Ответ к задаче № 19/р

1. СКВ острое течение, активность 3, васкулит, полиартралгия. НФС 1. Антифосфолипидный синдром, осложнение ОНМК в левой гемисфере по ишемическому типу с геморрагическим компонентом с рецидивом в правой гемисфере и межуточном мозге. Сопорозное состояние, сознание. ДВС-синдром, гиперкоагуляционная фаза.

2. МРТ головного мозга. Длит. кровотечения, АЧТВ, (этаноловый тест, фибриноген А и В, протаминсульфатный - тест, Д-димеры и др), фибринолитическая активность крови тромбоциты в динамике.

3. Преднизолон - 1 мг/кг массы тела,, метипред 1000 мг в/в кап №3, циклофосфан 1000 мг №1 в/в кап.

4. ОНМК. Отек мозга.

5. Сернокислая магнезия, пульс терапия метипредом, НМГ п/п. При уточнении на МР типа ОНМК - тромболитики при изолированном ишемическом инсульте, эвакуация крови при геморрагическом. Глиатилин в/в; актовегин в/в (в/м).

Задача №20/р

Больная Т., 42 лет, поступила в стационар с жалобами на утреннюю скованность, которая продолжается 1,5-2 часа, боли и отёчность в суставах кистей рук и стоп ног, коленных суставах обеих ног, общую слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет в течение 3-4 последних месяцев.

Больной себя считает около 15 лет, когда впервые появились боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей рук. После проведённого лечения наступила ремиссия в течение 7 лет. В дальнейшем в процесс вовлекались новые суставы, усилилась боль, увеличилась утренняя скованность.

В последние 8 лет стойкой ремиссии не наступает, появилась деформация по типу «бутоньерки» - ульнарная девиация проксимальных межфаланговых суставов, вальгусная деформация 1 пальца стопы обеих ног.

При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов, кожа на кистях истончена, атрофия межкостных мышц, наблюдается стойкая деформация суставов, кожа над ними теплая, гиперемированная. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 1 тон приглушен, шумов, акцентов нет. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс - 80 уд./мин. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена. Отёков нет. С-м Пастернацкого отрицательный.

Анализ крови: Нв-120г/л., лейк.-12* 10⁹/л., СОЭ-57мм/ч., фибр.-6г/л., СРБ (+++), ревматоидный фактор (титр 1/32), повышен уровеньIgМ .

Rgкистей- диффузный остеопороз, уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, сужение суставных щелей, эрозии на суставных поверхностях фаланг и головках пястных костей, подвывихи суставов кистей.

1. Оформить клинический диагноз.

2. Перечислите возможные поражения органов и систем при данной патологии.

3. Перечислить характерные изменения данной патологии, описанные на рентгенограмме.

4. Назначить лечение.

Ответ к задаче №20/р

1. Диагноз: Ревматоидный артрит (полиартрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность 3 степени, рентгенологическая стадия II. НФС II ст.

2. Кожные проявления: ревматические узелки, язвы на коже голеней, поражение ногтевых фаланг пальпируемая пурпура. Поражение глаз: склериты, конъюнктивит. Поражение сердца, перикардит, миокардит, эндокардит. Поражение лёгких: фиброз, плеврит, бронхиолит. Поражение почек: амилоидоз, гломерулонефрит. Нейропатии, асимметричные полиневриты. Анемии. Синдром Шегрена.

3. Синовит, остеопороз, сужение суставных щелей, эрозии на суставных поверхностях.

4. НПВП - ортофен 25 мг*4раза в день. Базисная терапия (цитостатики - метотрексат 10-15 мг/нед в/м), дипроспан 1,0 мл в/суставно, сосудистые препараты.Можно назначить лефлуномид, являющийсяпролекарством. Его метаболит подавляет синтез активных T-лимфоцитов через ингибирование пиримидиновых оснований, угнетает синтез Ц0Г -2, провоспалительных цитокинов и молекул адгезии. Рекомендуется доза - 20 мг/ сут„ длительность лечения 2-3 года. При недостаточной эффективности – глюкокрикостероиды в малых дозах (преднизолон 5-15 мг /сут), ингибиторы фактора некроза опухоли – α.