Лекция 4 механические, физические и химические травмы слизистой оболочки рта

Слизистая оболочка рта (СОР) в силу функционального назначения полос­ти рта (прием пищи, речь) постоянно подвергается воздействию механических, химических и физических раздражителей Обычно они не превышают физиоло­гической нормы, которая для слизистой оболочки рта имеет довольно широкие пределы по сравнению со слизистыми других отделов пищеварительного трак­та. Случайные мелкие повреждения обычно быстро ликвидируются, чрезмер­ные - вызывают выраженную реакцию больного, вынуждая его обращаться за помощью к врачу. Реакция на разнообразные радражители, быстрота регенера­ции СОР у разных людей варьируют в широких пределах в зависимости от кон­кретных местных особенностей, привычек и общего состояния организма.

Механическая травма СОР вызывается отложениями «зубного камня», некачественно изготовленными протезами, ортодонтическими аппаратами, прикусыванием слизистой острыми краями зубов, вращающимися борами, сепарационными дисками, случайными твердыми предметами, которые пациенты при наличии вредной привычки берут в рот. Клиническая картина механиче­ской травмы СОР, как и любой другой, зависит от силы и продолжительности действия раздражителя. Травма может быть одномоментной - острой и хрони­ческой - длительной. При острой травме клинические признаки появляются бы­стро На ограниченном участке слизистой оболочки обнаруживается гематома. эрозия или рана. Возникает болезненность, особенно при приеме пищи, иногда - кровоточивость. Позже возможно развитие воспалительного процесса. Вто­рично инфицируясь, раны могут переходить в длительно незаживающие язвы. Диагностика таких повреждений, как правило, затруднений не вызывает. При­чина травмы выявляется из анамнеза и объективного исследования. Раны СОР обычно подлежат хирургической обработке. При показаниях накладываются швы на рану. На дом пациенту назначаются полоскания теплыми растворами антисептиков, ротовые ванночки из них, внутрь - препараты кальция, витамин С, щадящая диета.

Хроническая травма - одна из наиболее частых причин поражения СОР, с проявлениями которой сталкиваются стоматологи любого профиля. Этот вид травмы чаще встречается у пожилых людей. Следует помнить о возможности сочетания травматических поражений с аллергическими реакциями СОР на ма­териалы протезов, пломб, медикаменты. Хронические травматические язвы на­зываются декубитальными (decubitus - пролежень). На языке они встречаются чаще всего (49%), затем следует дно полости рта -12%, ретромолярный участок слизистой - 11%. Локализация, размер, очертания декубитальной язвы зависят от расположения и размеров действующего на данный участок слизистой раздражителя, состояния подлежащих тканей, степени их васкуляризации, регене­раторной способности, а также вирулентности присоединившейся инфекции. Вначале появляется инфильтрация тканей, затем нарушается целостность эпи­телия (эрозия) и, наконец, образуется более или менее глубокий дефект слизи­стой оболочки. Декубитальная язва обычно имеет резко отграниченные, ин­фильтрированные края и дно, покрытое зернистыми грануляциями мясо-красного цвета, а нередко - грязно-серым некротическим налетом. При пальпа­ции края и дно язвы достаточно мягки, резко болезненны. Они причиняют сильную боль при разговоре и приеме пищи. Обычно - это единичная язва, реже - их несколько. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Как правило, с устранением механической причины декубитальная язва через 10-12 дней заживает, иногда оставляя на этом месте рубец. Следует помнить, что при длительном существовании, особенно у пожилых людей, декубитальная язва может озлокачествляться. Вот почему каждый стоматолог должен быть меди­цински грамотным, иметь онкологическую настороженность.

Дифференцировать декубитальную язву следует с распадающейся раковой опухолью, туберкулезной, сифилитической, трофической язвами, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, другими поражениями СОР, при которых имеет место наличие язвы. В ряде случаев приходится прибегать к цитологиче­скому и гистологическому исследованиям. Врачу-стоматологу необходимо знать и соблюдать правила выполнения биопсии, во всяком случае - «не со­скабливать» с центра такой язвы распад тканей и не посылать такую «мазню» в цитологическую лабораторию.

Лечение декубитальной язвы сводится к устранению действия раздражите­ля, частой обработке поверхности очага поражения СОР растворами антисеп­тиков, желательно - кислородсодержащими (так как в язве содержится анаэроб­ная микрофлора). При наличии боли - аппликации обезболивающих средств. Различные «прижигания» язв категорически запрещены. Декубитальная язва, как правило, излечивается после проведения консервативных мероприятий. Больной должен являться на прием к врачу каждый день, так как только врач может тщательно удалить некротический налет с поверхности язвы, контроли­ровать динамику процесса. Для облегчения удаления некротических масс с по­верхности язвы можно пользоваться растворами протеолитических ферментов, затем кюретажной ложкой или гладилкой механически удалить налет После очищения поверхности язвы от некротического налета целесообразно исполь­зовать кератопластические средства' концентрат витамина А, метилурациловую мазь, мазь «Вульнузан», облепиховое масло, масло шиповника и т д.

Гиперплазия слизистой оболочки рта (иногда ее называют «протезным» стоматитом) может развиваться по трем вариантам: 1) гиперпластического гин­гивита, обусловленного отложениями «зубного камня», воздействием искусст­венных коронок, 2) папилломатозных разрастаний на твердом небе при плохо фиксированном съемном протезе на верхней челюсти; 3) гиперплазии слизи­стой оболочки по переходной складке при раздражении последней острыми краями или глубокой «посадкой» съемного протеза. Кстати, необходимо отме­тить, что нормальное состояние слизистой протезного ложа выявляется только у 35% лиц, пользующихся такими протезами [Василенко З.С., 1968] Гиперпла­стический гингивит возникает обычно на ограниченном участке слизистой (в месте воздействия раздражающего фактора) в виде значительного разрастания межзубных сосочков, иногда достигающего режущего края или жевательной поверхности зубов.

Папилломатоз проявляется следующими разновидностями: грибовидными разрастаниями дольчатой или полушаровидной формы на тонкой ножке или широком основании Окраска папиллом не отличается от окраски остальных участков слизистой или же на ороговевших участках они – белесоватые. Это -плотные, безболезненные, не кровоточащие при дотрагивании образования.

Гиперплазия по переходной складке характеризуется дольчатыми, плот­ными на ощупь, безболезненными, не кровоточащими разрастаниями. Нередко они достигают значительных размеров, иногда обнаруживается щелевидной формы эрозия или язва соответственно краю протеза В возникновении подоб­ных изменений слизистой, кроме хронической травмы, определенную роль иг­рает присоединение грибов рода Candida, которые, как правило, обнаружива­ются в большом количестве на протезах и меньше - на слизистой протезного ложа.

Лечение гиперплазии слизистой заключается в прекращении пользования неполноценным протезом, замене его полноценным Иногда приходится прибе­гать к иссечению и электрокоагуляции разрастаний слизистой. При обнаружении грибов рода Candida проводится противогрибковая терапия. Большое значение имеет уход за съемными протезами.

Химическая травма возникает в результате непосредственного одномо­ментного контакта со слизистой оболочкой концентрированных растворов ки­слот, щелочей, некоторых препаратов (нитрата серебра, формалина, резорцина, мышьяковистой пасты и др ), избытка мономера в плохо полимеризованном пластмассовом протезе, а также вследствие длительного воздействия на слизи­стую химическими веществами на предприятиях химической, фармацевтиче­ской промышленности, у курильщиков. Иногда некоторые больные, стремясь самостоятельно избавиться от зубной боли, накладывают на зуб, а заодно - и на слизистую оболочку спирт и другие сильнодействующие (прижигающие) веще­ства, что нередко приводит к ожогам слизистой оболочки рта.

При острой химической травме клиническая картина зависит от природы вещества, его количества, концентрации, времени действия. Анализ данных клинического развития химических ожогов (при несчастных случаях) слизи­стой оболочки рта позволил выделить 3 периода болезни. Для острого периода характерно общетоксическое действие яда, а местные явления в полости рта от­ходят на второй план. На 6-10 день болезни (в случае благоприятного для жиз­ни прогноза) явления общего токсикоза в основном проходят, а внимание боль­ного и врача начинают привлекать изменения со стороны слизистой оболочки рта и пищевода (второй период). Третий период болезни - период заживления и рубцевания. Для стоматолога-терапевта, естественно, наиболее важным и труд­ным является именно первый (острый), период болезни. Известно, что больные не удерживают долго во рту любое ядовитое, резко раздражающее слизистую рта вещество. Они либо быстро проглатывают его, либо выплевывают. При этом поражается кожа подбородка, губы, язык. Вся тяжесть поражения может сосредоточиться на корне языка, небе, дужках, надгортаннике, пищеводе.

В результате воздействия химических веществ развивается некроз эпите­лия и подлежащих тканей. При этом существенное значение имеет то обстоя­тельство, каким веществом вызван ожог. Глубина поражения тканей при ожо­гах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами. Кислоты коагулируют тка­невые белки, образуя плотный струп (коагуляционный некроз), при котором некротическая пленка плотно соединена с подлежащими тканями и располага­ется на фоне резко выраженного воспалительного процесса. Некротическая пленка может быть различного цвета Это зависит от того, какой кислотой вы­зван ожог. Так, при ожоге серной кислотой пленка - бурого цвета, азотной -желтого, другими кислотами - бело-серого цвета.

Щелочи вызывают колликвационный некроз, который распространяется на большую глубину. Некротизированные ткани при этом приобретают студнеоб­разную консистенцию. Некроз может захватить все слои мягких тканей, осо­бенно на деснах и твердом небе. Через несколько дней Некротизированные тка­ни начинают отторгаться, и тогда обнаруживается эрозивная или язвенная по­верхность, долго не заживающая и очень болезненная. Дифференциальный ди­агноз поражений слизистой оболочки рта кислотами проводится с язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана, с поражениями слизистой при за­болеваниях крови, аллергическими реакциями.

Лечение при острой химической травме сводится к немедленной нейтрали­зации вызвавшего ожог препарата. При ожогах кислотами это - промывание полости рта раствором жженой магнезии в смеси с водой, известковой водой, мыльной водой, 0,1% раствором нашатырного спирта. Соду применять не сле­дует. Нейтрализация щелочей осуществляется аппликациями на очаги пораже­ния или прополаскиванием полости рта 1 -2% растворами лимонной и уксусной кислот При отсутствии нейтрализатора - обильное промывание полости рта проточной водой

Как правило, больные обращаются к врачу уже в более поздние сроки, ко­гда на слизистой имеются явные изменения (эрозии, язвы) В этих случаях по­раженные места слизистой оболочки необходимо обрабатывать обезболивающими веществами, а затем - растворами протеолитических ферментов. Для уменьшения явлений воспаления применяются различные противовоспали­тельные вещества. После отторжения некротических масс используют кератопластические средства (облепиховое масло, каротолин, масло шиповника, ви­тамины А и Е) Исключается прием раздражающей пищи, курение Рекоменду­ется высококалорийная, витаминизированная пища

Нередко химические ожоги возникают по вине врача-стоматолога, т.е. но­сят ятрогенный характер. Наиболее тяжелыми из них являются поражения сли­зистой при небрежном или неправильном использовании мышьяковистой пасты. Сразу после попадания на слизистую пораженный участок необходимо сма­зать раствором йода или присыпать порошком жженой магнезии. Можно ис­пользовать антидот мышьяка - унитиол (образуются нерастворимые соединения мышьяка) При возникновении некроза тактика аналогична таковой при других язвенно-некротических поражениях слизистой При попадании на слизистую раствора нитрата серебра пораженный участок следует обработать 2-3% рас­твором хлорида натрия, раствором Люголя При попадании на слизистую фор­малина, резорцин-формалиновой смеси - 2-3% раствор питьевой соды.

При хронической химической травме, как правило, страдает общее состоя­ние больного (головная боль, раздражительность, плохой сон и аппетит). Эти поражения наблюдаются на производствах, связанных с использованием ртути, синтетического каучука и т.д. Например, при так называемом ртутном стоматите слизистая оболочка десен, особенно по ее свободному краю и в межзубных со­сочках становится отечной, приобретает синюшно-красный цвет, кровоточит После снятия налета обнаруживаются эрозии и язвы. Дифференциальный диаг­ноз хронической химической травмы проводится с язвенными гингивостоматитами при болезнях крови, фузоспирохетозе, аллергическими поражениями сли­зистой, лейкоплакиями.

Лечение поражений СОР при хронической химической травме, когда она обусловлена профессиональными вредностями, проводится в специализиро­ванных лечебных учреждениях (профилакториях) «Злостным» курильщикам разъясняется вредное влияние никотина и табачного дыма на СОР, особенно в сочетании с таким же вредным действием крепких алкогольных напитков.

Физическая травма также может быть острой и хронической. Острые по­ражения возникают при ожогах СОР горячим паром, кипятком, огнем, электри­ческим током, мощным однократным ионизирующим излучением, воздействии низких температур При ожогах горячим паром, кипятком развивается острое катаральное воспаление В результате могут образовываться пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая очень болезненные эрозии или язвы. Лечение сводится к исключению раздражающей пищи, курения, приема алкоголя, при­менению обезболивающих средств, использованию препаратов, ускоряющих эпителизацию эрозий и язв Тяжелыми являются ожоги СОР электрическим то­ком (в том числе и при проведении физиотерапии врачами и студентами) Для ожогов электрическим током характерно глубокое поражение тканей, которое вскоре ограничивается демаркационным валом. На месте отторгающихся некротизированных тканей образуются глубокие язвы с подрытыми краями, покрытыми грязно-серым налетом. Пораженный участок, как правило, мало бо­лезненный (в отличие от таковых при других формах стоматитов) из-за пора­жения нервных окончаний электрическим током. Течение - длительное, язвы заживают медленно. Часто остаются рубцы. Лечение сводится к применению обезболивающих средств, антисептиков, препаратов, усиливающих регенера­цию тканей. В ряде случаев (при упорном существовании язв, не поддающихся консервативной терапии) приходится прибегать к иссечению пораженного уча­стка.

Особый интерес представляют поражения СОР при проведении лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области. В развитии лучевой ре­акции СОР различают следующие стадии:

1) отек и гиперемия;

2) ороговение эпителия;

3) десквамация эпителия;

4) очаговый пленчатый радиомукозит;

5) сливной пленчатый радиомукозит;

6) образование эрозий;

7) остаточные явле­ния (отек, гиперемия, телеангиэктазии, атрофия).

Для «лучевых» язв характерна постоянная сильная боль. Тенденции к самостоятельному заживлению такие «лучевые» язвы не имеют. Лечение заключается в применении обезболиваю­щих средств, антисептиков, препаратов для ускорения регенерации Для лече­ния ранних лучевых поражений применяются полоскания полости рта 5% рас­твором ДМСО или 3% раствором борной кислоты. С целью повышения эффек­тивности лечения осложнений в тканях полости рта после лучевой терапии (с первых же доз облучения) опухолей челюстно-лицевой области М. Н. Куваева [2002] рекомендует применять модифицированный коллагеновый гель, состоя­щий из жидкого коллагена, метилурацила, метронидазола, буферной системы, димексида, пропиленгликоля. При поздних лучевых поражениях может быть применен электрофорез 10% раствора ДМСО. Противопоказаны биостимулято­ры, в том числе и парентеральное введение витаминов В ряде случаев прихо­дится прибегать к иссечению упорно не заживающих язв. Хроническая физиче­ская травма может быть обусловлена длительным воздействием на СОР малых доз ионизирующего излучения, гальванических токов, возникающих во рту при наличии разнородных металлов (протезов), метеорологических факторов и т.д.

При так называемом гальванизме (гальванозе) пациенты жалуются на парестетические нарушения, а клинически выявляется воспаление слизистой, не­редко - гиперкератоз. Дифференцировать такие поражения следует с глоссалгией, глоссодинией, аллергическими реакциями на материалы протезов. Для «гальванизма», как считают Н. Ф. Данилевский и соавт. [2001], необходимы. как минимум, 5 признаков:

1. наличие металлического привкуса во рту;

2. субъективные симптомы, более выраженные утром и сохраняющиеся в течение дня;

3. наличие в полости рта двух и более металлических включений (коро­нок, пломб, которые и обусловливают электрохимический процесс взаимодействия указанных металлических включений);

4. определение (регистрация) разности потенциалов между металлически­ми включениями;

5. улучшение самочувствия больного после удаления (замены) протезов и (пломб) из полости рта.

Тактика врача при этом заключается в следующем: проводится определе­ние микротоков в полости рта; осуществляется замена протезов из металлов на протезы из иных (не разнородных металлов) материалов; удаляются пломбы из амальгамы и заменяются на пломбы из композиционных пломбировочных ма­териалов. Хроническое воспаление слизистой лечится обычными способами.

Лекции 5 и 6 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА (ГРИПП, ЯЩУР, ПРОСТОЙ И ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС, ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВО-СТОМАТИТ ВЕНСАНА, КАНДИДОЗ, ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС). СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СПИДа

К острым инфекционным заболеваниям, сопровождающимся специфиче­ским воспалением слизистой оболочки рта, можно отнести скарлатину, корь, дифтерию, ящур, грипп и др. Следует все же отметить, что большинство сис­темных заболеваний инфекционного происхождения не сопровождается изме­нениями слизистой оболочки рта специфического характера.

При гриппе, аденовирусных заболеваниях наиболее резко выражено пора­жение десен, щек, мягкого неба и небных дужек, языка. Слизистая оболочка при этом огненно-красная, нередки точечные кровоизлияния и островки желто­ватого цвета (очаги некрозов), а также (в 20% случаев) - явления острого герпе­тического стоматита. Отмечается резкое полнокровие, отек и крупноклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев, которая сочетается с утолщением ба-зальной мембраны и усилением секреции образующих слизь желез. Появляются «зернистые» высыпные элементы, которые служат ранним признаком основно­го заболевания (например, гриппа). Через несколько дней гиперемия слизистой и зернистость сменяются петехиальными высыпаниями, а к 7-9 дню все патоло­гические изменения исчезают Аденовирусные инфекции имеют большое сход­ство с гриппом, но явления интоксикации при них выражены меньше

Ящур - вирусное заболевание, заражение человека которым происходит либо непосредственно от больных животных, либо через зараженные молочные продукты Человек от человека заразиться не может. Инкубационный период равен 3-5 дням. Заболевание протекает остро, сопровождается ознобом, повы­шением температуры, разбитостью, диспепсией Язык покрывается беловато-желтым налетом Слизистая оболочка рта ярко гиперемирована и отечна, осо­бенно в области щек, губ, зева. В дальнейшем на этих участках появляются пу­зырьки размером 1 -3 мм, заполненные прозрачным содержимым, которое через некоторое время мутнеет. Пузырьки лопаются, возникают поверхностные, рез­ко болезненные язвы Последние со временем эпителизируются, не оставляя следа. Дифференцировать ящур следует с герпетическим стоматитом, медика­ментозной интоксикацией Прогноз - благоприятный. Полное выздоровление наблюдается через 10-12 дней. Лечение - симптоматическое.

Простой герпес (пузырьковый лишай - herpes simplex) - наиболее распро­страненная и наиболее изученная инфекция, вызываемая вирусом 1 типа. Всего выделено более 300 штаммов данного вируса. Источником инфекции служит больной человек и вирусоноситель. Попав в организм (обычно в раннем детст­ве), вирус простого герпеса размножается в тканях экто- и эндодермального происхождения, поражая кожу, роговицу, сохраняясь в организме на протяже­нии всей жизни. Заболевание протекает в острой и хронической, рецидиви­рующей форме. Клинические проявления острой формы и рецидивов возника­ют под влиянием провоцирующих и раздражающих факторов (переохлаждение, травма и т.д.) на фоне ослабления клеточного и гуморального иммунитета при наличии в организме очагов хронической инфекции. Болезнь, имея большую контагиозность (поэтому и возможны вспышки ее среди сотрудников поликли­ник и студентов при контакте кого-нибудь из них при работе с больным паци­ентом), возникает как самостоятельная или сопутствующая некоторым другим инфекционным заболеваниям (например, гриппу) форма патологии.

Простой герпес может поражать СОР, зева, гортани, миндалин, конъюнк­тиву, роговицу. Герпетический стоматит начинается с повышения температуры тела и общего недомогания. Появляется боль во рту, усиливается слюноотделе­ние, нарушается прием пищи. Через 1-2 дня на гиперемированном и отечном фоне СОР (щек, губ, языка) высыпают группы пузырьков. Через 3-5 дней они вскрываются, образуя очень болезненные эрозии, покрытые налетом. Одновре­менно могут наблюдаться высыпания на коже вокруг рта и носовых ходов (herpes nasalis et labialis). На красной кайме губ после вскрытия пузырьков об­разуются корочки. Диагноз обычно трудностей не представляем Дифференци­ровать простой герпес в ряде случаев приходится с опоясывающим герпесом, дифтерийным стоматитом.

Лечение герметических поражений будет рассмотрено ниже (после изло­жения данных по другим вирусным поражениям слизистой оболочки рта). Про­гноз обычно благоприятный - заболевание заканчивается в течение 7-8 дней, однако возможны частые рецидивы.

Опоясывающий герпес (herpes zoster) также относится к вирусным забо­леваниям, которое вызывается фильтрующимся вирусом, близким к вирусу вет­ряной оспы. Резервуаром для данного вируса служит СОР. Заболевание возника­ет преимущественно у взрослых, при контакте с которыми ребенок может забо­леть ветряной оспой. Вирус опоясывающего герпеса - нейродермотропный. Из крови он попадает в крупные нервные стволы. Вирус имеет большую тенденцию к поражению центральной и периферической нервной систем. Herpes zoster воз­никает чаще как самостоятельная болезнь, инкубационный период при которой в среднем длится 2-3 недели. Болезнь начинается с болей по ходу пораженных нервных ветвей (межреберных, тройничного нерва), лихорадки, головной боли, ощущений зуда, покалывания, жжения. Характерными для Herpes zoster являются отсутствие рецидивов и целый ряд клинических специфических симптомов:

1. односторонность поражения нервных стволов и тканей (например, лица);

2. одновременное высыпание пузырьков на коже и слизистой оболоч­ке по ходу поражения ветвей тройничного нерва Изолированные высыпания на слизистой только полости рта являются казуистикой;

3. невралгический характер боли в этих пораженных участках (лица, грудной клетки);

4. цикличность высыпаний. Поэтому у больного можно наблюдать различные этапы эволюции пузырьков. Иногда отмечается синдром Рамзая Ханта: herpes zoster + паралич лицевого нерва + боли в ухе.

Слизистая оболочка рта при herpes zoster отекает, становится гиперемированной, на ней появляются одна-две макулы, которые быстро превращаются в пузырьки, вскрывающиеся через несколько часов с образованием эрозий. По­следние постепенно эпителизируются. Заболевание в течение двух-трех недель заканчивается (при типичной форме). Кроме такой типичной формы могут быть- геморрагическая, гангренозная, генерализованная и абортивная. Послед­няя излечивается через 4-5 дней. Высыпания на СОР часто сопровождаются высокой температурой и тяжелым общим состоянием (поэтому для лечения та­ких больных иногда требуется госпитализация), возникновением регионарного лимфаденита У пожилых и ослабленных людей на месте пузырьков могут об­разовываться глубокие некротические язвы, оставляющие после себя рубцы. Дифференциальная диагностика Herpes zoster проводится с простым герпесом, папулезной формой рожистого воспаления, пузырчаткой, натуральной и ко­ровьей оспой.

Современные аспекты лечения герпетической инфекции.

Терапия герпесвирусных инфекций включает использование препаратов нескольких групп, воздействующих на различные звенья патологического процесса: противовирусные средства, иммунокорректоры и иммуномодуляторы, вакцины, интерфероны и их индукторы

К наиболее многочисленной группе противовирусных препаратов относят­ся аналоги нуклеозидов, сходные по структуре с промежуточными продуктами биосинтеза ДНК и РНК. В эту группу входят йоддезоксиуридин, хлордезоксиуридин, фтордезоксиуридин-6-азууридин. Они эффективны при генерализован­ных формах герпеса и Herpes zoster. Аденинарабинозид (видорабин) оказался наиболее эффективным при местном применении. Эффективным при кожном герпесе, при Herpes zoster оказался и виразол. Наиболее действенным противо­вирусным средством является ацикловир (зовиракс. виролекс). Отечественный аналог - ациклогуанозин.

Другая группа лекарственных средств, имеющих природное происхожде­ние, влияет в основном на внеклеточный вирус К ним относятся флавоноиды (флокозид, хелепин, алпизарин), которые получают из различных растений. По-прежнему широко применяются нерастительные препараты - оксолин и теброфен.

Ведущая роль в развитии противогерпетического иммунитета принадлежит интерферону, действие которого не ограничивается только ингибированием ре­продукции вируса Он выступает иммуномодулятором и иммунокорректором эффекторного звена фагоцитоза, влияя на прямую цитотоксичность Т-лимфоцитов, на лизис инфицированных клеток Т-лимфоцитами, макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами, опосредованный антителами В настоящее время изучается эффективность отечественного генно-инженерного альфа-2-интерферона - реаферона. Широкое применение в клинике нашли индукторы интерферона. Среди синтетических полинуклеотидов довольно эффективен отечественный препарат полудан. Выраженное интерфероногенное действие оказывает и ларифан. Некоторые природные вещества также индуцируют вы­работку интерферона, например, госсипол - специфический пигмент хлопчат­ника и его синтетический аналог мегасин.

Широкое применение нашли инактивированные вакцины в виде цикла внутрикожных инъекций с целью профилактики рецидивов в период ремиссии заболевания Терапевтическая эффективность вакцины значительно возрастает при сочетанном применении ее с полуданом или другими индукторами интер­ферона.

К препаратам местного противовирусного действия также относят: адималь, бонафтон, флореналь, риодоксол. Лечебный эффект противовирусных препаратов наиболее выражен при применении их в первые часы и дни разви­тия элементов поражения и в продромальном периоде При множественных вы­сыпаниях элементов на СОР следует рекомендовать орошение аэрозолем адималя 4-6 раз в день, либо ротовые ванночки из 0,05% водного раствора оксолина на 5-10 минут 3-6 раз в день, приготовленного ex tempore.

Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при комби­нированном применении 2-3 препаратов общего и местного действия с различ­ными механизмами противовирусного эффекта. Кроме указанных препаратов в лечении герпетической инфекции используют: обезболивающие, некролизирующие (например, протеолитические ферменты), нестероидные противовос­палительные (диклофенак, вольтарен, ортофен), десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, антисептические, кератопластические (на этапе эпителизации очагов поражения) средства, а также некоторые физиотерапевтические проце­дуры (например, КУФ) После ликвидации элементов поражения обязательна санация очагов хронической инфекции.

Язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана (ЯНГСВ) - острое воспалительное заболевание слизистой оболочки рта, характеризующееся нек­ротическим распадом пораженных участков десны, других участков СОР (на­пример, щеки в ретромолярной области) Морфологическим элементом пора­жения при этом заболевании является язва, возникающая вследствие преобла­дания процессов альтерации (некроза) над экссудацией и пролиферацией В этиологии этого заболевания определенное значение имеет смешанная микроб­ная флора (Borellia Vincenti, Вас. fusiformis). Чаще всего заболевание встречает­ся у людей молодого и среднего возраста (17-30 лет). Его возникновению спо­собствуют системные нарушения, хронические инфекции, переохлаждение, утомление, плохое гигиеническое содержание полости рта.

ЯНГСВ имеет характерную клиническую картину. Недомогание, головная боль, жжение слизистой оболочки свойственны продромальному периоду. Развернутая клиническая картина проявляется быстрым некрозом чаще межзубных сосочков и даже десневого края на фоне выраженной гипергической реакции слизистой и значительной интоксикации организма (повышение температуры тела, недомогание) Слизистая в области очагов поражения резко болезненна, отмечается гиперсаливация, прием пищи затруднен.

Дифференцировать ЯНГСВ необходимо с язвенно-некротическим гинги­витом (отличаются только объемом и локализацией поражения), острым герпе­тическим стоматитом, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом (ХРАС), многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ), медикаментозными поражениями, вторичным рецидивным сифилисом, поражением слизистой при лейкозе, инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, заболеваниях сердечно­сосудистой системы (особенно в стадии декомпенсации сердечной деятельно­сти), отравлениями ртутью, авитаминозом С, ожогами слизистой кислотами и щелочами, электрическим током. Надо помнить и о последствиях механической травмы (декубитальная язва), лучевых поражениях, распадающихся опухолях, СПИДе, дифтерии.

Врачебная тактика при ЯНГСВ в ряде клинических ситуаций (особенно при тяжелом течении) предусматривает госпитализацию больного, мероприя­тия местного и общего характера, а после окончания лечения - диспансерное наблюдение (см приложение).

Местное лечение играет важную роль, начинается с первого же посещения больного и включает:

1. обезболивание (лучше - аппликации, например, гелем Lollicaine);

2. применение антисептиков - лучше кислородсодержащих (можно в виде растворов перманганата калия и перекиси водорода);

3. механическое удаление всех некротизированных тканей, удаление на-зубных минерализованных отложений - ежедневно и поэтапно;

4. обработка язвенно-некротических поверхностей протеолитическими ферментами животного (трипсин, химотрипсин) и растительного (папаин, кукумазин) происхождения;

5. лишь после очищения очагов поражения от некротического налета воз­можно и целесообразно применение кератопластических средств и препаратов, улучшающих регенерацию тканей (солкосерил, вульнузан, метилурациловая мазь - в виде аппликаций и турунд;

6. удаление разрушенных зубов и корней лучше отложить до полной эпителизации язвенно-некротических поверхностей;

7. обязательна последующая хирургическая и терапевтическая санация по­лости рта, точнее - устранение хронических одонтогенных очагов инфекции, ле­чение кариеса и его осложнений.

Общее лечение включает: витамины (группы В, витамин С, РР), общеукреп­ляющую и стимулирующую регенерацию тканей терапию, высококалорийную и витаминизированную пищу; десенсибилизацию и дезинтоксикацию организма.

Прогноз при данном заболевании, как правило, благоприятный, но следует помнить о рецидивах его.