Ответ к задаче №12/р

1. Тубулоинтерстициальный нефрит (анальгетическая нефропатия).

Критерии «большого» анальгетического синдрома:

1) Общие признаки: преждевременное старение. Злоупотребление курением, злоупотребление алкоголем и седативными препаратами, ипохондрический тип личности.

2). ССС: АГ, ранний и быстро прогрессирующий распространенный атеросклероз.

3). ЖКТ: ЯБ желудка и 12 п\к, умеренное повышение активности ферментов холестаза (ГГТП, ЩФ).

4). Почки и МВП: «стерильная» лейкоцитурия, микрогематурия, склонность к рецидивированию инфекции мвп, злокачественные опухоли мвп.

5). Система крови: анемии (ЖДА и макроцитарная), лейкопения.

2. Поражение почечного тубулоинтерстиция при воздействии неопиоидных анальгетиков и НПВП связано с блокадой синтеза почечных простагландинов, обуславливающей значительное снижение интенсивности кровотока, хроническую ишемию, соповождающуюся активацией провоспалительных и фиброгенныххемокинов, а также факторов роста. Падение СКФ при анальгетической нефропатии, кроме того, обусловлено нарушениями регуляции сосудистого тонуса вследствие уменьшения содержания простогландинов в почечной ткани. Снижение интенсивности синтеза почечных простогландинов под действием НПВП и неопиоидных анальгетиков, как правило, сопровождается задержкой натрия и воды. Этот факт особенно заметен у больных с отечным синдромом любого происхождения. Известно, что арахноидоновая кислота и простогландинI2 стимулирует синтез ренина. В связи с этим назначение НПВП и неопиоидных анальгетиков возможно формирование так называемого гипопротеинемического гиперальдостеронизма, часто сопровождающегося гиперкалиемией, вероятность которого максимальна у пациентов с нарушением функции почек.

1) Снижение ОЦК (относительное и абсолютное): кровопотеря, передозировка диуретиков, диарея, септический шок.

2) Отечный синдром : нефротический синдром, ХСН, декомпенсированный цирроз печени.

3) Поражение почек любого происхождения: хронический гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, инфекция мвп, поликистозная болезнь почек, лекарственные нефропатии, ХПН.

4) Другие факторы: преэклампсия, хирургические вмешательства, пожлой возраст.

4. В данном случае подтверждениями анальгетической нефропатии являются:

«лекарственный» анамнез – длительное и бесконтрольное употребление анальгина, наличие длительной АГ, значительное нарушение концентрационной функции почек (по результатам пробы Зимницкого), характерный мочевой синдром (микрогематурия, пртеинурия, не превышающая 1 г/сут), гиперкреатининемия, гиперкалиемия. Присутствие кальцинатов и кист в почках, волнистость контуров доказано результатами УЗИ и КТ.

5, На достижение стабилизации анальгетического поражения почек можно рассчитывать только в том случае, если неконтролированный прием препаратов прекращен. Очевидно, что у большинства пациентов, особенно страдающий хроническим болевым синдромом, расчитывать на это трудно. Некоторым из них возможно назначение антидепрессантов. Следует, прежде всего, убедитьбольного отказаться от анальгетических комбинированных средств, содержащих кофеин и кодеин.

Использование пентоксифиллина при анальгетической нефропатии обосновывают необходимостью улучшить состояние почечного микроциркуляторного русла. Однако, эффективность этого препарата у больных с анальгетической нефропатией в контролированных исследованиях не изучалась, кроме того, их следует назначать с осторожностью в связи с риском провокации желудочно-кишечных кровотечений.

Применение кортикостероидов может быть целесообразным при прогрессировании почечной недостаточности. В целом назначение кортикостероидов не является общепринятымспособом лечения анальгетической нефропатии.

При анальгетической нефропатии почти всегда необходима антигипертензивная терапия. Тиазидовые диуретики могут вызвать быстрое ухудшение функции почек за счет относительной гиповолемии. Назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензинаIIнежелательно, поскольку оно может сопровождаться дальнейшим ростом уровня сывороточных креатинина и калия. Нефропротективный эффект ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензинаIIпри анальгетической нефропатии не установлен. По-видимому, оправдано назначение антагонистов кальция, однако эффективность их при анальгетической нефропатии специально не изучалась.

Всем больным анальгетической нефропатией целесообразно ограничение потребления соли. Оправданность малобелковой диеты сомнительна.

Задача №13/р

У больного П., 55 лет, длительно страдающего болезнью Бехтерева в последний месяц резко ухудшилось общее самочувствие, усилилась общая слабость, появились отеки на нижних конечностях. Ухудшился аппетит, сон, усилились головные боли.

Объективно: кожа бледная, пастозность лица, отеки на ногах, бедрах. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные 1 тон = 2 тон, акцент 2 тона над аортой. АД 170/100 мм рт ст. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см.

Анализ мочи: удельный вес - 1020, белок 15 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-5 в поле зрения, восковидные цилиндры - 2-3 в поле зрения.