Патогенез

Многообразие ОЯ, отраженное в клинико-морфологической классификации ВОЗ (Серов и др., 1973) естественно, предполагает широкую палитру вариантов гистогенеза новообразований придатков матки. Тем не менее, определенные попытки систематизации можно сделать:

А. Известно, что гонадобласт мигрирует из эктодермы желточного мешка в зону будущей первичной почки и, совершив две волны пролиферации, превращается в яйценосный шар или пфлюгеровский тяж, из которого в последующем разовьется фолликул. Индифферентная стадия развития завершается к восьмой неделе. В яичниках плодов женского пола, погибших при патологической беременности обнаружены пфлюгеровские тяжи, в которых, в отличие от нормы, имеется более одной яйцеклетки или они не полностью окружены клетками мезенхимы. Можно предположить, что при сочетании гипергонадотропной стимуляции, факторов риска и отягощенной наследственности происходит активация этих бластмогенных очагов. Однако, эта концепция объясняет лишь развитие гормонпродуцирующих и герминогенных опухолей.

Б. Маточные трубы, матка и верхняя треть вагины формируются из парамезонефральных (мюллеровых) ходов. Мезонефральные (вольфовы) ходы, из которых формируется мужская половая система, дегенерируют и у взрослой женщины представлены лишь сетью яичника и гартнеровым ходом.

По аналогии с развитием эндометриоза из дистопированных мюллеровых очагов ("мюллеринозы") предполагают развитие ОЯ из остатков мезонефроса.

До настоящего времени не удалось экспериментально воспроизвести эпителиальные опухоли яичников, т.е. видимо покровный эпителий не является источником РЯ.

Клиника

К сожалению, точка зрения о наличии ранних признаков РЯ широко распространена в учебной литературе. Однако в повседневной практике невозможно всем женщинам с "дискомфортом в животе" выполнить лапароскопию или эксплоративную лапаротомию и биопсию яичников. Единственный реальный в настоящее время путь снижения смертности от РЯ - своевременное лечение доброкачественных ОЯ и правильная лечебная практика при экстренных ситуациях, т.е. при клинике "острого живота", так как большинство ОЯ проявляют себя осложнениями.

Перекрут ножки опухоли яичника

Нормальный яичник связан с маткой собственной связкой яичника, с широкой связкой брыжейкой яичника (mesovarium), со стенкой таза - воронко-тазовой связкой. Эти три образования представляют собой анатомическую ножку опухоли яичника. При перекруте ножки вокруг своей оси возникает хирургическая ножка, в которую, как правило, входит маточная труба.

Чаще всего заболевание начинается остро с болей в животе после физической нагрузки или резкого изменения положения тела. Обращает на себя внимание сухой язык, частый пульс. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины выражены не всегда. Очень важным нюансом является то, что в силу быстрой гибели нервных окончаний в опухоли она может быть безболезненной, а вся болезненность будет локализоваться у угла матки, т.е. резко болезненной будет хирургическая ножка. Лечение заключается в экстренной операции. Тактика в зависимости от гистотипа опухоли будет рассмотрена ниже.

Схожие проявления характерны для нарушения питания в капсуле опухоли яичников.

Следует отметить, что ранее широко распространенный запрет раскручивать ножку образования при перекруте постепенно ослабевает. Вместо того чтобы удалять придатки большинство зарубежных гинекологов во время лапароскопии "раскручивают" образование и наблюдают за восстановлением кровообращения. Понятно, что в этой ситуации, если речь идет о перекруте вследствие ретенционной кисты яичника и гидросальпинкса, удается существенно сузить объем операции, сохранив яичник.

Нагноение опухоли яичника, микроперфорация капсулы схожи по клинике с перекрутом. Однако, у этих пациенток пальпация образования резко болезненна, а изменения в крови (лейкоциты, сдвиг влево, повышение СОЭ), более выражены. При нагноении опухоли речь идет практически о пиоваре. И то, и другое осложнение требуют экстренной операции.

У детей, в силу того, что яичник лежит выше терминальной линии таза при ОЯ может возникнуть синдром сдавления соседних органов, у взрослых встречающийся реже и развивающийся позже.

Очевидно, что при увеличении живота в объеме, явном асците, метастатическом поражении пупка (синдром Мэри Джозеф), резистентном к лечению синдроме повышенного давления в брюшной полости (рецидив грыжи передней брюшной стенки, геморрой, тромбофлебиты глубоких вен ног) исключение ОЯ обязательно.

Особого внимания требуют пациентки с кровотечением в постменопаузе, рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия.