Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.

Ввиду выраженной интоксикации и значительного нарушения го-меостаза, функций органов и систем жизнеобеспечения одним из важ­нейших компонентов комплексного лечения больных одонтогенным ме­диастинитом является дезинтоксикационная, коррегирующая и замести­тельная терапия.

В послеоперационном периоде следует продолжить нормализацию кардиогемодинамики. Она должна быть направлена на сохранение адек­ватного кровообращения, необходимого для оптимального метаболизма и утилизации кислорода тканями. Эта задача может быть решена путем восполнения дефицита ОЦК, улучшения сократительной способности миокарда, реологических свойств крови и ликвидации нарушений мик­роциркуляции.

Комплексная послеоперационная интенсивная терапия больных одонтогенным медиастинитом должна проводиться в отделении реани­мации и интенсивной терапии, где больные находятся в среднем около 2-х недель. Для проведения длительных трансфузий всем больным про­водится катетеризация центральных или периферических вен.

Для нормализации ОЦК и состава внутриклеточной жидкости про­водится инфузионно-трансфузионная терапия. При расчете общего объ­ема инфузии необходимо исходить из того, что дефицит ОЦК у больных одонтогенным медиастинитом достигает 20 - 25 % от должного. Расчет его производится по формуле:

(в мл) , где К - должный ОЦК в мл.

Объем трансфузии зависит от выраженности гиповолемии. Средний объем инфузируемых растворов составляет 3 - 50 мл/кг массы тела больного.

Трансфузионную терапию в послеоперационном периоде целесооб­разно начинать с внутривенного введения глкжозо-солевых растворов: полиэлектролитного изотонического раствора Рингера-Локка (дня лик­видации дефицита внеклеточной воды) и 5 - 10 % растворов глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ед. препарата на 4г глюкозы (для уменьшения дефицита внутриклеточной воды).

В состав трансфузионных средств необходимо включать низко- и среднемолекулярные декстраны: полиглюкин и реополиглюкин. Эти препараты наряду с восполнением ОЦК улучшают микроциркуляцию за счет уменьшения вязкости крови, снижения агрегации и адгезии тром­боцитов, активизирования фибринолиза. У больных с высоким гематокритом эти препараты вводят в количестве до 800 мл/сутки. Для воспол­нения дефицита белка вводятся нативная плазма и белковые препараты (альбумин, желатиноль). В инфузионные растворы добавляют аскорби­новую кислоту (5 %-раствор - 5,0) и антигистаминные препараты (1-2 % раствор димедрола или пипольфана - 2,0). С целью снижения гиперкоагуляции и нормализации микроциркуляции больным с 1-х суток ле­чения под контролем коагулограммы назначается гепарин (по 2,5 - 5,0 т. ; ед. х 4 раза в сутки) и дезагреганты (компламин или аспирин).

Для улучшения сердечной деятельности показано введение кокар-боксилазы (100 - 150 мг), АТФ (1 % раствор - 2,0), сердечных гликозидов: коргликона (0,06 % раствор - 1,0) или строфантина (0,05 % - 1,0), витамин Bi2 (250 мкг х 2 раза).

Большое внимание должно уделяться профилактике и лечению ды­хательной недостаточности. С этой целью необходимо применять сле­дующий комплекс лечебных мероприятий:

1. медикаментозная терапия (противоотечные и антигистаминные пре­параты): внутривенное введение 20 - 40 % раствора глюкозы с эуфи-лином по 20 - 40 мл, лазикса (20 мг) или 15% раствора манитола (200 мл); димедрол 1 % - 2,0;

2. местная противоотечная и разжижающая терапия - ингаляция аэро­золей с бронходилятаторами;

3. санация бронхов;

4. оксигенстерапия.

При отсутствии эффекта от этих мероприятий и нарастании дыха­тельной недостаточности больного переводят на искусственную венти­ляцию легких.

Для лечения печеночной недостаточности, наряду с введением рас­творов глюкозы и аскорбиновой кислоты, целесообразно применять эссенциале, метионин. Для коррекции метаболического ацидоза следует вводить под контролем кислотно-щелочного состояния 4 % раствор би­карбоната натрия. Он вводится в количестве 200 - 300 мл в чистом виде или в сочетании с раствором Рингера-Локка.

Основным методом детоксикации организма больного является инфузионная терапия с использованием препаратов направленного дезинтоксикационного действия и проведением форсированного диуреза. Оп­тимальным препаратом этой группы является низкомолекулярный поливинилпиреолидон (ПВП) - гемодез (или неогемодез), который вводится по 200 - 400 мл в сутки. Эффективность инфузионной детоксикации усиливается при проведении форсированного диуреза. Для этого после «водной» нагрузки (в среднем 4-5 литров жидкости в сутки), вводится 15 % раствор маннитола (400 мл), а затем (через 20 - 30 минут) лазикс (20 - 40 мг) внутривенно в 10 мл 20 % раствора глюкозы.

Хороший дезинтоксикационный эффект получен нами с помощью непрямого электрохимического окисления крови (НЭХОК). Для этого используется внутривенное введение 0,03 % раствора гипохлорита на­трия (ГХН), который применяется в комплексе с инфузионными мето­дами интенсивной терапии. ГХН вводится через катетер в кубитальную или подключичную вену со скоростью 45 - 50 капель в 1 минуту в объе­ме 1/10 ОЦК.

При неэффективности традиционной детокснцирующей тера­пии следует применять методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плаэмаферез, экстракорпоральное подключение до­норской селезенки). Многолетний опыт использования эфферентных методов детоксикации в различных клиниках России свидетельствуют о высокой их эффективности в комплексном лечении больных одонтогенным медиастинитом.