Энтерально-парентеральное питание.

Наличие тяжелого гнойно-воспалительного процесса, сопровож­дающегося повышенной потребностью организма в энергии, а также вынужденное частичное (или полное) голодание приводит к значитель­ным энергетическим потерям. Известно, что потеря 30 % массы тела больного практически не совместима с жизнью. Поэтому обеспечение и возмещение энергетических потерь является одним из важных компо­нентов комплексного лечения этой категории больных.

Для этой цели наиболее часто используется смешанное (парентерально-энтеральное) питание, которое должно обеспечить не менее 3000 ккал в сутки. Энтералъное питание осуществляется через носо-. пищеводный зонд и дает возможность восполнить энергетические по­требности в количестве 2500 - 3000 ккал в сутки. Парентеральное пи­тание необходимо начинать с препаратов, обладающих высокой энерге­тической способностью и быстро включающихся в обмен веществ. Наи­лучшим средством энергетического обеспечения является глюкоза, что объясняется большой потребностью в ней и хорошей утилизацией. Наи­более часто для этой цели используют 10 или 20 % раствор глюкозы с инсулином. В условиях белкового голодания ведущее место в паренте-

ральном питании занимают белковые препараты, являющиеся источни­ком незаменимых аминокислот и азота. К таким препаратам следует от­нести аминопептид, плазму, протеин, альбумин и ряд других отечест­венных и зарубежных препаратов. Для усиления эффекта парентераль­ного питания внутримышечно вводятся анаболические гормоны - ретаболил или нероболил (по 50 мг 1 раз в неделю). Важную роль в Паренте­ральном питании играют витамины (прежде всего группы В и аскорби­новая кислота), являющиеся катализаторами окислительно-восстановительных процессов.

VI. Заключение.

Основанием для написания данного пособия для врачей явилось увеличение частоты возникновения такого тяжелейшего осложнения гнойных воспалительных заболеваний лица и шеи, каким является медиастинит, недостаточная осведомленность врачей об этом заболевании. По данным различных авторов, частота развития одонтогенного медиа­стинита у больных с флегмонами челюстно-Лицевой области и шеи ко­леблется в пределах 0,3 - 2,7 %. В последние годы количество больных с одонтогенным медиастинитом возрастает. Диагноз «одонтогенный медиастинит» поставить достаточно трудно. При этом даже при условии всестороннего комплексного клинико-лабораторного обследования больных ранняя диагностика одонтогенного медиастинита не превышает 50 - 52 %.

Успех лечения больных с таким тяжелым осложнением одонтогенной инфекции, как медиастинит, во многом зависит от знания врачами (прежде всего хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирур­гами) особенностей его клинического течения и своевременной диагно­стики. Это позволяет провести в более ранние сроки радикальное опера­тивное лечение и рациональное медикаментозное лечение. Необходимо помнить, что основанием для подозрения на развитие одонтогенного медиастинита служит быстрое распространение на шею флегмоны око­логлоточного пространства или дна полости рта (особенно гнилостно-некротической), прогрессирующее ухудшение общего состояния боль­ного, нарастание интоксикации, неблагоприятные параметры гемограм­мы, а также появление характерной местной симптоматики.

Анализ лечения этих больных в клинике хирургической стоматоло­гии и челюетно-дицевой хирургии СГМА дает основание сделать выво­ды, что причиной летальных исходов являются:

1. позднее обращение больных за медицинской помощью;

2. недостаточная осведомленность хирургов-стоматологов об этом тя­желом осложнении;

3. недооценка врачами тяжести состояния больных;

4. нерадикальное оперативное вмешательство на первичном гнойном одонтогенном очаге;

5. недостаточное интенсивное лечение, запоздалое оперативное вмеша­тельство.

Мы считаем, что при подозрении на развитие этого осложнения, следует, наряду с активным радикальным оперативным вмешательством в парамандибулярных клетчаточных пространствах, проводить пер-вентивную шейную медиастинотомию и дренирование средостения. Особенно это показано у больных с брахиморфным типом телосложения или страдающих сахарным диабетом. В сомнительных случаях необхо­димо проводить консультацию с торакальным хирургом и оторинола­рингологом, проводить рентгенографию или УЗИ органов грудной клет­ки и средостения.

Лечение больных одонтогенным медиастинитом целесообразно осуществлять в реанимационном отделении в тесном контакте с реани­матологами, торокальными хирургами, оториноларингологами и обязательным мониторингом (контроль гемодинамики, функции дыхания, выделительной функции почек, основных показателей гомеостаза, КЩС и Р0₂). Это дает возможность провести интенсивную комплексную тера­пию в полном объеме и достичь хороших результатов лечения. Разрабо­танная нами программа диагностики и лечения больных с одонтогенным медиастинитом в клинике челюстно-лицевой хирургии СОКБ позволила за последние 5 лет снизить летальность при этом заболевании с 40,8 % в 1994 г. до 32,1% в 1998 г.