Тесты функциональной диагностики при овуляторном цикле

Показатель	Дни менструального цикла
	-10 -8	-6…-4	-2…0	+2…+4	+6…+8	+10..+12
Длина натяжения цер-викальной слизи, см	2-3	4-6	8-10	4-3	1-0	0
Симптом зрачка	+	++	+++	+	0
Базальная температура	36,6+0,1	36,6+0,2	36,4+0,2	37,1+0,2	37,2+0,1	37,2+0,2

Частные аспекты применения знаний, полученных в этой лекции, можно более подробно изучить при прочтении других разделов этого пособия, а также в следующей литературе, список которой указан ниже.

Литература:

1. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. –247 с.

2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 592 с.

Лекция 2: проблемы контрацепции

Контрацепция, как медико-социальная проблема, активно обсуждается специалистами и общественностью, причем среди последней, как известно, часто и возникают необоснованные спекуляции об эффективности и безопасности различных контрацептивных средств.

Другой стороной проблемы является быстрый рост населения, особенно в развивающихся странах, 85% всех новорожденных впервые увидят свет в странах третьего мира,95% материнской смертности приходится на эти страны. Каждую минуту где-то умирает женщина в родах или от последствий аборта (Potts, 1989).

Хотелось бы также остановиться на крайне негативной роли средств массовой информации в освещении проблемы контрацепции. Так, например, опрос, проведенный институтом Гэллапа, показал, что 75% американских женщин уверены, что прием противозачаточных таблеток связан с риском определенных заболеваний (Grimes, 1989). Особенности юридической практики в США позволили начале 80-х годов возбудить несколько исков, что привело к исчезновению из продажи надежных, как с горечью констатируют американские врачи, внутриматочных контрацептивов (петля Липпса, Коппер-7, Татум-Т), а также возбудить иски против некоторых компаний, производящих спермициды (Тугег, 1989).

Предупреждение нежелательной беременности является одной из важнейших задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины. К сожалению, основным средством регуляции рождаемости во многих странах мира и в России продолжает оставаться аборт. В структуре материнской смертности аборт и его последствия (особенно септические осложнения) занимают первое место (26%). Высокая распространенность абортов, а, следовательно, и их осложнений, приводят к ухудшению репродуктивного здоровья женщин. По данным Н.В.Лузан, 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе; 46,7% респонденток не принимают контрацептивные средства, что ведет к росту числа беременностей среди несовершеннолетних. В связи со всем вышеперечисленным вопросы контрацепции выходят на первый план. Неутешительны также данные, показывающие, что каждая третья москвичка в возрасте 15-19 лет сексуально активна. В России около 40% девушек-подростков в возрасте 15-18 лет имели хотя бы однократный эпизод половой жизни. В Москве и Петербурге 36% школьников и учащихся ПТУ имеют дебют половых отношений в возрасте моложе 17 лет. Анонимное анкетирование девушек-подростков показало, что среди школьниц Санкт-Петербурга в возрасте 14 лет 93,7% девственниц, их число к 15 годам сокращается до 92,5%, а в 16 лет до 43,9%. Среди недевственниц 21,9% начали половую жизнь в возрасте 13 лет и моложе, 40,0% - в 14 лет, 21,0% - в 15 лет и 17,1% - в возрасте старше 15 лет. У 45,6% девушек, имевших половые контакты, был всего лишь один партнер, у 21,0% было два партнера, у 14,3% - 3 партнера, у 8,6% - 4 партнера, а у 10,5% - более 4 половых партнеров. Таким образом, для 20% девушек Санкт-Петербурга, живущих половой жизнью, характерны высокая сексуальная активность и неразборчивость. При этом, только 54,9% из них всегда предохраняются от беременности, 28,4% предохраняются от беременности от случая к случаю, а 16,7% вообще не предохраняются. Среди всегда предохраняющихся от беременности респонденток 40% применяют ненадежные способы контрацепции (прерванный половой акт, календарный метод, о чем будет сказано ниже) и только 14,1% используют современные надежные методы контрацепции.

Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости, по крайней мере, общего ознакомления с проблемой контрацепции врача любой специальности.

В нашей лекции будут рассмотрены основные виды контрацептивных средств, применяющихся в настоящее время. Коротко мы также остановимся на перспективных и редко встречающихся видах.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Прошло более сорока лет с тех пор, как американский ученый-физиолог - Pincus показал, а гинекологи Rock и Garcia доказали в клинике возможность подавления овуляции гормональными препаратами. С начала 60-х годов гормональная контрацепция прочно заняла свое место в практике гинекологов. В настоящее время в мире гормональными контрацептивами пользуются более 60 млн. женщин (Derman, 1989).

В течение всего этого времени препараты активно совершенствовались, причем в двух направлениях. Первоначально усилия ученых были направлены на снижение дозы эстрогенного компонента, что, в конце концов, привело к созданию препаратов, содержащих только гестагены. Вторым направлением научного поиска являлся синтез гестагенного компонента с заданными свойствами. Поскольку большинство современных гормональных контрацептивов отличаются друг от друга именно гестагенным компонентом, нам представляется целесообразным остановиться на этой проблеме.

Гестагены - вещества вызывающие секреторную трансформацию эндометрия. Говоря упрощенно, все вещества с гестагенной активностью можно разделить на две группы. Прогестагенами называют соединения, являющиеся дериватами прогестерона. К ним относятся: 170ПК, МПА, ципротерона ацетат, мегестрола ацетат. Прогестинами называют различные деметилированные производные этинилтестостерона, полученные путем синтеза. Деметилирование \-СНЗ\ обозначается приставкой "нор-", поэтому в биохимии эти соединения получили название норстероидов. К ним относятся: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, норколут (Зайдиева Я.3., 1990). Мы специально заостряем ваше внимание на этой проблеме, т.к. понимание происхождения вещества в дальнейшем даст Вам возможность лучше понять особенности его механизма действия. Так, например, различные биологические эффекты норстероидов будут обусловлены их способностью хорошо всасываться при приеме внутрь, вытеснять тестостерон из связи с белками плазмы, связываться с рецепторами эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, следовательно, давать соответствующие биологические эффекты. Заслуживает специального внимания еще один вопрос - о терминологии.

Гормональные контрацептивы могут быть комбинированными монофазными, двухфазными, трехфазными, а также могут содержать одно гормональное вещество. Вопреки установившейся традиции "синтетическими прогестинами" можно назвать только те препараты, которые в качестве единственного компонента содержат норстероид.

Рассмотрим механизм действия гормональных контрацептивов. Считается, что контрацептивный эффект может быть достигнут следующими путями:

- угнетением развития фолликула и овуляции;

- нарушением транспорта сперматозоидов в матку;

- предотвращением имплантации;

- угнетением проникновения сперматозоидов в яйцеклетку;

- изменением механизма транспорта плодного яйца в матку.

Полагают, что если в основе действия контрацептива заложено влияние на разные механизмы, его эффективность возрастает.

Прием гормональных контрацептивов подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и, следовательно, угнетает развитие фолликула и овуляцию (Хеспелс, Ролланд, 1985). Таким образом, реализуется один из механизмов контрацептивного действия. С другой стороны, применение ОК предотвращает снижение вязкости цервикальной слизи во время овуляции, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку. Затрудняется также проникновение микроорганизмов, что, по мнению некоторых авторов, может на 40% снижать риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Petterson, Lee, 1989).

С клинической точки зрения, каждый препарат следует оценивать по степени надежности, т.е. эффективности предохранения от беременности, приемлемости для женщины (сюда входят и эстетические соображения), а также влияния на здоровье в целом и репродуктивную функцию после отмены препарата.

Эффективность оценивается на основании индекса Перля - числа беременностей, возникших у 100 пациенток, принимавших препарат в течение года, по отношению к числу менструальноподобных реакций за это время. Отдельно также учитывается, пропускала ли пациентка отдельные таблетки в течение цикла.

Под приемлемостью понимают контроль цикла и побочные реакции, а также эстетические соображения. Контроль цикла подразумевает оценку следующих эффектов: кровотечения отмены или менструальноподобной реакции, ациклические кровотечения, кровотечения прорыва и незначительные кровяные выделения в течение цикла. Идеальным с этой точки зрения является препарат, прием которого приводит к появлению только умеренной менструальноподобной реакции.

Под побочными эффектами понимают головную боль, тошноту, рвоту, нагрубание молочных желез, изменения веса.

В средствах массовой информации широко пропагандируется точка зрения, распространенная в 70-е годы, о большом количестве побочных эффектов гормональных контрацептивов. При этом, как правило, ссылаются на зарубежные данные. Соглашаясь в целом с точкой зрения R. Wiseman (1982), о том, что, корректность исследований вызывает сильные сомнения, мы считаем, что акцентировать внимание следует на серьезных изменениях в теории и практике применения ОК с того времени, когда эти эффекты были зарегистрированы. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что ОК обладают протективным эффектом в отношении следующих заболеваний: рак эндометрия и яичников, доброкачественные заболевания молочной железы, эктопическая беременность, ретенционные кисты яичников, железодефицитная анемия, миома матки (Patterson, Lee, 1989; Derman, 1989). Причем, защитный эффект, касающийся рака эндометрия и яичников, распространяется на период 15 лет после окончания применения OK (Mishell, 1989),

В настоящее время связь между применением ОК и развитием сосудистых осложнений считается недоказанной (Wiseman, 1982; Mishell, 1989; Derman, 1989). Тем не менее, среди противопоказаний к приему ОК мы продолжаем называть сочетание следующих факторов: заболевания печени, возраст больше 35 лет и курение, избыточная масса тела, эндокринные нарушения. Противопоказанием к применению ОК являются также психические заболевания.

Рассмотрим на примере наиболее современных препаратов, отдельные виды контрацепции.

Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты применяются как с целью предохранения от беременности, так и для лечения многих гинекологических заболеваний. Наиболее современные представители этой группы лекарств – Regulon, Novinette (G. Richter), Marvelon, Mercilon (Organon), Femoden (Schering), Силест (Янсен-Силаг). В качестве эстрогенного компонента во все ОК входит этинилэстрадиол (ЕЕ), который, помимо контроля менструального цикла, оказывает антиандрогенное действие, так как повышает содержание глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению концентрации свободного тестостерона. В качестве гестагенного компонента в "Femoden" (Schering) - гестоден. Дезогестрел - один из наиболее современных норстероидов. Применение дезогестрела очень перспективно, т.к. он не вытесняет тестостерон из связи с белком и сам обладает антиандрогенным эффектом. Дезогестрел увеличивает содержание в плазме крови липопротеидов высокой плотности, не изменяя концентрацию липопротеидов низкой плотности, т.е. обладает защитным антиатеросклеротическим эффектом (Fotherby, 1985; Berg, 1991). Гестоден отличается от дезогестрела, в частности, легким (20% от активности верошпирона) натрий-уретическим эффектом. Побочные вирилизующие эффекты дезогестрела и гестогена по сравнению с левоноргестрелом - широко распространенным прогестином - ничтожны. Более того, на примере лечения acne vulgaris показано, что антиандрогенная активностьмарвелона составляет 75% от ципротерона ацетата - наиболее распространенного антиандрогена, входящего в состав препарата Диане-35. Препараты "марвелон" (Organon) и “регулон” (Gedeon Richter) содержат очень низкую дозу ЕЕ - 30 мкг, что ниже его содержания в 3-х фазных препаратах, рекламируемых как наиболее безопасные. "Мерцилон" (Organon) и “новинет” (Gedeon Richter) содержат ЕЕ в еще более низкой дозе - 20 мкг и считаются показанными у пациенток старше 35 лет. Эти препараты сохраняют основные эффекты монофазных КОК, то есть при правильном приеме являются высокоэффективными контрацептивными средствами; обеспечивают надежный контроль цикла (способствуют регулярному возникновению менструально-подобного кровотечения отмены, снижают продолжительность и объем менструальной кровопотери, обеспечивая профилактику железодефицитной анемии, уменьшают проявления дисменореи, редко являются причиной ациклических кровотечений); практически не вызывают побочных эффектов (возможны незначительные головные боли, тошнота, напряжение молочных желез, исчезающие без дополнительной коррекции в динамике адаптации к препарату, нет доказательств, свидетельствующих о влиянии данных препаратов на массу тела: незначительные колебания сравнимы с естественным изменением веса у женщин, не употребляющих гормональные контрацептивы); способствуют улучшению липидного профиля крови (повышают содержание ЛПВП и снижают уровень ЛПНП, что можно расценить как антиатеросклеротический эффект); не влияют на основные показатели гемостаза и уровень АД; оказывают положительный эффект на кожные проявления гиперандрогении – акне и гирсутизм.