти все заболевания СОР, не отмеченные выше:

- хронический рецидивирующий афтозный стоматит,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

- заболевания слюнных желез (лимфаденопатия у инфицированных детей),

- ксеростомия (отражающая ВИЧ-инфицированность слюнных желез),

- различные формы и типы глосситов, хейлитов и пр.

Стадия развернутой клиники СПИДа характеризуется наслоением одной патологии на другую, что затрудняет диагностику заболевания, требует насто­роженности врачей и последующего иммунологического и серологического ис­следований. Диагноз СПИДа является весьма ответственным и требует соблю­дения медицинской этики Лабораторная диагностика СПИДа включает, поми­мо выявления вируса иммунодефицита и антител к нему, также постановку ря­да общих иммунологических проб для оценки иммунного статуса больного

Лечение СПИДа включает:

1. исключение распространения инфекции,

2. купирование выявленною у больного инфекционного процесса, обусловленно­го оппортунистической инфекцией,

3. компенсацию иммунодефицита у такого пациента (противовирусная терапия и стимуляция противовирусного иммуни­тета) и

4. предупреждение перехода болезни в фазу развернутой клиники СПИДа.

В фазе разгара заболевания главной целью становится продление жиз­ни больного Для решения поставленных задач необходимы режимно-организационные мероприятия, предусмотренные для профилактики вирусного гепатита В

Профилактика инфицирования ВИЧ в условиях стоматологического прие­ма предусматривает тщательное выяснение анамнеза, выявление факторов и лиц групп риска, настороженность и предосторожность врачей, среднего и младшего персонала К группам повышенного риска по вероятности инфициро­вания ВИЧ относятся:

1. лица с клинически или лабораторно доказанной инфицированностью,

2. мужчины-гомосексуалисты,

3. наркоманы, вводящие наркотики нестерильными шприцами,

4. лица, имеющие большое количество половых контактов,

5. лица, получавшие с лечебной целью переливания крови,

6. половые партнеры инфицированных ВИЧ или групп риска,

7. младенцы, рожденные инфицированными матерями

Защитные меры для медперсонала в стоматологических учреждениях ос­нованы на модели передачи вируса гепатита В, так как последний обладает большей инфекционностью, чем ВИЧ Эти меры сводятся к следующему:

• тщательное мытье рук врачом после приема каждого больного или вы­полнения каждой процедуры, где приходилось иметь дело даже с вероятно инфицированным материалом,

• использование защитных очков или пластиковых щитков, защитной мас­ки для лица,

• работа в резиновых или одноразовых перчатках,

• отстранение администрацией от приема больных врачами, имеющими , экссудативные поражения кожи рук или травмы на пальцах рук,

• при приеме подозрительного на инфицированность ВИЧ больного - ис­пользование хирургического халата, шапочки, закрывающей волосы, двой­ных перчаток,

• соблюдение мер предосторожности при проведении внутриротовой рент­генографии,

• соблюдение чрезвычайной осторожности при работе с режущими и колющими инструментами,

• прополаскивание рта пациентом перед стоматологической процедурой (сокращение количества бактерий в аэрозолях на 75%, а некоторые коммерческие препараты - на 98%),

• применение при работе слюноотсосов,

• обязательное использование стерильных инструментов, включая нако­нечники

Необходимо отметить, что Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации 24 февраля 1995 года приняла Федеральный Закон «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором предусмотрены гаран­тии государства по медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, социальная защита ВИЧ-инфицированных и членов их семей, социальная защита лиц, под­вергающихся риску заражения вирусом иммунодефицита при исполнении сво­их служебных обязанностей. Настоящий Федеральный закон вступил в силу с 1 августа 1995 года.

Лекции 7 и 8 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЗАБОЛЕВАНИЯ С АУТОИММУННЫМ КОМПОНЕНТОМ ПАТОГЕНЕЗА (МНОГОФОРМНАЯ ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА, ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ). ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТИТОВ

Начиная с младенческого и раннего детского возраста аллергические реак­ции непременно возникают у каждого человека в какой-либо период его жизни. Современный человек вольно или невольно подвергается мощной атаке ксено­биотиков - чужеродных для организма веществ. По данным ВОЗ, их насчитыва­ется 4 млн., а среди лекарственных препаратов - более 63 тысяч. Одним и по­следствий такого «загрязнения» организма является аллергизация последнего. Сегодня каждый 4 житель земли страдает аллергией. Аллергия - это измененная (извращенная) реактивность организма, проявляющаяся при повторном воздей­ствии на него некоторых агентов (аллергенов) нарушением обычного течения общих и местных реакций.

Аллергенами могут быть как простые вещества в виде отдельных химиче­ских элементов (йод, бром, хром), так и сложные белковые (кристаллические белки) или белково-полисахаридные комплексы (сывороточные, тканевые, бак­териальные, грибковые) или любые другие (в том числе и лекарственные), со­единенные с белками вещества с молекулярным весом не менее 10 тыс. Повы­шенная чувствительность к тканям собственного организма - аутоаллергия. Общими и объединяющими все аллергические болезни особенностями являют­ся: этиологическая роль различных аллергенов, иммунологические механизмы развития и агрессивное, повреждающее воздействие антител или клеток лимфоидного ряда, а также комплексов «антиген-антитело» (АА).

Симптомы аллергической реакции немедленного типа возникают сразу по­сле воздействия антигена (в том числе и лекарственного вещества), достигают наибольшей выраженности в течение 15-20 минут и через несколько часов при благоприятном течении бесследно исчезают. При реакции замедленного типа клинические симптомы возникают через 5-6 часов и более (24-48). Специфиче­ская диагностика аллергического состояния - это комплекс методов, направ­ленных на выявление аллергена или группы их. Он включает, кроме общего и так называемый аллергологический анамнез, объективное исследование, аллергологические пробы.

Клинические проявления аллергии не имеют специфических черт и не за­висят от конкретного аллергена. К аллергическим состояниям (заболеваниям), встречающимся в практике стоматолога, относятся отек Квинке, лекарственный анафилактический шок, аллергический стоматит, хейлит, гингивит, глоссит, МЭЭ, ХРАС. В возникновении аллергических поражений СОР (стоматит), язы­ка (глоссит) и губ (хейлит) определенная роль отводится лекарственным веще­ствам и химическим соединениям, входящим в состав зубных паст, зубных протезов.

Патогенез лекарственной аллергии неоднороден и еще недостаточно изу­чен. Некоторые исследователи расценивают лекарственное средство и его метаболиты в качестве гаптенов, образующих полноценный аллерген после со­единения с белками клеток и тканей, а лекарственную непереносимость - как патологию реактивности [Северова Е.Я., 1977].

Многие авторы подчеркивают, что при медикаментозных стоматитах спе­цифических элементов поражения на СОР не наблюдается. Эти изменения во многом сходны с банальными проявлениями поражения СОР и в ряде случаев на основании только клинических данных трудно провести дифференциальную диагностику. Поражения проявляются в виде гингивита, глоссита, хейлита, стоматита от легких катаральных форм до язвенно-некротических поражений различной степени интенсивности и глубины. В большинстве случаев течение аллергических лекарственных поражений СОР не очень тяжелое и лишь за­трудняет прием пищи. Иногда, правда, эти поражения более серьезны.

Лечение больных с аллергическими поражениями СОР проводится в зави­симости от данных анамнеза, остроты и характера клинических проявлений, ре­зультатов клинико-лабораторных исследований. Это лечение сводится к отмене лекарственного препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, назначению антигистаминных препаратов (меняя последние каждые 5-6 дней, так они сами могут стать аллергенами), витаминов (С, D, группы В), местноанестезирующих средств, щадящей диеты. Противопоказано применение прижигающих средств. Обязательна санация полости рта, предусматривающая устранение очагов хро­нической одонтогенной инфекции.

Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) – довольно распростра­ненное заболевание, наблюдаемое преимущественно в молодом и среднем воз­расте. Большинство современных авторов признает, что наряду с классической (идиопатической, или инфекционно-аллергической) формой МЭЭ, существует и т.н. вторичная или симптоматическая (токсико-аллергическая) форма, обу­словленная непереносимостью тех или иных препаратов, например, антибиоти­ков. Четко отграничить одну форму от другой не всегда легко (помогает анам­нез, медицинская документация).

Считается, что для первой характерна сезонность заболевания с преимуще­ственной частотой проявления в весенний и осенний периоды года, рецидивы заболевания. Она расценивается как самостоятельное заболевание. Аллергиче­ская природа его рассматривается как наиболее вероятная. Другие теории (ви­русного, инфекционного, туберкулезного, ревматоидного, психоневротического происхождения) имеют меньше сторонников. Возможно, что МЭЭ - это син­дром, своеобразная токсико-инфекционная реакция у сенсибилизированных субъектов. Это подтверждается одинаковой клинической и гистологической картиной этих двух разновидностей МЭЭ.

Клиника. Заболевание начинается остро, внезапно - с кожных проявлений или поражений слизистой (чаще), или высыпаний на коже и слизистой одно­временно. Обычно этим высыпаниям в течение 1-3 дней предшествует продро­мальный период в виде повышения температуры тела до 38 градусов, общего недомогания, слабости, нарушения сна и аппетита, болей в суставах и т.д. Вы­сыпания на коже возникают быстро, располагаются симметрично, главным об­разом на тыле кистей и стоп, характеризуются значительным полиморфизмом (отсюда - и часть названия этого заболевания) - в виде двухцветных отграни­ченных пятен (т.н. кокард) или отечных папул, - округлых или овальных очер­таний ярко-красного цвета с незначительным синюшным оттенком, диаметром до 0,5-1,5 см (erythema papulatum). Высыпания на красной кайме губ и СОР имеют более монотонную картину. Б М. Пашков и соавт. [1970] считают пора­жения слизистой оболочки рта характерным симптомом заболевания. По дан­ным различных авторов, СОР вовлекается в процесс в 20-60% случаев, причем чаще поражаются губы (70% - нижняя), язык, небо

Тяжелейшей формой патологии считается синдром Стивенса-Джонсона. при котором одновременно поражается СОР, носоглотки, глаз, мочеполовых органов с тяжелым нарушением общего состояния организма больного Про­цесс во рту начинается с явлений острого воспаления по типу геморрагического стоматита. В силу такого характера воспаления губы покрываются грязно-серыми кровянистыми корками и глубокими, резко болезненными трещинами. При синдроме Стивенса-Джонсона – стоматит с карминово-красными эрозиями. Следует отметить, что на СОР вследствие отсутствия плотного рогового слоя быстро образующиеся пузыри и пузырьки скоро вскрываются, обнажая очень болезненные, кровоточащие эрозии Сливаясь, они образуют обширные эрозив­ные поверхности, окруженные остатками покрышек пузырей и покрытые жел­товато-серым налетом. Последний удаляется легко, вызывая кровотечение. Об­рывки пузыря при потягивании пинцетом быстро обрываются (т.е симптом Никольского не выявляется). Вследствие резкой болезненности, обильной са­ливации, значительной интоксикации состояние больного становится тяжелым, он отказывается от пищи, что приводит к истощению организма. При присое­динении фузоспирохетоза может развиться стоматит и ангина Венсана. Дли­тельность отдельных проявлений заболевания составляет 7-12 дней.

Диагностика МЭЭ, особенно если последняя протекает без поражения ко­жи (5-70% больных), может представлять значительные трудности В типичных случаях диагноз затруднений не вызывает Тем не менее, МЭЭ с проявлениями в полости рта надо дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, с неакантолитической доброкачественной пузырчаткой, дерматитом Дюринга, герпетиче­ским стоматитом, эрозивными папулами вторичного сифилиса, ожогами СОР кислотами и щелочами и т.д.

Лечение МЭЭ должно проводиться, по возможности, в стационаре, осо­бенно при тяжелом течении заболевания. Оно включает:

1. обильное питье, щадящую диету, высококалорийную пищу;

2. инфузионную дезинтоксикационную терапию - при тяжелом течении;

3. салициловые препараты, препараты кальция;

4. антигистаминные и десенсибилизирующие средства,

5. витамины (С, РР, группы В);

6. антибиотики (для воздействия на гноеродную флору) назначаются при наличии уверенности в отсутствии связи генеза МЭЭ с приемом последних;

7. специфическую десенсибилизирующую терапию нативным стафилококковым анатоксином (в межрецидивном периоде заболевания);

8. в тяжелых случаях - кортикостероиды (по схемам, рекомендуемым ал­лергологами);

9. применение противовирусных препаратов - как при лечении герпетиче­ских поражений СОР;

10. использование иммуномодуляторов (например, левамизола по 150 мг 2 дня подряд -1 раз в неделю);

11. после ликвидации поражений СОР – дальнейшая санация рта: устранение очагов одонтогенной ин­фекции, лечение кариеса и его осложнений.

12. Взятие данного пациента на диспансерное наблюдение. Если МЭЭ явилась следствием применения ЛП, то проводят его отмену направление на диспансерное наблюдение к тому врачу, который назначил этот ЛП.

Из манипуляций местного характера:

1. применение обезболивающих средств перед каждой манипуляцией во рту;

2. использование растворов антисептиков (перманганата калия, перекиси водо­рода, хлорамина);

3. для улучшения отторжения некротизированных тканей – растворы протеолитических ферментов;

4. после очищения эрозированных поверхностей от налета – препараты, уско­ряющие эпителизацию: метилурациловая мазь, облепиховое масло, масло шиповни­ка; оксикорт-аэрозоль; гипозоль (в состав последнего входят: облепиховое масло, метилурацил, хладон, эмульгатор, пропиловый эфир). При распылении из баллона препа­рат образует пену желто-оранжевого цвета). Эффективное местное противовоспали­тельное и обезболивающее действие оказывает салицилат холина, входящий в состав «Холисал-геля». Препарат может применяться и больными в домашних условиях.

Абсолютно противопоказано применение прижигающих средств.

Из физиотерапевтических средств может быть использовано УФО короткими ультрафиолетовыми лучами (КУФ), некоторые виды аэрозоль-терапии (например, с фурацилином, супрастином, гидрокортизоном).

Прогноз при МЭЭ благоприятный, хотя идиопатическая форма ее и имеет на­клонность к рецидивам. Больные с указанной формой берутся на диспансерное наблюдение.

К заболеваниям с аутоиммунным компонентом патогенеза относится хрони­ческий рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - воспалительное забо­левание только СОР, характеризующееся периодами ремиссии и обострения с по­явлением афт. Этиология и патогенез ХРАС остаются предметом многочисленных дискуссий. Высказывались мнения об инфекционном (вирус) характере болезни, о связи ХРАС с витаминным дисбалансом, о несостоятельности клеточного и гумо­рального иммунитета, об аллергическом происхождении заболевания. Заслужива­ет внимания гипотеза об аутоаллергической природе заболевания, согласно кото­рой микроорганизмы полости рта, имеющие общие антигенные детерминанты с эпителием СОР, могут стимулировать клеточные и гуморальные иммунные реак­ции и вызывать повреждение эпителиальных тканей. В случаях развития ХРАС «виновными» микроорганизмами, причастными к этому процессу, считают неко­торые виды стрептококка полости рта и его L-формы [Хазанова В.В. и соавт, 1980] Заболевание обычно развивается на фоне нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, нейроэндокринных расстройств, сопутствует хрони­ческому тонзиллиту, отиту, риниту, провоцируется травмированием СОР.

Болеют одинаково часто мужчины и женщины. Наиболее типичные проявле­ния возникают в возрасте 20-40 лет. Частота рецидивов возрастает в зависимости от давности заболевания. Е В Боровский и Г. М. Барер различают 4 стадии забо­левания продромальную, афтозную, эрозивно-язвенную и стадию эпителизации. В продромальной стадии отмечается незначительная болезненность в месте воз­никновения будущей афты, легкая гиперемия СО в этом участке. Длительность ее - от нескольких часов до 1 суток. Афтозная стадия проявляется 1-2 афтами на ще­ках, губах, переходной складке, боковой поверхности языка, болью во время еды. В типичном случае афта имеет ровные края, округлую или овальную форму, дно ее покрыто трудно снимающимся желтовато-белым фибринозным налетом. Ха­рактерен яркий ободок вокруг афты. Афта болезненна

Следует отметить, что разные авторы дают различные определения понятию «афта» Так, Е В. Боровский и Н. Ф. Данилевский трактуют ее как «поверхност­ный дефект эпителия округлой или овальной формы, расположенный на воспа­ленном участке СОР»; Е В. Боровский в учебнике характеризует ее как «эрозию овальной формы, покрытую фибринозным налетом и окруженную гиперемированным ободком»; венгерские исследователи (Л. Шугар и соавт.) считают, что - это «язва с острым краем, окруженная воспаленной каймой, появляющаяся в ре­зультате гибели эпителия после возникшей под ним клеточной инфильтрации». По мнению этих венгерских авторов, афта гистологически скорее похожа на па­пулу. В руководстве под ред. Е. В. Боровского и А. Л. Машкиллейсона (стр. 139) дается такое определение: «афта (от греч. aphtha - язва) - это очаговое глубокое фибринозное воспаление СОР, протекающее по типу феномена Артюса с разру­шением эпителия, а иногда и подлежащей соединительнотканной части слизистой оболочки». Афтозная стадия длится 5-7 дней. Эрозивно-язвенная стадия развива­ется при травмировании афты, присоединении вторичной инфекции. Продолжает­ся она 2-3 недели. Эпителизация афт занимает 7-10 дней

Клинически А. И. Рыбаков и Г. В. Банченко предлагают выделять несколько форм ХРАС:

1. Фибринозная форма характеризуется первичными нарушениями микро-циркуляции, выпадением фибрина на поверхности эпителия.

2. Некротическая форма характеризуется первичной деструкцией эпителия, некрозом его с последующим изъязвлением, которое покрывается некротически­ми массами

3. Рубцующаяся форма отличается скоротечной деструкцией соединитель­нотканного слоя слизистой и расположенных здесь малых слюнных желез Про­цесс заканчивается рубцеванием Некоторые авторы рецидивирующий афтозный рубцующийся стоматит отождествляют с афтами Сеттона, хотя А. И. Рыбаков и В. С Иванов склонны относить его к группе коллагенозов. Мы рассматриваем афты Сеттона как более тяжелую форму ХРАС.

4. Деформирующая форма от предыдущей отличается более глубокой дест­рукцией соединительнотканного слоя и деформацией мягких тканей.

5. Гландулярная форма характеризуется первичными изменениями паренхи­мы малых слюнных желез и эпителия выводных протоков их, которые зияют, а затем изъязвляются.

6. Лихеноидная форма характеризуется появлением ограниченных участков гиперемии слизистой, окаймляющихся затем беловатым валиком гиперплазированного эпителия.

Диагностика ХРАС в типичных случаях не трудна и осуществляется на осно­вании анамнеза, клинических проявлений, иммунологических проб и данных гис­тологического исследования. Тяжелые формы ХРАС необходимо дифференциро­вать с: травматической эрозией, травматической язвой, рецидивирующим герпе­сом, болезнью Бехчета, ЯНГСВ, туберкулезными язвами, проявлениями вторич­ного сифилиса, злокачественными опухолями.

Врачебная тактика при ХРАС:

1. Тщательное обследование и лечение «общего» заболевания (ЯБЖ и ДПК, печени, кишечника и т.д.), на фоне которого возник афтозный стоматит. Обычно делается это совместно с врачом-интернистом.

2. При продромальных ощущениях (перед появлением афт) целесообразно применение препаратов салициловой кислоты.

3. При появлении афт рекомендуется прием сернокислой магнезии (по одной четверти-половине чайной ложки в течение месяца внутрь натощак).

4. Антигистаминные препараты и специфическая десенсибилизирующая те­рапия бактериальными аллергенами по схеме лечения МЭЭ.

5. Гамма-глобулин внутримышечно, а при отсутствии противопоказаний - продигиозан, пирогенал, гистаглобулин.

6. Инъекции нейротропных витаминов (группа В) с новокаином; поливита­мины внутрь.

7. Иммуномодулирующая терапия (лемамизол)

Местно рекомендуются:

1. Полоскания полости рта, аппликации растворов веществ, обладающих ан­тисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и обезболивающим действием.

2. В ряде случаев эффективны аппликации на афты ингибиторов ферментов протеолиза (например, трасилола) + гепарина, а также аппликации лейкоцитарно­го интерферона, масляных растворов витаминов А, Е, облекола, «Аевита». Отме­чен хороший эффект от применения раствора и лекарственных пленок, содержа­щих кортикостероиды и антибактериальные препараты [Максютова Е.П., 1996].

3. Мы наблюдали выраженный эффект от инъекций под основание афты 0,1 мл 0,1% раствора сульфата атропина с новокаином.

4. Из физиотерапевтических средств могут быть показаны фонофорез гепа­рина, лазерное облучение афт.

Всем больным, страдающим ХРАС, необходимо запретить курение, прием острой, раздражающей пищи. После ликвидации афт обязательна хирургическая и терапевтическая санация полости рта, предусматривающая устранение очагов хронической одонтогенной и тонзиллогенной инфекции.

Прогноз при ХРАС благоприятный.