Лекция 10: современные аспекты патогенеза и лечения генитального эндометриоза

Эндометриоз был описан в начале этого столетия как заболевание, характеризующееся "шоколадными" кистами [Sampson Т., 1912], спаечным процессом в полости малого таза и узлами при ректовагинальном эндометриозе [Cullen A., 1920]. Эндометриоз определялся морфологически как наличие эндометриоидных желез и стромы вне матки; в случае, когда имелось внедрение в фиброзно-мышечный слой, то применялся термин "наружный аденомиоз" из-за его значительной схожести с внутренним аденомиозом. Клинически эти тяжелые формы эндометриоза известны почти столетие как причина возникновения кист яичников, болей в области таза и бесплодия. С внедрением лапароскопии в практику лечения больных с бесплодием и тазовыми болями с середины 1970-х годов было установлено, что эндометриоз является частым заболеванием. Хотя черный пигментированный очаг на белой склерозированной основе - наиболее частое проявление эндометриоза, но и другие варианты, такие как красные и огневидные очаги и непигментированные участки поражения в виде белых пузырьков также могут быть характерными для эндометриоза. В связи с улучшением диагностики при использовании лапароскопии эндометриоз выявляется в 50% случаев. Истинная частота эндометриоза различных локализаций все еще точно не установлена. Эндометриоз отмечается у каждой третьей женщины, страдающей бесплодием; у 16% женщин репродуктивного возраста. Аденомиоз диагностируется в 30% случаев, а в сочетании с миомой - в 60%. Во время гинекологических операций эндометриоз выявляется у 24-28% женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез эндометриоза до конца остаются неизученными. С появлением новых данных все большее число исследователей склоняются к заключению о полиэтиологичности эндометриоза, когда в патологический процесс включаются многие системы организма. В процессе изучения эндометриоза возникают новые проблемы, в частности следующие: что называть эндометриозом, является ли патологическим процесс эктопической трансплантации эндометрия (настолько частая, что на основании этого критерия можно считать, что около половины женщин страдают эндометриозом), или считать его заболеванием только тогда, когда имеются клинические проявления? К сожалению, при клинической оценке не учитывается зависимость между распространенностью эндометриоза и выраженностью основных симптомов. У трети больных тяжесть болевого синдрома не соответствует стадии заболевания, т.е. при распространенных формах эндометриоза заболевание протекает бессимптомно, тогда как у значительного числа больных "минимальный" эндометриоз проявляется выраженной альгодисменореей и бесплодием. Большие успехи, достигнутые в развитии гормонального и хирургического лечения с использованием прогрессивных эндоскопических методов, не обеспечивают длительного эффекта, а при этом основной нерешенной проблемой являются рецидивы заболевания. К тому же, в настоящее время сложилось представление о том, что наличие эндометриоидных имплантатов необязательно означает присутствие заболевания. Многие исследователи пришли к заключению, что "минимальный" эндометриоз может быть нормальным явлением, спонтанно появляющимся и исчезающим и не имеющим тенденцию к прогрессированию. Вызывают интерес сообщения о результатах лапароскопии у женщин с "минимальным" эндометриозом и с легкой степенью распространения, не получавших лечение: у 38% через 6 мес. эндометриоз оставался стабильным, у 32% наблюдалось прогрессирование заболевания, а у 30% отмечено самоизлечение [Maouris P. А., 1991].

Имплантационная теория развития эндометриоза до настоящего времени имеет много сторонников. Сущность ее заключается в том, что элементы эндометрия заносятся в другие ткани половых органов, имплантируются, образуя эндометриоидную гетеротопию. Это может иметь место при ретроградной менструации и во время гинекологических операций. Предполагается возможность метастазирования частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией даже экстрагенитально. Гипотеза о ретроградной менструации была выдвинута G. А. Sampson в 1921 г. Однако, ретроградные менструации характерны и для здоровых женщин. Так, по данным многих авторов, живые клетки эндометрия в перитонеальной жидкости обнаружены у 70 % женщин [Koninckx M.A. et. al., 1980, Badanyet L. H., 1984, Bartosik D. G. et.al., 1986, Kruitwagen K. O. et. al., 1991]. В связи с этим были исследованы разные механизмы, контролирующие имплантацию клеток эндометрия и/или запуск метаплазии. Определенное значение имеют факторы, способные инициировать активную пролиферацию элементов эндометрия. Исследования последних лет позволили идентифицировать соединения белковой природы, обладающие выраженной пролиферативной активностью, которые получили общее название факторов роста. Эти соединения могут вызывать пролиферацию самых разных тканей и особенно тех, которые способны к экспансивному росту [Smith S. К., 1994]. В настоящее время установлены эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста, трансформированные факторы роста, фактор роста фибробластов и др. Выявлено, что ткань эндометриоидных гетеротопий имеет рецепторы к этим агентам, причем, их уровень в перитонеалъной жидкости при эндометриозе выше, чем в норме {Huang J. С., Ieh J., 1994]. В перитонеальной жидкости повышена концентрация макрофагов, способных продуцировать различные пептидные факторы роста (цитокины): интерлейкины, фактор некроза опухолей (TNF), фактор роста (VEGF),стимулирующие пролиферацию эндотелиальных клеток. Функциональная активность цитокинов проявляется в регуляции взаимодействия макрофагов с элементами тканей, формировании очагов воспаления, отека, пирогенных реакций, иммуномодуляции, что позволяет считать их универсальными регуляторами процессов воспаления [Acira S. et. al, 1990, Bernar С, et. al., 1994, Granger D. N, Rubes P., 1994]. Цитокины способствуют клеточной пролиферации, в том числе пролиферации эндометриоидных гетеротопий, что инициирует имплантацию эндометрия при ретроградной менструации. Доказано, что цитокины нарушают течение постовуляторного периода, вызывают воспалительные изменения в ткани яичника и способствуют развитию эндометриоидных кист [ Uda S., 1992, Ishimaru Т. et. al., 1994.]. Проведенные исследования позволяют допустить, что одним из методов лечения больных с эндометриозом может стать применение агентов, регулирующих синтез цитокинов, либо являющихся антагонистами их рецепторов [Leter A. M., Махl, 1993].

Метапластическая теория генеза эндометриоза предполагает метаплазию эпителиального компонента мезотелия брюшины в эндометриоидную гетеротопию. Источником эндометриоза при этом являются элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия брюшины. Н. Minh и соавт. (1986) полагают, что эндометриоидные очаги происходят из клеток целомического эпителия, персистирующего в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии яичника, маточных труб, брюшины при воздействии дегенерирующей эндотелиальной ткани во время менструации. Однако, исследования последних лет подвергли критике эту единую теорию гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза.

Теория эмбрион а л ь н о г о происхождения эндометриоза, впервые выдвинутая F.Recklingausen в 1896 г., до настоящего времени находит сторонников, так как может объяснить возникновение эндометриоза у детей, а также частое его сочетание с аномалиями развития гениталий. Согласно этой теории, эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков парамезонефральных (мюлперовых) протоков или зародышевого материала, из которого развивается в частности эндометрий.

Определенное значение в генезе эндометриоза придается н а с л е д с т в е н н о м у фактору, поскольку есть наблюдения семейной предрасположенности к эндометриозу. Распространенность эндометриоза возрастает среди сестер больных в 5-6 раз по сравнению с частотой эндометриоза в общей популяции [Simpson G. L. et. at., 1980]. A.K.Magnus и соавт.(1993), сообщили о восьмикратном увеличении риска развития эндометриоза среди сестер больных по сравнению с сестрами пациенток контрольной группы. Предполагается, что развитие эндометриоза осуществляется мультифакториальной наследственностью (сумма генетических и средовых факторов).

Особое место в патогенезе эндометриоза принадлежит изменениям нейроэндокринного звена репродуктивной системы гипоталамус-гипофиз-яичника [Стрижаков А. Н., Адамян Л. В. и др., 1984]. Авторы отмечают частоту развития эндометриоза на фоне высокого индекса перенесенных бактериальных и вирусных инфекций, нарушений менструальной функции в пубертатном периоде, осложненных родов, абортов, стрессовых ситуаций. Патология периода пубертата тормозит становление системы гипоталамус-гипофиз-яичника, регулирующих развитие репродуктивной системы. В результате чего все неблагоприятные факторы усиливают нейроэндокринные расстройства, предрасполагающие к развитию эндометриоза. Несмотря на то, что всеми признается гормональная зависимость эндометриоза, в многочисленных исследованиях содержания гормонов в крови больных каких-либо закономерностей не выявлено [Cbalmers J., 1975, Баскаков В. П., 1979, Стрижаков А.,Ц,, Железнов Б. И., 1985]. Авторы отмечали лишь некоторое снижение стероидогенной функции яичников, проявляющееся не резко выраженной неполноценностью желтого тела.

Хорошо известно, что нейроэндокринная система репродукции и иммунная система обладают рядом характерных общих особенностей морфофункциональной организации и находятся в тесном взаимодействии. В обеих системах обнаружены и химически идентифицированы общие белки, регуляторные пептиды, продуцирующиеся в них (тимозин, эндорфины и энкефалины). Связываясь с опиатными рецепторами иммунокомпетентных клеток, опиоидные пептиды модулируют их активность, обеспечивая взаимодействие нейроэндокринной и иммунной систем. У больных эндометриозом выявлена дисфункция иммунной системы, характеризующаяся Т-клеточным иммунодифицитом, угнетением функции Т-супрессорных клеток, продуцирующих хелперный фактор; полшшональной активацией В-лимфоцитарной системы. Эти изменения коррелировали с нарушением стероидогенеза в яичниках. Сформулирована концепция иммунных механизмов патогенеза эндометриоза, ведущую роль в котором играет дефицит иммунорегуляторных Т-супрессорных клеток, приводящий к нарушению дифференцировки и пролиферации эндометриальных клеток и функций нейроэндокринной системы. Доказано, что при эндометриозе имеет место снижение цитотоксичности клеток-естественных киллеров к аутологическому эндометрию, а также снижение их активности в крови и перитонеальной жидкости [Oosterlynck H A. et. al., 1991]. Имеется целая серия сообщений из различных центров, свидетельствующих, что у женщин с эндомегриозом имеется риск повышения уровня анти-эндометриальных антител (Barlow D. H., Fernander К. А., 1995). Во время лечения уровень антител может снижаться. Патологическая активность поликлональных В-клетох, обнаруженная у больных эндометриозом является классическим признаком аутоиммунного заболевания [Cleicher N.. 1987]. В настоящее время роль иммунной системы в патогенезе эндометриоза не только никем не отрицается, но и ставится на одно из первых мест.

Таким образом, на основании анализа современных взглядов на вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза можно сделать заключение о полиэтиологичности эндометриоза, при котором в патологический процесс включаются многие системы организма. Исследования продолжаются и мы пока можем согласиться с J. Chalmers, который еще в 1975 г. назвал эндометриоз таинственным заболеванием.

МОРФОФУНКЦИОН АЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИОИДНЫХ ОЧАГОВ

Как известно, эндометриоидная гетеротопия представляет собой патологический процесс, при котором в органах половой сферы и вне ее возникают очаги, структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В эндометриоидной ткани могут происходить более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла. Макроскопические и морфофункциональные особен­ности эндометриоидных очагов значительно варьируют по цвету, консистенции, локализации, инфильтративному росту, спайкообразованию, характеру распространения. Несмотря на некоторую взаимосвязь цвета и размеров эндометриоидных гетеротопий с давностью заболевания, отсутствует четкая корреляция между тяжестью течения заболевания, морфофункциональными и улътраструктурными особенностями очагов эндометриоза, возрастом больных, фазой менструального цикла и видом проведенного лечения [Адамян Л. В. И др., 1995].

Микроскопически главную особенность эндометриоидной гетеротопии составляют эпителий и цитогенная строма, идентичные эндометрию[ Железнов Б, И., Стрижаков А. Н., 1985]. При исследовании ультраструктуры очагов наружного эндометриоза выявлены некоторые различия в их строении, касающиеся прежде всего степени дифференцировки желез, и сгромы. Так, R. Wynn, К. Schweppe (1984) отметили изменения, коррелирующие с фазой менструального цикла в высокодифференцированных очагах эндометриоза. Структура же малодифференцированных очагов (с наличием кистозных желез, выстланных кубическим или низким цилиндрическим эпителием) в течение цикла не менялась. Важный вывод был сделан авторами при повторной биопсии остаточных очагов эндометриоза после проведенного гормонального лечения: терапия оказалась эффективной только при наличии высокодифференцированной ткани в очагах эндометриоза.

Во время менструации в очагах эндометриоидных гетеротопии происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияния в замкнутые полости с образованием гемосидерина, который придает содержимому полостей темно-коричневый цвет. Содержимое полостей резорбируется частично или полностью гистиоцитами. Слущивающийся эпителий эндометриоидных микрокист подвергается дистрофии и принимает вследствие наличия жировых включений вид псевдоксантоматозных клеток [Шинкарева Л. Ф. и др., 1984].

Результаты специально проведенного морфофункционального исследования и электронной микроскопии очагов эндометриоза показали [Кондриков Н. И. и др., 1995], что железистый эпителий в очагах ретроцервикального эндометриоза характеризуется различной степенью развития цитоплазматических органелл, что свидетельствует об их разном функциональном состоянии. Сделано предположение, что гормональные препараты оказывают воздействие лишь на часть клеточных элементов в функционально активном эпителии эндометриоидных очагов, не влияя на функционально неактивные клеточные элементы. При этом, несмотря на наличие дистрофических изменений в структурных компонентах эндометриоидных очагов, гормональное лечение в предоперационном периоде не приводит к полному исчезновению очагов эндометриоза, а лишь сопровождается некоторым уменьшением болевой- симптоматики и нормализацией менструального цикла [Адамян Л. В. и др., 1995]. Морфофункциональные и ультраструктурные особенности эндометриоидных кист яичников заключаются в относительной автономности их функционирования, функциональной гетерогенности эпителиального и стромального компонентов, наличии сопутствующего периофорита. Под воздействием гормонального лечения в эндометриоидных кистах яичников и окружающих тканях происходят неспецифические изменения: нарушение васкуляризации стромы и окружающих тканей, фиброзные изменения, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации без полного подавления функциональной активности эпителия эндометриоидных кист, что является причиной неэффективности гормональной терапии.

Многочисленные исследования были посвящены изучению рецепторов половых стероидов в гетеротопичесхом эндометрии. Так, Эль Хамид (1988) показал, что содержание свободных рецепторов Е2 в очагах ретроцервикалъного эндометриоза в 4 раза выше, чем в эндометрии; содержание ядерных рецепторов прогестерона в очагах эндометриоза значительно меньше, чем в секреторном эндометрии. В эндометриоидых кистах яичников закономерности содержания рецепторов половых гормонов иные. В дальнейших работах Н. Bergqvist (1993), А. Н. Стрижаков и соавт. (1995) установили, что в ткани эндометриоидной гетеротопии содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов меньше, чем в нормальном эндометрии, кроме того, рецепторы прогестерона, эцдометриоидной ткани неактивны. Эти исследования также могут объяснить неэффективность гормональной терапии при эндометриозе, так как хорошо известно, что как эндо-, так и экзогормональный эффект реализуется в ткани-мишени посредством связывания с рецепторами, т.е. при гормонотерапии не ликвидируются очаги эндометриоза, а лишь видоизменяются.

Учитывая инвазивную способность цитогенной стромы, предполагалась принадлежность эндометриоидных гетеротопии к опухолям (эндометриома), но несостоятельность этой концепции общепризнанна. В международной классификации опухолей яичников (ВОЗ, 1977) подчеркивается, что, хотя эндометриоз может иметь внешнее сходство с опухолью, он относится не к новообразованиям, а к опухолевидным процессам.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с локализацией патологического процесса выделяют:

1) эндометриоз генитальный: внутренний и наружный,

2) экстрагенитальный.

К внутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышечной оболочке матки (аденомиоз), перешейка и шейки матки. К наружному относится эндометриоз яичников, труб, крестцово-маточных связок, широких связок матки, брюшины позадиматочного и предпузырного пространств. К экстрагенитальному относится эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца, почек, легких и других локализаций.

Поскольку вопросы этиологии и патогенеза эндометриоза окончательно не выяснены, это создает трудности в разработке классификации, позволяющей адекватно оценить степень поражения, стадию развития заболевания и функциональную активность эндометриоидных очагов. По мнению J. Rock ( 1990) , классификация эндометриоза должна отразить зависимость между клинической симптоматикой и морфофункциональными особенностями очагов эндометриоза. Вместе с тем, клинические проявления не всегда имеют прямую зависимость от характера патологического процесса его распространения, стадии развития и функциональной активности очагов эндометриоза. Несмотря на продолжающиеся исследования в этом направлении, в настоящее время имеется ряд классификаций, выявляющих определенные корреляции.

Среди классификаций наружного эндометриоза, наиболее употребляемой является предложенная А . Acosta и соавт. (1973).

Малые формы:

- Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

- Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовыя процессов.

Средней тяжести:

- Гетеротопии на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист;

- Наличие периовариалыюго или перитубарногд спаечного процесса нерезко выраженного;

- Гетеротопии на брюшине прямокишечно-маточного пространства с рубцеванием и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки.

Тяжелые формы:

- Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист размерами более 2 см в диаметре;

- Поражение яичников с выраженными периовариальными и/или перитубарными спайками;

- Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости;

- Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства;

- Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

- Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Используется также классификация Американского общества фертильности (ASF, 1985), учитывающая локализацию, глубину, площадь поражения и выраженность спаечного процесса в баллах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЭНДОМЕТРИОЗА

Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации, длительности течения процесса, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики больной. Несмотря на особенности проявлений различных форм эндометриоза, существуют общие клинические проявления: 1. Для эндометриоза характерно длительное, нередко прогрессирующее, часто рецидивирующее течение , несмотря на хирургическое и/или гормональное лечение. Так, по данным Л .В. Адамян и соавт., 1995 рецидив заболевания отмечен у 14% больных, которым проводилась массивная терапия, в ряде случаев даже и кастрация. Длительно существовавшее мнение о самопроизвольном регрессе эндометриоза в постменопаузе в настоящее время подвергается сомнению. Все эти выводы были основаны на уменьшении интенсивности болевого синдрома, в исследованиях не выявлено действительной деструкции очагов эидрметриотза. Так, по данным H.A.Kempers ct,al.(1995), в постменопаузе эндометриоз выявлен у 2.5 - 3.7% женщин. Вывод о лечебном эффекте постменопаузы, так же как и беременности, был основан на мнении, что эндометриоз является просто эктопированным эндометрием. Сегодня же мы знаем, что в эндометриоидной ткани имеется низкая концентрация рецепторов половых стероидов и, следовательно, ответ эндометрия не совпадает с ответом эндометриоидной гетеротопии на изменение гормонального статуса. В настоящее время нет проспективных исследований с тщательным дородовым и послеродовым лапароскопическим контролем и гистологическим подтверждением, что проявления нелеченного эндометриоза уменьшаются или исчезают после беременности. Было описано 24 случая эндометриоза во время беременности. Авторы пришли к заключению, что течение эндометриоза при беременности может быть различным, при этом стойкая его регрессия является исключением, причем она обусловлена скорее пониженной восприимчивостью тканей к гормональной стимуляции после родов, чем некрозом и действительным исчезновением очагов эндометриоза.

2. Наиболее постоянным симптомом являются боли, появляющиеся или усиливающиеся в предменструальные дни и во время менструации; при длительном и тяжелом течении эндометриоза боли могут быть постоянными, сопровождаться поверхностной или глубокой диспареунией. Нередко болевой синдром появляется в межменструальном периоде. Традиционно принято считать, что причиной боли при эндометриозе является набухание железистых элементов в эндометриоидной гетеротопии, выделение и скопление секрета желез в крови в замкнутых полостях с перифокальной воспалительной реакцией, характеризующейся повышением уровня простагландинов, биологически активных субстанций и медиаторов (ацетилхолин, серотонин, гистамин, кинины и другие). Последние являются первичными раздражителями нервных окончаний, реализующих болевой эффект. Нейроэндокринные нарушения у больных эндометриозом могут обусловить изменения реактивности центральной и вегетативной нервной системы при воздействии болевого фактора. Несомненно, что в реализации болевого синдрома большую роль играет психоэмоциональное состояние больной.

3. Бесплодие - частый спутник эндометриоза. Сведения о бесплодии при эндометриозе разноречивы: от 30-40% до 60-80% составляя в среднем 50% женщин [Peterson L., 1970, Мажбиц A.M., Роткина И.Е., 1973, и др.].

До настоящего времени дискуссии о причинах бесплодия при эндометриозе продолжаются. Многие исследователи не могут установить основные причины бесплодия при эндометриозе, а также ответить на вопрос, почему при одних и тех же анатомических изменениях и гормональных сдвигах половина больных эндометриозом не могут реализовать генеративную функцию, а другие многократно беременеют и благополучно рожают. Многокомпонентность механизма развития бесплодия не вызывает сомнения. Ановуляция как причина бесплодия при эндометриозе в настоящее время многими авторами отвергается [Chalmers J., 1975, Меньшикова Г.М., 1972 и др.]. А.Н. Стрижаков и соавт. (1980-1985), A. Costa (1977), считают, что при эндометриозе нарушение процессов фолликуло- и стероидогенеза приводят к недостаточности желтого тела и как следствие - к патологическим изменениям эндометрия и нарушению функциональной активности маточных труб. Установлено, что у больных эндометриозом даже при двухфазном менструальном цикле имеет место задержка трансформации продиферативного эндометрия в секреторный [Беляева Ж.Н., 1976]. Длительное время считалось, что синдром ЛНФ является причиной бесплодия при эндометриозе. Но последующие исследования выявили скорее обратные причинно-следственные связи, т.е. эндометриоз вызывает синдром ЛНФ и бесплодие [Waymbergh M,, Donnes }., 1988]. Частота синдрома. ЛНФ у фертильных женщин и при эндометриозе одинакова.

Большое внимание уделялось изменению состава, перитонеальной жидкости. Было доказано повышение количества активных макрофагов в перитонеальной жидкости, способных к поглощению сперматозоидов с последующей их деградацией [ Muscato G., 1982]. Доказанное многими исследователями повышенное содержание биологически активных факторов в перитонеальной жидкости (цитокины, простагландины, лимфоциты и др.) могут ингибировать репродуктивные процессы, включая: нарушение роста и созревание фолликула, функции желтого тела, подвижности сперматозоидов, процесса оплодотворения, функции маточных труб, имплантации и развития эмбриона [Weed D.M.,1977, Pittway D., Wentz A., 1984].

Все большее внимание сейчас уделяется роли иммунных факторов. Доказано, что при эндометриозе имеют место аутоимммунные реакции, которые могут проявляться в формировании аутоспермоиммунизации, что играет важную роль в развитии бесплодия [Spangler 0.В. et al,1971]. В настоящее время исследуются иммунологические факторы нарушения имплантации, связанные с наличием антител, которые присоединяются к поверхности эндометрия и вмешиваются в прогресс имплантации эмбриона в ранних стадиях развития. Особенно важны антифосфолипидные антитела, которые являются побочным продуктом деструкции тканей при патологических процессах в малом тазу, в частности при эндометриозе. Под воздействием разрушения тканей фосфолипиды (компоненты клеточных мембран) попадают в кровь и вызывают продукцию антител. Количественное определение циркулирующих антифосфолипидных антител рекомендуется проводить больным с эндометриозом, бесплодием неясного генеза.невынашиванием, в процессе подготовки к вспомогательной репродукции. Лечение заключается в пероральном приеме детского аспирина, инъекциях гепарин-сульфата.

4. Нарушения менструального цикла в клинической практике эндометриоза проявляются альгодисменореей. Для внутреннего эндометриоза характерны гиперполименорея, меноррагии, при сочетании с эндометриозом других локализаций. Эндометриоидные гетеротопии различной формы и величины темно-красного цвета, могут располагаться не только на влагалищной части шейки матки, но и в дистальном отделе цервикального канала. Проксимальная часть цервикального канала, где также могут располагаться эндометриоидные гетеротопии, не доступна для исследования даже при широком разведении в зеркалах. В предменструальные дни очаги эндометриоза. приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются в размере. При кольпоскопии при необходимости дополненной цервикоскопией и цервикографией уточняется место и форма поражения.

К редко встречающимся формам эндометриоза можно отнести эндометриоз маточных труб, который можно рассматривать как проявление распространенного эндометриоза, брюшины малого таза. Эндометриоз влагалища также можно рассматривать как проявление глубокого инфильтрирующего эндометриоза прямокишечно-маточного углубления и предпузырного пространства.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика генитального эндометриоза до настояцего времени представляет определенные трудности. Широкое внедрение иммунологических, эхографических, лапароскопических методов исследования не только улучшило диагностику эндометриоза, но в некоторых случаях мы сталкиваемся и с гипердиагностикой данной патологии. Особенно это касается практически скринингового использования ультразвукового исследования, порой проводимого недостаточно квалифицированными специалистами, позволяющими себе ставить окончательный диагноз. Верифицирующим методом диагностики является лапароскопия, лапаротомия с гистологическим исследованием биоптатов. В связи с этим практический врач должен помнить, что только комплексное исследование с учетом данных анамнеза, клинических проявлений, общепринятых методов объективного обследования больной и результатов специальных методов исследования может дать возможность установить форму, локализацию и степень распространенности эндометриоза, а, следовательно, выбрать рациональный метод терапии.

Из анамнеза диагностическое значение имеют:

-Высокий инфекционный индекс, хроническая экстрагенитальная патология, частые стрессовые ситуации, приводящие к функциональной лабильности гипоталамо-гипофизарной и иммунной систем, создающей определенный преморбидный фон.

-Наличие наследственной отягощенности данной патологией.

-Указание на возникновение заболевания после патологических родов искусственных и самопроизвольных абортов, диагностических выскабливаний и других внутриматочных вмешательств; диатермокоагуляции шейки матки, а также операций на матке и придатках.

-Неэффективность длительного лечения воспалительных процессов внутренних половых органов.

-Вторичная альгоменорея; болевой синдром, усиливающийся перед- и во время менструации; синдром хронических тазовых болей.

-Возникновение усиливающегося циклического болевого синдрома у девушек с момента менархе.

-Нарушение менструального цикла по типу меноррагий, пред-, постменструальных кровянистых выделений.

-Бесплодие так называемого "неясного" генеза, т.е. при проходимых трубах (гистеросальпингография), овуляторных циклах, фертильной сперме и положительном тесте пенетрации.

Специальные методы исследования

Ультразвуковое исследование с использованием трансабдоминального и влагалищного датчиков, дополненное доплерометрией кровотока в маточных артериях является высокоинформативным, неинвазивным быстрым методом диагностики эндометриоза. Может быть использован как скарининговый метод, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Наиболее характерные эхографические критерии диагностики эндометриоза (Демидов В.Н. и др.,1994] для эндометриоидных кист:

- относительно небольшие размеры кист (до 7 см в диаметре),

- расположение кист кзади и сбоку от матки,

- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси,

- двойной контур образования.

для ретроцервикального эндометриоза характерно:

- наличие плотного образования непосредственно под шейкой или эксцентрично по отношению к ней,

- неровные и нечеткие контуры образования,

- неоднородность внутренней структуры образования,

- в основном пониженная его эхогенность,

- болезненность при исследовании влагалищным датчиком,

- при прорастании прямой кишки появление в месте расположения

регроцервикального эндометриоза в стенке кишки полулунной или удлиненно овальной формы эхонегативной зоны толщиной от 0,3 до1,9 см, протяженностью от 1,0 до 3,5 см.

для диффузной формы внутреннего эндометриоза

характерно:

При I степени распространения:

- появление небольших (0,1 см в диаметре) -эхонегативных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию,

- наличие в области базального слоя эндометрия небольших округлой или овальной формы гипо- и анэхогенных структур диаметром 0,1-0,2 см,

- неравномерность толщины базального слоя эндометрия, зазубренность его контура,

- появление в миометрии, непосредственно прилегающем к полости

матки отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 0,3 см.

При II - III степени распространения:

- преимущественное увеличение передне-заднего размера матки,

- ассиметрия толщины стенок матки,

- появление в миометрии различной толщины зоны повышенной эхогенности,

- появление в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0,2-0,6 см или жидкостных полостей, содеркаших мелкодисперсную взвесь,

- появление в месте патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования,

- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, зоны в области дальнего фронта -анэхогенной.

При очаговой форме внутреннего эндометриоза отмечаются появление в одном из участков миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности с нечеткими и неровными контурами, преимущественное увеличение одной из стенок матки по тношению к другой, наличие внутри этой зоны отдельных округлой или овальной формы включений (кистозных) диаметром 0,2-0,6 см и кистозных полостей диаметром 0,7-1,5 см.

При узловой форме внутреннего эндометриоза отмечаются появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы с наличием в ней небольших анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелко дисперсную взвесь; ровные и не всегда четкие контуры образования; повышенная эхогенность переднего контура образования и пониженная возле дальнего; выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос перепендинулярно к плоскости сканирования.

В диагностике малых форм эндометриоза ультразвуковое исследование неинформативно.

По данным доплерометрии, сосудистая сопротивляемость в маточной артерии и ее яичниковой ветви достоверно выше у женщин с выраженными клиническими проявлениями эндометриоза.

Гистероскопия является высокоинформативным современным методом диагностики внутреннего эндометриоза, проводится на 6-7-й день цикла или во II фазе при подозрении на гиперпластические процессы в эндометрии, до и после раздельного выскабливания. Гистероскопическая картина характеризуется неровными шероховатыми стенками матки, создающими грубый рельеф эндометрия ( за счет гиперплазии базального слоя); единичными или множественными отверстиями (свищевые эндометриоидные ходы) округлой, овальной или линейной формы по боковым стенкам или в области дна, иногда картина, напоминает "пчелиные соты".

Гистеросальпингография с использованием водорастворимых контрастных веществ также информативна при диагностике внутреннего эндометриоза. Это исследование необходимо проводить на 6-8-й день цикла, когда отторгшийся функциональный слой эндометрия не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные полости. Некоторые исследователи считают целесообразным проводить гистеросальпингографию на следующий день после выскабливания, что повышает диагностическую ценность при I-II степени распространенности внутреннего эндометриоза. Рентгенологическая картина, характеризуется наличием "законтурных" теней различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. При расположении очагов в истмико-цервикальном отделе "законтурная" тень начинается от края полости, постепенно расширяется и заканчивается тенью округлой и причудливой формы. Если очаги находятся в области дна матки, то направление теней вертикальное. Они напоминают ровные полоски и треугольники с основанием, обращенным к полости матки. При локализации очагов в маточных трубах "законтурные" тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы. Длина теней от 2-4 мм до 1-2 см.

Лапароскопия играет важную роль не только при диагностике эндометриоза, но и при хирургическом лечении. Широкое применение лапароскопии показало разнообразие визуальных проявлений эндометриоза брюшины (от микроскопических белых папиллярных, везикулярных, красных очагов до классических черных очагов эндометриоза). При лапароскопии уточняется диагноз эндометриоидных кист яичников, оценивается и регистрируется точная локализация и глубина поражения, распространенность наружного эндометриоза. Только при лапароскопии путем иссечения CO2 -лазером можно точно определить глубину инфильтрации при ретроцервикальном эндометриозе, который визуально представляет собой небольшой очаг на поверхности брюшины. При выборе тактики лечения, дальнейшем прогнозировании течения заболевания и сравнении исходной ситуации с результатами хирургического или комбинированного лечения при повторной контрольной лапароскопии. Особая роль отводится современной видеодокументации, проведенной лапароскопии. Очень важно своевременно определить показания к лапароскопии у женщин при бесплодии если нет каких-либо других клинических проявлений этой патологии, так как раннее выявление и лечение эндометриоза повышает вероятность наступления беременности. Целесообразность проведения лалароскопии у женщин с синдромом тазовых болей не вызывает сомнения. Известно, что у данного контингента больных примерно в 45% случаев выявляется эндометриоз и у трети из них он сочетается с варикозным расширением вен малого таза, что необходимо учитывать при выборе гормонального препарата и корректоров гемостаза.

Гистологическое исследование биоптатов, полученных при лапароскопии или лапаротомии подтверждает диагноз эндометриоза.

В последнее десятилетие современная медицина оснащена принципиально новыми диагностическими методами исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Эти методы исследования высокоинформативны, неинвазивны, обладают высокой разрешающей способностью при диагностике объемных образований малого таза и их качественной оценки, что позволяет клиницистам более уверенно принимать решение при выборке консервативного или хирургического способа лечения при различных заболеваниях матки и придатков, особенно в дифференциальной диагностике эндометриоидных кист и глубокого тазового эндометриоза. Однако высокая стоимость этих исследований заметно сдерживает более широкое внедрение их в клиническую практику.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение генитального эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным с учетом:

- возраста больной, ее отношения к репродуктивной функции;

- психоэмоциональных, нервных и вегетососудистых нарушений;

- локализации, распространенности и тяжести течения эндометриоза;

- сочетания с гиперпластическими процессами в эндо- и миометрии ;

- сопутствующей экстрагенитальной патологии;

-противопоказаний и переностимости гормональных препаратов.

Основные этапы хирургического и гормонального лечения больных эндометриозом заканчиваются реабилитационными мероприятиями, направленными на устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

Учитывая вышеизложенные современные взгляды на вопросы этиологии и патогенеза, течения эндометриоза единственным методом полного излечения является хирургическое удаление или деструкция патологических очагов с помощью: электро-, лазерной, плазменной коагуляцией (аргонового лучевого коагулятора) с последующей биопсией уничтожаемого очага. Выбор хирургического доступа, зависит от опыта врача, технической оснащенности клиники, условий для производства операции, степени распространенности эндометриоза и вовлечения в патологический процесс соседних органов, а также общесоматического состояния пациентки. При наличии достаточных условий наиболее целесообразным доступом для операции является лапароскопический при наружном генитальном эндометриозе, а при глубоком ретроцервикальном - лапароскопический в сочетании с влагалищным. Бесспорными преимуществами лапароскопии является; оптическое увеличение, проведение операции практически в условиях микрохирургии, отсутствует попадание в брюшную полость инородных тел и частиц (в виде талька, тампонов швов), число которых сокращается в связи с применением биполярной коагуляции, лазерной вапоризации, обеспечивающих максимальный гемостатический эффект. Минимальная инвазия и операционная травма являются профилактикой спайкообразования, что особенно важно при выполнении реконструктивных пластических операций у бесплодных женщин. И, конечно же, наибольшим преимуществом лапароскопической хирургии является быстрое выздоровление больной, сокращение послеоперационного койко-дня и косметический эффект.

При эндометриозе брюшины очаги удаляются по возможности острым путем с последующей обработкой ложа биполярным коагулятором. Если хирургическое- удаление механическим путем сопряжено с риском ранения соседних-органов и структур малого таза, то после биопсии для уточнения диагноза проводится по возможности полное уничтожение очагов эндометриоза с помощью коагуляции.

При эндометриоидных кистах яичников рекомендуется резекция яичников в пределах здоровых тканей (независимо от размеров кисты) с вылущиванием капсулы и дополнительной обработкой ложа с помощью биполярного коагулятора или лазера, с целью гемостаза и абластики.

При глубоком ретроцервикальном эндометриозе, лечение проводится только хирургическим путем, объем операции зависит от степени распространения, выраженности инфильтративного роста и вовлечения в патологический процесс стенки прямой кишки, сигмовидной кишки, рекговагинальной перегородки или мочеточников. Обязательным условием для операции при ретроцервикальном эндометриозе является предварительное исследование мочевой системы, ирригоскопия, ректороманоскопия и подготовка больной, как к операции на кишечнике в связи с высокий риском ранения последнего. Первым этапом является проведение как с диагностической, так и с лечебной целью иссечение очага эндометриоза влагалищным путем с последующим гистологическим исследованием удаленного очага. Одновременно с целью уточнения степени распространения эндометриоза проводится лапароскопия. При I-II стадиях распространения, когда, эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки и прорастают в шейку матки и стенки влагалища с образованием мелких кист , удается, как правило, иссечь очаг эндометриоза в пределах здоровых тканей влагалищным доступом. При наличии криохирургической техники целесообразно произвести криодеструкцию ложа эндометриоза или обработку его с помощью расфокусированного пучка (СО2-лазера, что способствует абластичности операции, уменьшению числа рецидивов. Однако использовать криодеструкцию и лазерную технику необходимо с большой осторожностью, учитывая близость расположения мочеточников и прямой кишки. При III стадии распространения ретроцервикального эндометриоза, когда, имеет место вовлечение в патологический процесс крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки, допустимо производство задней кольпотомии, иссечение эндометриоидных очагов, в том числе крестцово-маточных связок и серозного покрова прямой кишки с дополнительной крио-, лазерообработкой под контролем лапароскопии с ревизией органов малого таза. При IV стадии распространения, т.е. при вовлечении слизистой оболочки прямой кишки с инфильтрацией тканей , доходящей до стенок таза, у больных молодого возраста наиболее целесообразно иссекать очаг эндометриоза, не затрагивая область прямой кишки, с целью уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата с последующей массивной гормональной терапией. При отсутствии эффекта от гормонотерапии или отсутствия возможности ее проведения в связи с сопутствующими заболеваниями у женщин, не заинтересованных в беременности, производится пангистерэктомия в едином блоке с очагами эндометриоза. Вопрос об операции на смежных органах решается совместно со специалистами после предварительного дополнительного обследования. Операции на смежных органах

(пластика мочеточника, уретеро-, сигмо-цистопластика, резекция ректосигмоидного отдела кишки) у нас в стране проводится при чревосечении. В настоящее время некоторые зарубежные хирурги [Reich Н., Redwine D., Koh С., Konnick Р.и др.] производят указанные вмешательства, эндоскопическим методом с использованием специальных сшивающих аппаратов, электрохирургической и микроэндоскопической техники. Для резекции кишки используется влагалищно-лапароскопический доступ [Matter P., Koh С., 1995J.

При упорных тазовых болях для ликвидации болевого синдрома, некоторые авторы предлагают метод пресакральной неврэктомии, который существует в хирургии более 100 лет, используется лишь отдельными зарубежными авторами. Метод достаточно травматичен и отсутствуют достоверные данные, подтверждающие его целесообразность. Большее распространение в этих случаях получила операция пересечения крестцово-маточных связок как более безопасная и столь же эффективная.

Единственным радикальным методом лечения внутреннего эндометриоза является гистерэктомия. Следует учитывать степень распространенности эндометриоза. При тотальном вовлечении в патологический процесс стенок матки, особенно истмического отдела, проведение гормонотерапии, равно как л реконструктивных операций, нецелесообразно и неэффективно. В некоторых случаях, при наличии узловатой формы у женщин, заинтересованных в беременности, производится иссечение узла с окружающими тканями (миометрэктомия) с последующим послойным восстановлением стенки матки. Доступ возможен как лапароскопический, так и лапаротомический.

Можно выделить следующие абсолютные показания к хирургическому лечению:

1) эндометриоидные кисты яичников;

2) ретроцервикальный эндометриоз;

3) отсутствие эффекта от гормональной терапии, проводимой в течение 6 мес;

4) вовлечение в патологический процесс других органов и систем организма с нарушением их функции (кишечник, мочеточник и др.);

5) гнойное воспаление придатков матки, пораженных эндометриозом;

6) эндометриоз послеоперационного рубца и пупка;

7) спаечный процесс, сопутствующий эндометриозу и являющийся основной причиной бесплодия при данной патологии.

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

1) непереносимость гормональных препаратов, применяемых для лечения больных эндометриозом;

2) сочетание эндометриоза с некоторыми аномалиями развития половых органов, чаще всего рудиментарного замкнутого рога матки;

3) сочетание эндометриоза с фибромиомой матки, подлежащей хирургическому лечению;

4) генитальный эндометриоз на фоне неподдающейся лечению анемии.

Одним из частых осложнением реконструктивно-пластических операций в брюшной полости является образование послеоперационных спаек. По данным разных авторов, спайки после гинекологических операций образуются в 60-80% случаев. Особенно часто они встречаются после сочетанных реконструктивно-пластических вмешательств на матке, яичниках и маточных трубах, проводимых одновременно с рассечением спаек или коагуляцией очагов эндометриоза, вызывая стойкое нарушение репродуктивной функции. Оперативные вмешательства с применением эндоскопической техники и соблюдением принципов реконструктивной хирургии способствует снижению частоты и плотности образования послеоперационных спаек.

Принципы терапии отдельных форм эндометриоза.

При эндометриозе шейки матки производится крио- или лазердеструкция эндометриоидных очагов с последующим назначением эостроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов или гестагенов в течение 4-6 мес. При вовлечении в патологический процесс цервикапьного канала целесообразно произвести его криодеструкцию.

При внутреннем эндометриозе на первом этапе следует назначать гормональную терапию в течение 6 мес. При отсутствии эффекта (наличие длительных кровотечений, анемизирующих больную, стойкий болевой синдром) или невозможности проведения гормональной терапии показано оперативное лечение в объеме экстирпации матки и целесообразнее влагалищным доступом, учитывая небольшие размеры матки. Надвлагалищная ампутация нецелесообразна, так как часто бывает рецидив в культе оставшейся шейки матки. Операции, сохраняющие генеративную и менструальную функции возможны у молодых нерожавших женщин при узловатой форме внутреннего эндометриоза матки, чреваты высоким рисков развития рецидивов. В течении последних лет при противопоказаниях к операции или отказе больной от нее некоторые авторы предлагают производить разрушение миометрия, пораженного эндометриозом с помощью YAG - лазера, что считается альтернативой гистерэктомии.

При эндометриоидных кистах яичников первым этапом является хирургическое лечение, желательно при лапароскопии с последующей гормональной терапией.

При ретроцервикальном эндометриозе 1-й степени на первом этапе целесообразна гормональная терапия с последующей коагуляцией эндометриоидных очагов при лапароскопии. При глубоком ретроцервикальном эндометриозе III-IY степени начинать следует с оперативного лечения (методики описаны ранее) при проведении органосохраняющих операций в послеоперационном периоде проводится гормональное лечение.

Учитывая, что эндометриоз - заболевание всего организма, основной тактикой должно быть проведение комплексной терапии с учетом всех звеньев патогенеза.

Воздействие на антиоксидантную ситему ингибиторами простагландин-синтетазы (индометацин, метиндол, напросин и др.) снижает концентрацию простагландинов, играющих роль в патогенезе болевого синдрома, при эндометриозе. При выраженном болевом синдроме можно сочетать их с анальгетиками и спазмолитиками.

У большинства больных эндометриозом отмечаются различные нейропсихические реакции в виде раздражительности астеноневротического ипохондрического синдромов, депрессии, неадекватному отношению с своему заболеванию. Эмоциональное напряжение способствует появлению нейроэндокринных расстройств, изменению функции симпатоадреналовой гипофизарно-адреналовой систем. В связи с этим психотерапия является важным звеном комплексной патогенетической терапии. Можно рекомендовать малые транквилизаторы ( тазепам, рудотель и др.), настой валерианы, пустырника и т.д

Для коррекции дисфункции иммунной системы рекомендуется применение тимогена и др. этимимидинов, декариса, спленина, неовира.

Критериями эффективности комплексного комбинированного лечения больных с генитальным эндометриозом является отсутствие рецидивов и восстановление репродуктивной функции. Исходя из современных взглядов на вопросы этиологии и патогенеза, многочисленных исследований оценки эффективности того или иного гормонального препарата, можно говорить лишь о временном эффекте любого вида гормональной терапии. Доказательством этому является отсутствие морфофункциональных и ультраструктурных изменений в очагах эндометриоза, что подтверждает мнение об автономности очагов эндометриоза, и обязательном хирургическом удалением его в комплексе проводимого лечения.

Литература:

1. Адамян Л.В.// Акуш. и гин.1992.№3-7.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза.Л.:Медицина,1990

3. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н.. Генитальный эндометриоз.М.,1985

4. Манухин .И.Б., Геворкян М.А., Минкина Г.Н, и соавт. Генитальный эндометриоз. Методические рекомендации по гинекологии для врачей и субординаторов. М., 1996г, с3-37.

81