Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Избранные лекции по гинекологии. Учебное пособие.doc
Скачиваний:
523
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
1.92 Mб
Скачать

Лекция 5: опухоли яичников

ОЯ - одна из самых актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении большинства злокачественных новообразований, особенно за последнее десятилетие, рак яичников удерживает печальное лидерство среди причин смерти от злокачественных опухолей половых органов. Так, например, по данным большинства авторов, 1-ый гормонозависимый вариант рака эндометрия стойко излечивается в 1 стадии у 85-90% пациенток. Широко известны органосохраняющие операции у больных раком шейки матки 0-lal (Tis - TIalNoMo). К сожалению, как и много лет назад, большинство пациенток, страдающих раком яичников, поступают в 111-1V стадии, а 60-70% погибают в течение 1-го года после установления диагноза. Подобные показатели диктуют необходимость возможно более раннего диагноза, а, следовательно, знакомства с ОЯ и РЯ любого специалиста. Печальные показатели статистики и большое количество врачебных ошибок убеждают нас в том, что эта очевидная истина ясна далеко не всем.

Особенно хотелось бы отметить, что ОЯ, также как и рак эндометрия, молочной железы, толстой кишки возникают, как правило, у большинства больных с однонаправленными изменениями эндокринно-метаболического гомеостаза. Это принципиальное положение, во-первых, определяет схожие факторы риска, патогенез, а также лечебные воздействия (например, есть данные о гормончувствительности рака толстой кишки); а во-вторых, диктуют необходимость использования в клинической практике единых клинико-морфологических классификаций, облегчающих понимание сути болезни, а, следовательно, и ее терапию.

Коротко рассмотрим основные факторы риска для вышеуказанных заболеваний:

1. Менструальная функция. Раннее menarche и поздняя менопауза (последняя менструация), т.е. длительный репродуктивный период.

Показано, что время наступления menarche зависит не столько от возраста, сколько от массы тела (47-48 кг), а время менопаузы и, следовательно, вступления в период постменопаузы также от массы тела (чем ниже - тем раньше), применения ВМК или ОК, родов и лактации.

Кроме того, известно, что резкое снижение массы тела за счет жировой клетчатки и увеличение мышечной массы приводит к аменорее. Например, женщины, увлекающиеся атлетической гимнастикой и даже не использующие анаболические стероиды в период пика формы не менструируют.

2. Репродуктивная функция.

"Нереализованная" репродуктивная функция существенно повышает риск ОЯ и РЯ. Широко известно, что отсутствие или позднее начало половой жизни, отсутствие беременностей или родов (аборты) повышают риск ОЯ. Наиболее четко защитное действие ранней первой беременности (до 20 лет) показано для РМЖ,

Очень интересные исследования провели американские ученью. Изучив репродуктивную функцию современных американских белых женщин и "первобытного" (т.е. живущего на уровне "каменного века") племени Kung Sang , они выяснили, что первые овулируют за репродуктивный период примерно 430 раз, а вторые примерно 130, т.к. в отсутствие мягкой пищи вынуждены вскармливать детей грудью до 3-х летнего возраста. Выводы можно сделать самостоятельно, если узнать, что в США каждые 15 минут умирает женщина от РМЖ, а заболеваемость ОЯ очень высока; количество гормонзавнсимых репродуктивных раков в указанном "первобытном" племени крайне мало.

Эти данные находят подтверждение и в других работах. Известно, что пики заболеваемости ОЯ приходятся на возраст гипергонадотропинемии, пре- и пубертат (герминогенные опухоли стромы полового тяжа) и постменопаузу (эпителиальные). Снижение гипергонадотропинемии, следовательно, приведет к снижению частоты ОЯ. Эти предположения подтверждаются популяционной статистикой:

применение монофазных ОК хотя бы раз в жизни в течение года снижает риск ОЯ по разным данным в 2-6 раз; подобные данные получены и для заместительной гормонотерапии в пре- и постменопаузе (другие преимущества этих препаратов требуют рассмотрения в специальной лекции),

3. Полагают, что по мере старения может возникнуть т.н. синдром канкрофилии, впервые описанный В.М. Дильманом и включающий:

-увеличение пула пролиферирующих клеток,

- гормонально-метаболическую предиспозицию,

- иммуннодепрессию.

При нормальном старении происходит сдвиг в сторону использования глюкозы в качестве энергетического субстрата, что усиливает окисление жирных кислот, снижая толерантность к глюкозе. Компенсаторная гиперинсулинемия приводит к ожирению и повышает уровень неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), ЛПОНП, триглицеридов и кортизола. Все эти вещества - мощные иммуннодепрессоры в т.ч. естественных киллеров. (NK).

По мере старения порог чувствительности гипоталамо-гипофизарной оси к действию эстрогенов повышается, что приводит к гипергонадотропинемии.

Гиперинсулинемия в сочетании с инсулиноподобными и другими факторами роста усиливает клеточную пролиферацию.

В одной из работ показано, что риск развития РМЖ и рака толстой кишки возрастает у женщин ростом выше 165,6 см в 2,1 и 1,6 раза соответственно, чем при росте ниже 157. Причем, наибольшая корреляция получена для длины ног.

Мы специально упомянули здесь некоторые аспекты патогенеза, т.к. это краеугольный камень понимания общности патогенеза и, следовательно, факторов риска.

4. Предшествующий рак любой гормонозависимой локализации. Например, РЭ существенно повышает риск колоректальных раков, а РМЖ - РЯ. Говоря об этой зависимости нельзя обойти вниманием вопрос наследственности. С тех пор как Lynch описал сестер, подвергшихся за короткий промежуток времени оперативному лечения по поводу гормонзависимьгх раков, начиная с РТК и РЭ, число подобных наблюдений растет.

Семейный рак возникает раньше (47,7 года) и часто сочетается с синдромом Petz-Jeghers и дисгенезией гонад. Некоторые англо-американские авторы предлагают у женщин с крайне отягощенным по РЯ анамнезом после "выполнения" детородной функции производить профилактическую оофорэктомию. Однако, у многих из этих больных в последующем развивается канцероматоз брюшины, гистологически не отличимый от РЯ (см. гистогенез).

5. Факторы окружающей среды и питания.

Самая высокая частота РЯ зарегистрирована в Швеции, Норвегии и США (14,9, 14,2, 13,3 на 100000). Самая низкая - в Японии. У японок, живущих в США показатели заболеваемости аналогичны американкам.

Полагают, что риск РЯ увеличивается при высоком уровне потребления мяса и животного жира, а также у лиц с высшим образованием и высокими доходами. Понятно, что в развитых странах эти факторы взаимосвязаны.

6. Не получено убедительных доказательств о роли радиации, вирусов, как факторов риска РЯ.

Правда имеются работы (Stock, 1970, Teichopailos et, al., 1981) в которых указывается на злоупотребление кофе, как фактор риска. Однако, кофе используется, в том числе с добавками (молоко, сливки), точный состав не постоянен, что не позволяет принять этот фактор риска всерьез.

7. Другие гинекологические заболевания.

Некоторое отечественные авторы указывают, что риск РЯ повышен у больных миомой матки, сальпингоофоритами, перенесшими гинекологические операции. Однако, работы, подкрепленные жестко установленными статистическими данными отсутствуют.

Видимо, более логична точка зрения, что существенным фактором риска является первичное бесплодие. Причем у пациенток, страдающих бесплодием риск РЯ даже выше, чем у женщин, не начинавших жить половой жизнью.

Возможная роль вирусных инфекций пока дискутабельна. Работы о защитной роли паротидной инфекции статистически не достоверны.