Операции высокой степени сложности

• Гистерэктомия лапароскопическим доступом.

Целесообразно разделять гистерэктомии с использованием лапароскопического доступа

1. Лапароскопически ассистированные влагалищные гистерэктомии (LAVH);

2. Лапароскопическая гистерэктомия (классическая и аппаратная);

3. Лапароскопическая гистерэктомия с предварительным уменьшением размеров матки.

• Операции по поводу пороков развития гениталий.

• Операции по поводу несостоятельности мышц тазового дна.

Операции высочайшей степени сложности

• Операции по поводу опухолей яичников у пациенток, перенесших лапаротомные гистерэктомии. Наличие рубца после чревосечения уже не вызывает суеверный ужас перед выполнением лапароскопии (А.Е.Бугеренко,1996, И.Б.Манухин и соавт.,1998). Все же необходимо крайне ответственно относиться к таким операциям, оценивая возможность тяжелых осложнений, как при наложении пневмоперитонеума, так и связанных с операцией per se. Особое значение при выполнении этих операций имеет первый этап – ревизия органов брюшной полости и малого таза. В связи с имеющимся спаечным процессом целью этого этапа у данной группы пациенток является в т.ч. идентификация анатомических образований и структур, подлежащих удалению.

• Операции по поводу эндометриоза, требующие вскрытия просвета полых органов. Большинство авторов считает дооперационную гормональную терапию не показанной, а методом выбора лечения на первом этапе – хирургическое лечение (И.Б. Манухин и соавт.,1999). Вопрос о послеоперационной гормонотерапии дискутируется, хотя всё больше ученых расценивают наружный эндометриоз как доброкачественную опухоль, радикальное иссечение которой избавляет больную от рецидивов (Ph.Koeniuckx). Однако вопрос об уровне этой самой радикальности остается открытым. С одной стороны, некоторые авторы считают необходимым полное иссечение глубокого инфильтрирующего эндометриоза. С другой стороны, рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущества сверхрадикального подхода нет.

• Операции по поводу злокачественных новообразований.

С начала 90-х постепенно изменились взгляды на оперативную лапароскопию при раке со скептических до восторженных. Получены хорошие результаты при выполнении самых сложных операций в онкогинекологии.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ.

Диагностика и лечение гинекологических заболеваний с появлением эндоскопии получили новый стимул для своего развития. Эндоскопическое направление позволило не только расширить диапазон диагностических манипуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности не уступают традиционным хирургическим. В настоящее время гистероскопия прочно заняла свое место в гинекологической практике и вошла в арсенал методов обследования и лечения квалифицированных акушеров-гинекологов.

Гистероскопия - оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний может производиться как в экстренном порядке, так и в плановом порядке. Различают диагностическую и оперативную гистероскопию. После проведения диагностических и хирургических манипуляций (диагностическое выскабливание, полипэктомия, удаление субмукозного узла и т.д.) выполняется контрольная гистероскопия.

Гистероскопия может быть выполнена в любой день менструального цикла. В случае подозрения на органическую патологию (миома, эндометриоз) исследование проводится в первой фазе менструального цикла (7-9 дни). В лютеиновую фазу цикла гистероскопия проводиться с целью оценки эндометрия.

Противопоказания к гистероскопии: общие инфекционные заболевания, тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; острые воспалительные заболевания гениталий; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; беременность (кроме случаев, когда гистероскопия используется для фетоскопии); стеноз шейки матки; рак шейки матки.

Показания к диагностической гистероскопии: уточнени диагноза при маточных кровотечениях (пременопаузальных); бесплодие; аномалии развития матки; наличие цервикальных полипов; подозрение на: субмукозную миому матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, наличие инородного тела, пузырно-маточный свищ, перфорация стенок матки; при наличии патологических изменений в цитологических изменений в цитологическом исследовании (стойкие цитологические изменения, свидетельствующие о наличии злокачественных клеток), определение стадии карциномы эндометрия; контрольное исследование полости матки после операций на матке, после пузырного заноса, при привычном невынашивании, после гормонального лечения.

Оперативная гистероскопия является оптимальным миниинвазивным органосохраняющим методом хирургического лечения внутриматочной патологии, исключающим лапаротомический и лапароскопический доступы к полости матки, что уменьшает травматизацию организма в целом и матки в частности, сокращает интраоперационную кровопотерю, продолжительность пребывания больной в стационаре и исключает необходимость длительной лекарственной терапии.

Показания к оперативной гистероскопии: прицельная биопсия полипов, миом, сомнительных участков эндометрия; адгезиолизис - рассечение внутриматочных спаек; удаление инородных тел (сместившиеся или сломанные ВМС); удаление полипов и субмукозных лейомиом; удаление внутритрубных катетеров после пластических операций на трубах и др.

Список литературы:

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Хашукоева А.З. Пороки развития гениталий. М.,»Медицина»,1999.,327 с.

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. К вопросу о хирургической стерилизации женщин. Материалы Международного Конгресса «лапароскопия и гистероскопия в диагностике и клинике гинекологических заболеваний». М.,1998,с.74.

3. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Селиванова Г.Б., Мананникова О.В. Опыт операций лапароскопическим доступом у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Материалы Пленума проблемной комиссии 01.04. «Диагностика и лечение гинекологических заболеваний» Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Российского Представительства фирмы «Органон» 28.09.98.,Иркутск, с.100.

4. Пшеничникова Т.Я., Земм К., Волков Н.И., Кузнецова Т.В. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бесплодия. М.,1991.с.42

5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия, М .,1999

6. Цивьян Б.Л. и соавт. Различные методы лапароскопической гистерэктомии. Материалы Международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и клинике гинекологических заболеваний». М.1998,с.149.

7. KoenickxPh. Переосмысление литературных данных по эндометриозу, иллюстрированных двадцатилетними исследованиями в Мувене. Материалы Международного Конгресса по эндоскопии в гинекологии ,1999,с.288