Лекция 8: доброкачественные заболевания молочных желез

В настоящее время наблюдается рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ). К сожалению, на наш взгляд, помимо общеизвестных причин отрицательной динамики по этому показателю, на первое место выходит недостаточная профилактика доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ). Основная часть гинекологов или не знает, или не умеет, или не желает заниматься патологией молочных желез (МЖ), хотя чаще всего, именно гинеколог является первым специалистом, к которому обращается женщина с данной проблемой. По сложившейся традиции диагностикой и терапией заболеваний этого органа занимаются онкологи. Очевидно в связи с этим основное внимание уделяется злокачественным заболеваниям МЖ, которым посвящено огромное количество научной литературы.

Чрезвычайно важным является то обстоятельство, что заболеваемость некоторыми формами рака желудка, пищевода, шейки матки заметно снижается во многих странах мира, в отношении других форм рака существенной динамики уровня заболеваемости не наблюдается, тогда как статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости РМЖ и смертности от этой патологии почти во всех экономически развитых странах, составляя во Франции 28 % от всех случаев злокачественных заболеваний, в США - 29 %, в Швеции - 24 %, в Японии - 13,9 %.[1]

В период с 1970 по 1990 гг. заболеваемость РМЖ в России возросла с 40,0 до 64,2 %. При этом, предполагается, что к концу 2000 г. число возникающих новых случаев РМЖ утроится по сравнению с 1970 г. [2] Во многих клинико-эпидемиологических исследованиях было показано, что РМЖ встречается в 3-5 раз чаще на фоне ДЗМЖ и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи этим доброкачественные заболевания МЖ могут являться возможным фоном возникновения рака молочных желез.[1]

В последние годы отмечена тенденция к увеличению числа ДЗМЖ, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте моложе 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния МЖ выявляются в 60 % случаев. При этом наиболее часто наблюдаются диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), узловые формы мастопатии диагностируются у 20 % женщин позднего репродуктивного возраста, фиброаденомы - у 18 %, РМЖ - у 2 % женщин

По определению ВОЗ (1984), мастопатия представляет собой фиброзно-кистозную болезнь, характеризующуюся нарушением соотношения эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ .

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификации узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие учесть довольно широкий спектр изменений в жестких классификационных рамках.

В клинической практике до сих пор широко распространена тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологические процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к фиброзно-кистозной болезни.

Заболевания МЖ вне беременности, объединяемые общим термином «мастопатия», называют также дисгормональными дисплазиями. Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегодняшний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классификация, удобная в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании.

1. Диффузная форма ФКМ:

• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента,

• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента,

• смешанная форма диффузной мастопатии,

склерозирующий аденоз.

2. Узловая форма ФКМ.

Выраженность этих процессов определяется условно, по соотношению сединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

ФКМ является доброкачественным заболеванием. Однако у ряда пациенток данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общих этиологических факторов и патогенетических механизмов, факторы риска развития мастопатий и РМЖ во многом идентичны.

В настоящее время выявлено большое количество факторов, способствующих возникновению патологии МЖ, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском развития заболевания. Прежде всего необходимо отметить наследственный фактор ( наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии). К факторам риска репродуктивного анамнеза относятся раннее наступление менархе и поздний возраст менопаузы, нарушение менструальной функции, поздний возраст менопаузы, нарушение менструальной функции, поздний возраст первой беременности, отсутствие, короткий или очень продолжительный период грудного вскармливания, позднее начало половой жизни. Известно, что повышенное потребление животных жиров, продуктов с высоким содержанием холестерина, сахара, витаминная недостаточность, избыточная масса тела ассоциируются с повышенным риском заболеваний МЖ. К факторам, повышающим риск развития патологии МЖ, относятся предшествующие заболевания женских половых органов, хронический гепатит, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение, предшествующая патология молочных желез (мастит, внутрипротоковая папиллома). Употребление фармакологических препаратов (пролактинстимулирующие средства, препараты группы раувольфии и др.), облучение, психические травмы могут также являться причинными факторами развития заболевания МЖ. К факторам, оказывающим защитное действие, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полноценной лактацией.

МЖ являются частью репродуктивной системы женщины, развитие и функция их находится под контролем эндокринной системы. Ткань МЖ служит мишенью для половых гормонов, пролактина, соматотропного и плацентарных гормонов, а также гормонов других эндокринных желез. Помимо эстрогенов и прогестерона на развитие МЖ в пубертатном периоде, их функцию в репродуктивном возрасте, во время беременности и в периоде постменопаузы оказывают регулирующее действие более 15 гормонов.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения уровня пролиферации эпителия в альвеолах и протоках тканей МЖ, клеточного состава стромы, меняются проницаемость базальных мембран, тонус сосудов и соотношение объема артерио-венозного кровотока в каждой альвеоле, в межальвеолярных протоках и соединительнотканной строме, составляющей основу всей железы в целом. Постоянная изменчивость морфофункциональных структур и высокая чувствительность к гормональным воздействиям приводят к частому возникновению различных заболеваний МЖ. При этом могут выявляться выраженные нарушения гонадотропной функции гипофиза и, как следствие этого, эндокринно-метаболические нарушения, такие как ожирение, гиперлипидемия, изменение секреции пролактина, инсулина и т.д.

В результате исследований последних лет доказана высокая частота возникновения патологических изменений в МЖ при различных гинекологических заболеваниях. Гиперпластические процессы в МЖ часто выявляются у пациенток с миомой матки, эндометриозом, гиперпластическими заболеваниями эндометрия и т.д. Лечение указанных заболеваний не будет успешным при недиагностированной патологии МЖ.

Однако, несмотря на внедрение новых инструментальных методов верификации диагноза, гормональных и морфологических методов исследования, различных форм мастопатий, доступность МЖ для обследования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к неправильной интерпретации данных клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и гипердиагностике.

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях половых органов, печени и щитовидной железы. Следуют учитывать и социально-бытовые условия, поскольку известно, что одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии является длительный психический стресс. Как было уже сказано, у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваниях женских половых органов МЖ. Уточняют жалобы (время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство). Затем проводят осмотр и мануальное исследование, при котором изучается степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов и соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментации и т.д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов с целью определения консистенции, симметричности, наличия уплотнений, их характера, распространенности, наличия отека и соотношения с окружающими тканями. Особое внимание уделяют пальпации имеющихся узловых образований: определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность, связь с подлежащими тканями, кожей, проверяют возможность смещения кожи, фиксируют любые кожные изменения в зоне образования регионарных отделах. Обязательно проводят исследование подмышечных зон с целью выявления увеличенных лимфатических узлов.

Основным методом объективной оценки состояния МЖ является рентгеномаммография. Эта методика позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железа в 95-97 % случаев, поэтому маммография рассматривается как ведущий метод скрининга. Особенно велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития. Маммография позволяет обнаружить опухоли, не выявленные другими методами исследования, в том числе и пальпацией, позволяет выявить злокачественные опухоли на фоне диффузных и узловых доброкачественных образований, а также уточнить размеры и локализацию опухоли, оценить динамику процесса на фоне консервативной терапии.

Как правило, маммографию выполняют в двух проекциях (прямой и боковой) на 8-10 день менструального цикла. Кроме несомненных достоинств метода, необходимо подчеркнуть и пределы его возможностей. Так, ложно-отрицательные результаты составляют 12-24 %. Столь высокий процент связан с тем, что у молодых женщин, особенно в период беременности и лактации, на интенсивном плотном фоне железы узлы опухоли часто не различимы. На этом основании часть исследователей считают нецелесообразным проведение маммографии женщинам моложе 30 лет. Вместе с тем на маммограмах хорошо распознаются раковые опухоли размером более 1 см у женщин с достаточно выраженными инволютивными изменениями, т.е. у женщин старше 40 лет, тогда как в более молодом возрасте при хорошо развитой, плотной железистой паренхиме возможности выявления опухолевых образований заметно снижаются. В настоящее время во всем мире принято, начиная с 35 лет проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года( при отсутствии показаний для более частого обследования), после 50 лет - 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные и подростки, которым маммография назначается только по показаниям.

В последнее время в литературе появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированного РМЖ. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение. В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные о риске маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии 2 млн. женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный РМЖ. По данным некоторых авторов, 80% непальпируемых новообразований в МЖ выявляются при проведении первичной маммографии. В рентгенологическом исследовании МЖ большое значение имеют прицельные снимки. Они проводятся в тех случаях, когда на обзорных снимках в двух проекциях не удается получить изображение всей молочной железы и пальпируемое образование не выявляется на обзорных снимках.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученную с помощью других методов исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 году., но широкое применение нашло лишь с 80-х годов. Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловые образования (особенно кисты), оценить диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность УЗИ при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58 %. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков: невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани. Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность дигностики различных заболеваний МЖ до 97 %. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методами, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний МЖ.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Все патологические процессы в молочной железе сопровождаются повышением температуры и соответственно на термограммах появляются гипертермические зоны. Раковая опухоль, обладая повышенным метаболизмом, выделяет больше тепла по сравнению с окружающими тканями, вследствие чего на термограммах появляются очаги гипертермии. Нужно отметить, что причина повышения температуры при доброкачественных процессах недостаточно изучена. Однако не только опухоли, но и дисгормональные гиперплазии приводят к возникновению очаговой гипертермии. Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным.

Компьютерная и магнито-резонансная томография недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем применение их ограничено.

Для диагностики патологических изменений в молочных ходах применяют метод дуктографии или контрастной маммографии. Контрастное вещество вводится в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводится маммография в двух проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование. Данная методика применяется при наличии выделений из сосков и в случаях, когда причина выделений не может быть установлена с помощью клинических методов и бесконтрастной маммографии. Дуктография проводится при наличии у женщин серозных, серозно-геморрагических выделений, которые чаще всего обусловлены внутрипротоковыми папилломами и реже раком молочных желез.

Этот метод позволяет оценить диаметр, направление и контуры протоков. Становятся доступными внутрипротоковые новообразования, их размеры, количество и форма. Выраженность протоков зависит от возраста и особенностей развития железистой ткани. В области соска ширина протока составляет в среднем 2-3 мм.

Основными признаками заболеваний молочных желез являются дефекты наполнения, деформации протоков, их сужение или расширение. При наличии папиллом дефект наполнения имеет округлую или овальную форму с четкими контурами. Внутрипротоковый рак характеризуется дефектом наполнения с нечеткими и неровными контурами. Если при бесконтрастной маммографии семиотика доброкачественных и злокачественных опухолей довольно специфична, то при дуктографии в большинстве случаев можно лишь выявить анатомический субстрат без необходимой для диагноза информации о его доброкачественности или злокачественности. Однако вследствие достаточно высокого риска малигнизации внутрипротоковых папиллом в большинстве случаев при их выявлении возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Противопоказанием к дуктографии является воспалительный процесс.

Следует отметить, что у 5-6 % женщин с патологией молочных желез наблюдаются выделения из сосков. Причиной выделений в 70-80 % случаев являются неонкологические заболевания. Обязательным является проведение исследования мазков отпечатков выделений из сосков. Цитологическое заключение является наиболее информативным при постановке правильного диагноза.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Под УЗ-контролем в патологическое образование вводят иглу со шприцем. Под визуальным контролем на экране аппарата иглу продвигают вглубь для более полного получения материала из разных участков уплотнения. Введение иглы под контролем датчика позволяет более точно брать материал из разных участков опухолевидных образований, одновременно изучая их морфоструктуру на экране. При необходимости проводят пункционное цитологическое обследование лимфатических узлов и других патологических образований. Достоверность цитологического диагноза РМЖ при исследовании пунктата составляет 90-98 %, при этом в 60% случаев возможно установление гистологической формы опухоли. Сочетание маммографии с цитологической диагностикой не только улучшает клиническую диагностику, повышая число правильных диагнозов до 90% и более, но и дает клиницисту сведения, которые позволяют дифференцированно использовать наиболее рациональные методы лечения в каждом конкретном случае.

Наиболее часто среди доброкачественных образований МЖ встречаются кисты. По данным разных авторов, они выявляются в 60% случаев и чаще у женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Вместе с тем, несмотря на кажущуюся безопасность заболевания, в 1-3 % случаев в полости кисты могут развиваться пристеночные разрастания злокачественной или доброкачественной природы, что еще раз подчеркивает необходимость ранней диагностики, существенным образом влияющей на выбор и объем лечебных мероприятий.

Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса. Точность диагностики составляет 90-100 %.

Так как патология МЖ зачастую представляет собой гормонально-зависимый процесс, определение гормонального статуса является важным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями МЖ для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом числа заболеваний МЖ. Имеются сообщения, что у большинства нелеченных больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границе нормы.

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в МЖ, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженнными диффузными формами мастопатий. Определение уровня маркеров с целью прогнозирования возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к развитию злокачественного процесса или с пролиферативными формами мастопатий. По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществить мониторинг эффективности проводимого лечения.

Таким образом, в настоящее время достигнут значительный прогресс в изучении причин патологии МЖ и разработке методов диагностики. В арсенале диагностических средств имеется множество методик, свидетельствующих об интенсивных попытках оптимизировать диагностический процесс, найти всесторонние подходы к наиболее раннему и точному распознаванию патологических изменений МЖ. Однако на сегодняшний день основным методом диагностики заболеваний МЖ остается рентгеномаммография.

Среди онкологов и гинеколов традиционно занимающихся проблемой доброкачественных заболеваний молочных желез, сложилось пессимистическое отношение к лечению различных форм мастопатии, что объясняется необходимостью длительного проведения лечебных мероприятий и достижением у большинства пациенток лишь временного улучшения наряду с отсутствием объективных критериев оценки лечения.

В связи с этим до сих пор не существует определенного алгоритма лечения фиброзно-кистозной болезни в виду сложности определения ведущих факторов патогенеза этого заболевания. Если в арсенале онкологических препаратов существует огромный спектр медикаментов, то для доброкачественных заболеваний молочных желез до последнего времени практически не было высокоэффективных препаратов для лечения и профилактики заболеваний МЖ.

В течение многих лет препараты йода, сборы трав использовались как основные средства для лечения ДЗМЖ.

Комплекс лекарственных трав обладает мочегонным, седативным, иммуномодулирующим, спазмолитическим действием и может быть рекомендован пациенткам с мастопатией. Однако недостатком фитотерапии является относительная непродолжительность клинического эффекта. [3]

Прожестожель - это гель для трансдермального применения на область молочных желез. Основным инградиентом препарата является натуральный прогестерон. Накожные аппликаторы на область МЖ применяются с целью повысить концентрацию натурального прогестерона в рецепторах тканей МЖ и таким образом воздействовать на состояние железистого эпителия и сосудистой сети.

Препарат назначают по 2,5 мг путем нанесения на кожу каждой МЖ 1-2 раза в день в непрерывном режиме или с 16 по 25-й день менструального цикла на протяжении 3-6 месяцев.

По данным Тагиевой Т.Т.[3] значительное улучшение субьективных симптомов при применении прожестожеля отмечалось у большинства пациенток к концу 2-го месяца применения препарата.

На фоне проведенного лечения у 40-45 % женщин наблюдали положительную клиническую динамику, преимущественно к 3-му месяцу наблюдения в виде уменьшения плотности, тяжистости и напряжения тканей, а также ослабления болезненности при пальпации.

Литература:

1. Прилепская, Т.Т. Тагиева.\\ Заболевания молочных желез. Возможности диагностики. Вестник Рос. Ассоц. Акушеров- гинекологов. М.,2000, ¹ 4, С. 72 - 78.

2. Иванов О.А.\\ Маммология.1994. № 3.С.10-13.

3. Тагиева Т.Т. \\ Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста. Гинекология. М.,2001, № 3,С.107-110.