Эталон ответа к ситуационной задаче № 38

1. Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа. Кетоацидоз тяжелой степени.

2. Подтверждение диагноза: Гипергликемия, гиперхолестеринемия, ацидоз, глюкозурия, ацетонурия, увеличение Нt.

3. Недостаточность инсулина, нарушение утилизации глюкозы, внутриклеточный энергетический голод и дефицит электролитов в клетке, гиперосмолярность, усиление осмотического диуреза, потеря электролитов, усиление секреции контринсулярных гормонов, гликогенолиза, протеолиза, глюконеогенеза, липолиза. Активация липолиза приводит к повышенному кетогенезу, кетонемии, кетонурии, метаболическому ацидозу.

4. Лечение: медленная постепенная регидратация в объеме физиологической потребности ребенка за сутки. Стартовый раствор: NaCl 0,9%, затем 5% р-р глюкозы, с момента достижения гликемии 14 ммоль/л. Восполнение дефицита калия 4% р-р хлористого калия со второго часа инфузии. 5% р-р альбумина ( в случае гипопротеинемиии).Бикарбонат натрия 2-4% р-р (не более 2,0мл/кг) при критических показателях Рh крови 7,0 и ниже. Инфузия инсулина короткого действия внутривенно капельно: 0,1 ЕД/кг массы тела в час, с момента установления диагноза диабетического кетоацидоза и продолжается до его ликвидации, под контролем гликемии. Гепарин 100-200Ед/кг/сут по показаниям п/к.

5. Мониторинг показателей: гликемии каждый час, электролитов - каждые 2 - 4 часа, креатинина, мочевины, КОС, подсчет адекватности диуреза и концентрации кетон тел.

6. До ликвидации кетоацидоза и клинического улучшения.

7. Отек мозга, гипогликемия и гипокалиемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

8. Заместительная инсулинотерапия постоянно.

9. Прогноз зависит от степени компенсации СД.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 39

1. Врождённый гипотиреоз.

2. Недостаточность тиреоидных гормонов приводит к нарушению дифференцировки и созревания мозга, задержке миелинизации нервных волокон, гипоксии.

3. На 4-5 день жизни, исключают: врожденный гипотиреоз, ФКУ, муковисцидоз, ВДКН, галактоземию.

4. L- тироксин в дозе 12,5 – 25,0 – 50,0 мкг/сут. пожизненно.

5. ТТГ, сТ 4.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 40

1. Предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб II степени (болезнь Грейвса). Тиреотоксикоз средней степени тяжести.

Обоснование:

Наличие классических симптомов (зоб, экзофтальм, тахикардия, похудание, ВСД), увеличение св. тироксина, снижение ТТГ, повышение уровня специфических антител, УЗИ щитовидной железы – снижение эхогенности.

2. Тиреотоксикоз

3.Аутоиммунное повреждение тиреоидной ткани с избыточной выработкой тиреостимулирующих антител, приводящих к избыточной секреции тиреоидных гормонов.

4. Тиреостатики (мерказолил 20-30 мг/ день) и β – адреноблокаторы (обзидан 10-20 мг/день в течение 5-6 дней). Постепенное снижение дозировки тиреостатиков проводят через 4-6 недель после начала терапии с переходом на поддерживающую дозу мерказолила 2,5-5 мг / сут. в течение 2 лет.

5. ТТГ, сТ 4 , антитела к рецепторам ТТГ.

6. В течение 2-3 лет возможно полное выздоровление. При отсутствии стабильной компенсации – оперативное лечение с возможным развитием послеоперационного гипотиреоза.