Смоленская государственная медицинская академия

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

A.C. Забелин

ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ

(патогенез, клиника, диагностика, лечение)

ОГЛАВЛЕНИЕ

I. ПРЕДИСЛОВИЕ. 3

II. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОДОНТОГЕННОГО МЕДИАСТИНИТА. 4

III. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ И СРЕДОСТЕНИЯ. 6

Клетчаточные пространства средостения. 6

Топографо-анатомические предпосылки распространения одонтогенной инфекции в средостение. 9

IV. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОДОНТОГЕННОГО МЕДИАСТИНИТА. 11

V. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМ МЕДИАСТИНИТОМ. 20

Предоперационная подготовка. 21

Радикальное вскрытие и дренирование первичного одонтогенного очага и средостения. 21

Послеоперационная терапия. 26

Антибактериальная терапия. 26

Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия. 27

Иммунотерапия. 28

Местное лечение гнойной раны. 29

Энтерально-парентеральное питание. 29

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 30

VII. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 31

I. ПРЕДИСЛОВИЕ.

III съезд Стоматологической ассоциации (общероссийской) (1996 г.) отметил, что наиболее актуальной проблемой современной хи­рургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является про­филактика и лечение одонтогенной инфекции, как одной из сложных к трудных в медицине. Это связано с сохранением тенденции к увеличе­нию числа больных с острыми одонтогенными воспалительными забо­леваниями. Количество их достигает 24 % на поликлиническом приеме и до 50 % в челюстно-лицевых стационарах.

Изменилась не только часто­та воспалительных заболеваний, но и их клиническая картина. Увеличи­лось число неблагоприятных исходов лечения. Чаще стали встречаться осложненные формы острой одонтогенной инфекции (ООИ) - распро­страненные и прогрессирующие флегмоны лица и шеи, медиастинит, сепсис, флебиты вен лица и тромбозы кавернозного синуса, абсцессы мозга и др. Развитие таких осложнений является основной причиной ле­тальных исходов в челюстно-лицевой хирургии.

Анализ результатов лечения больных с тяжелым течением одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области (ЧЛО) показывает, что они, как правило, являются следствием ошибок в диаг­ностике, недооценки тяжести их состояния и поздней госпитализации больных. Это приводит к необоснованному сокращению объема опера­тивного вмешательства, несвоевременно начатой или недостаточной по интенсивности медикаментозной и дезинтоксикационной терапии.

Одним из тяжелых осложнений острых одонтогенных воспалитель­ных процессов является распространение инфекции в средостение с раз­витием медиастинита. Частота возникновения одонтогенного медиасти­нита по данным различных авторов составляет от 0,3 до 1,4 % по отно­шению ко всем больным с острыми гнойными воспалительными процессами челюстно-лицевой области. По данным А.Н. Погодиной с соавт. (1995), в 20 % наблюдений гнойный медиастинит является осложнением острой одонтогенной и тонзилогенной инфекции. При этом, в последние годы, наметилась тенденция к увеличению числа больных с одонтогеным медиастинитом. Большинство авторов отмечают крайне тяжелое течение этого заболевания. Несмотря на применение современных мето­дов лечения больных, летальность при одонтогенном медиастините дос­тигает 60,7 % (Н.А. Груздев с соавт., 1984; А.К. Левенец с соавт., 1978).

Одной из основных причин увеличения частоты развития такого грозного осложнения одонтогенной инфекции является недостаточная осведомленность хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов об особенностях клинического течения и недооценка опасности разви­тия одонтогенного медиастинита, отсутствие достаточного опыта его диагностики, что приводит к поздней госпитализации больных.

Затруднения в диагностике одонтогенного медиастинита возникают из-за относительной редкости этого заболевания и недостаточности зна­ний врачами его клиники. Одонтогенный медиастинит характеризуется не только тяжестью течения, но и большим разнообразием клинических симптомов в связи с анатомо-физиологическими особенностями средо­стения. Следует отметить, что одонтогенный медиастинит возникает вторично на фоне развития основного гнойно-воспалительного процесса в области лица и шеи. Это «затушевывает» клинику медиастинита.

Значительные изменения топографо-анатомических отношений в результате развития воспалительного процесса в области шеи вызывают у хирургов дополнительные трудности при проведении оперативных вмешательств в этой зоне, что может быть причиной серьезных ошибок. В настоящем пособии рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза одонтогенного медиастинита. Большое внимание уделено анатомо-топографическим предпосылкам распространения одонтогенной инфекции в средостение, особенностям клиники, современным методам диаг­ностики и лечения этого тяжелого осложнения одонтогенных воспали­тельных заболеваний ЧЛО. Особое внимание уделено особенностям техники хирургических операций на шее, надгрудной и боковой шейной медиастинотомии. В работе представлены собственные данные наблю­дений за больными, лечившимися в клинике хирургической стоматоло­гии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской медицинской академии в период с 1989 по 1998 года. Для полноты и наглядности изложения ма­териала приведены рисунки и схемы, демонстрирующие локализацию и возможные пути распространения гнойных процессов, выбор хирурги­ческого доступа, выполнение отдельных приемов операции.