Топографо-анатомические предпосылки распространения одонтогенной инфекции в средостение.

Наиболее «опасными» анатомическими областями в челюстно-лицевой области при распространении одонтогенной инфекции в средо­стение являются клетчаточные пространства дна полости рта, корня языка и окологлоточного пространства. Это связано с топографо-анатомическими особенностями средостения, которое в верхнем отделе теснейшим образом связано с глубокими фасциально-клетчаточными пространствами шеи, а последние, в свою очередь, сообщаются с клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области (рис, 4).

Экспериментальными исследованиями, приведенными В.Г. Коротаевым и Н.Г. Поповым (1971), было установлено, что «клетчатка средо­стения очень чувствительна к флокогенным воздействиям из тканей дна полости рта и шеи». В средостении обнаружены кровоизлияния и мик­ронекрозы, которые в зависимости от фазы течения воспалительного процесса в области шеи прогрессировали или купировались. По мере распространения гнойного воспаления на нижележащие органы шеи и клетчатку средостения определялись более грубые патологические из­менения. Этими же авторами была установлена возможность распро­странения гноя из тканей дна полости рта по глубоким фасциально-клетчаточным пространствам шеи, которые через превисцеральное пространство и сосудистую щель связаны с передним средостением, а через ретровисцеральное пространство - с задним средостением.

Рис. 4. Сагиттальный срез в области шеи.

I - надгрудинная межапоневротическая щель; 2 - щитовидная железа; 3 - щитовидный хрящ; 4 - щитовидно-подъязычная мем­брана; 5 - m. mylohyoideus; 6 - m. genioglossus; 7 - подъязычная кость; 8 - надгортанник; 9 - вход в гортань; 10 - голосовая связ­ка; 11- хрящевая пластина; 12 — пищевод; 13 - трахея; 14 - левая плечеголовная вена.

Поэто­му флегмоны дна полости рта, особенно гнилостно-некротические, имеющие склонность к распространению на клетчаточные пространства шеи, считаются наиболее опасными в отношении развития одонтогенного медиастинита. В.Д. Войно-Ясенецкий (1956), отмечал, что «клетчатка дна полости рта непосредственно продолжается в клетчатку spatii рагаpharyngei и поэтому гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии к яремной вене». Распространение инфекции в средостение, как правило, происходит контактным путем.

Принято считать, что при флегмонах дна полости рта гной, обладая высокой гистолитической активностью, расплавляет собственную шей­ную фасцию у подъязычной кости, распространяется в претрахеальное клетчаточное пространство и далее в переднее средостение. При распро­странении гнойного экссудата до щитовидной железы, вдоль ее боковой доли, он затекает затем на боковую поверхность трахеи и пищевода, за­тем позади него опускается в заднее средостение.

Анатомические исследования, приведенные В.Г. Центило (1996) показали, что собственная (по В.Н. Шевкуненко) шейная фасция, натя­нутая между грудиной, ключицами и нижней челюстью, в переднем тре­угольнике шеи находится под m. platisma и представлена 2 слоями фасциальных пластинок. Между ними располагается рыхлая жировая клет­чатка. Установлена связь глубокой фасциальной пластинки собственной фасции шеи с подъязычной костью в виде рыхлых одиночных мягких волокон, не препятствующих смещению подъязычной кости. Это дало основание автору считать, что при флегмонах дна полости рта гнойно-воспалительный процесс изначально локализуется глубже собственной шейной фасции и распространяется по клетчатке, лежащей под этой фасцией.

При развитии флегмон дна полости рта гной из клетчаточных про­странств может распространяться под подъязычную кость в подъязычно-щитовидно-надгортанное клетчаточное пространство. Затем гнойный экссудат опускается под щито-подъязычную мембрану и выходит на бо­ковую поверхность гортани. Отсюда гной распространяется под грудино-щитовидную мышцу и по парависцеральной клетчатке проходит около боковой доли щитовидной железы, медиально от сосудисто-нервного пучка шеи. Опускаясь ниже, он попадает в переднее средостение или по боковой стенке трахеи и пищевода достигает предпозвоночной фасции и по ней распространяется в заднее средостение.

В настоящее время наиболее вероятными путями распространения одонтогенной инфекции из парамандибулярных клетчаточных про­странств в переднее средостение считаются:

1) вдоль мышечных волокон между первой и второй фасциями шеи, соответственно расположению m.platisma;

2) по ходу сосудисто-нервного пучка шеи.

Задний медиастинит при одонтогенных флегмонах возникает редко. По данным нашей клиники, передний медиастинит развился у 23 боль­ных (67,6 %), задний - у 6 (17,6 %), тотальный - у 5 (14,7 %). Анатоми­ческой предпосылкой для распространения гноя в заднее средостение является сообщение его с ретровисцилярным клетчаточным пространст­вом шеи. Чаще всего этот путь распространения инфекции наблюдается при гнилостно-некротических флегмонах. Воспалительный экссудат по­падает в околотрахеальную клетчатку шеи между париетальным и вис­церальным листком IV фасции шеи. Далее гной распространяется по клетчатке боковой поверхности трахеи, боковой и задней поверхности пищевода в заднее средостение,

Возможно также перекрестное распространение одонтогенной ин­фекции в средостение: при локализации гнойного процесса с левой сто­роны шеи - в средостение справа и наоборот. В случае развития распро­страненных или прогрессирующих одонтогенных флегмон окологлоточ­ного пространства, дна полости рта, передней и боковой поверхности шеи возможно распространение инфекции по нескольким межфасциальным пространствам с развитием тотального или гнилостно-некро­тического медиастинита (Н.Г. Попов, 1971).