Задача №3/p

Больная Н., 35 лет, заболела 2 года назад после родов. Заболевание развивалось постепенно: в начальный период эпизодически после переохлаждения (полоскала белье в холодной воде) стали появляться боли в пальцах рук, их побеление или цианоз. В дальнейшем подобное явление стало повторяться и в связи с отрицательными эмоциями, переутомлением. Кроме того, появилось затруднение при глотании сухой пищи, необходимость запивать водой сухую еду, небольшая одышка при физической нагрузке, легкий сухой кашель. Поступила в стационар с целью обследования и установления диагноза.

При осмотре: лицо амимичное, при пальпации плотный отек кожи лица, рук, ног, передней брюшной стенки. Пальцы кистей (дистальные фаланги) резко цианотичны, деформация ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев левой кисти. В нижних отделах легких при

аускультации выслушиваются сухие хрипы. Со стороны системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта патологии не выявлено.

Рентгенография грудной клетки: усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах (диффузный пневмосклероз).

Рентгенография кистей в прямой проекции: акроостеолиз ногтевых бугристостей 2 и 3 дистальных фаланг пальцев левой кисти.

Ответ к задаче №4/р 7

1.Хроническая ревматическая болезнь сердца. Умеренно выраженный митральный стеноз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ХСН II А (застой в легких) ФК 4. Наиболее вероятные осложнения: фибрилляция предсердий, тромбоэмболии, возможно развитие правожелудочковой недостаточности, а также инфекционного эндокардита. 2. Симптом Попова – за счет сдавления увеличенным левым предсердием левой подключичной артерии на лучевой артерии пуль меньшего наполнения, чем на правой. «Кошачье мурлыканье» в фазу диастолы на верхушке за счет выталкивания крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие. 3. оперативное лечение – метод выбора. 7

Консервативное лечение: 8

1.Диуретики. 8

2. β- адреноблокаторы (начиная с минимальных доз). 8

3.Нитраты, сиднофарм (с осторожностью). 8

4.При выявлении нарушения гемостаза (гиперкоагуляции или гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома) – антиагреганты (тромбоАСС, курантил в достаточной дозе – 150 -200 мг 3 раза ) или /и антикоагулянты (внутрь варфарин). 8

Задача №5/р 8

Ответ к задаче №5/р 8

1. Ревматоидный артрит (полиартрит) с системными проявлениями (субфебрилитет, анемия), серопозитивный, активность III ст. Рентгенологическая стадия III. НФС II. 8

2.Синовит, остеопороз, сужение суставных щелей, эрозии; 8

3.НПВП, базисная терапия (цитостатики - метотрексат 10-15 мг/нед в/м), дипроспан 1,0 мл в/суставно, сосудистые препараты. При недостаточной эффективности – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли- α: инфликсимаб (Ремикейд) 10 -20 мг в/в, ритуксимаб. 9

Задача №6/р 9

Ответ к задаче №9/р 11

Задача №10/р 11

Ответ к задаче №10/р 12

Ответ к задаче №11/р 13

1.Инфекционный эндокардит. 13

2.В типичных случаях диагностика инфекционного эндокардита (ИЭ) базируется на сочетании клинических проявдениях клапанной патологии, бактериемии с призенаками системного воспаления. Появление нового шума аортальной регургитации с выявлением вегетаций на аортальном клапане при ЭХОКГ-исследовании является важным аргументом в пользу ИЭ. 13

Лихорадка выше 38 градусов с ознобами относится к чувствительным, но не специфическим признакам ИЭ. Увеличение СРБ, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, анемия у лихорядящих больных являются обоснованием ИЭ. 13

3.ЭХОКГ- признаки ИЭ, выявляемые в динамике, - это подвижные вегетации, связанные с клапаном или пристеночным эндокардом, внутрисердечные абсцессы или фистулы, признаки деструкции клапанов. При негативном результате ТТЭХОКГ должна быть показана ЧПЭХОКГ. 13

4.Перенесенный ранее ИЭ, врожденные и приобретенные пороки сердца, протезированные кдапаны сердца, ПМК с выраженной регургитацией II- III степени. 13

5.Поражение почек в виде хронического гломерулонефрита, тромбоэмболии почечных артерий с развитием инфаркта почек, поражение кожи, узелки Ослера, мелкоточечная геморрагическая сыпь преимущественно на голенях, кровоизлияние в конъюктиву глаз, артриты, миалгии. 13

6.Системная красная волчанка, лимфопролиферативные заболевнаия, злокачественные опухоли с паранеопластическим эндокардитом, тромболэмболия в магистральные артериальные сосуды могут быть клиническим дебютом ИЭ. 14

Ответ к задаче №12/р 15

Ответ к задаче №14/р 17

Ответ к задаче №15/р 18

Задача №16/р 18

Больной М., 48 лет, водитель. Поступил в дневной стационар с жалобами на ноющие, ломящие боли в левом коленном суставе, умеренно выраженные, преимущественно в начале ходьбы, так называемые, «стартовые боли». 18

Болен около 2-х лет, периодически лечится амбулаторно, принимает ибупрофен, разогревающие мази с временным эффектом. 18

При осмотре имеется деформация левого коленного сустава, небольшая отечность, движение ограничено, локальной гиперемии и гипертермии нет. Границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Анализы мочи, крови, ЭКГ в норме. По данным рентгенографии: остеоартроз 1 степени. 18

Сформулируйте диагноз. 19

1.Какое исследование является наиболее информативным для постановки диагноза? 19

2.Какие изменения характерны для IV рентгенологической стадии ревматоидного артрита? 19

3.Лечение. 20

Задача №18/р 20

Больная О., 31 года, поступила в стационар по поводу желтухи. Жалоб: беспокоят «летучие» боли в суставах верхних конечностей, одышка при ходьбе. Появление желтухи связывает с длительным пребыванием на солнце. Раньше также отмечала плохую переносимость инсоляции, на лице появлялся стойкий румянец. Похудела на 10 кг за последний год. 20

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38°С. Астеническая конституция. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы диаметром 1-1,5 см, подвижные безболезненные. Суставы внешне не изменены. В легких дыхание жесткое, в правой подлопаточной области несколько ослаблено. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 102 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации левого подреберья. Печень не выступает из-под реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки, размеры 8*12 см. 20

Обследование: анализ крови: НЬ – 110 г/л, лейкоциты – 3,2* 109 /л, Э. – 2%, п/я – 6%, с/я – 72%, лимфоциты 18%, моноциты 2%, ретикулоциты – 20 %, тромбоциты 110* 109 /л, СОЭ – 56 мм/час. 20

- Анализ мочи: удельный вес – 1015, белок 0,132 г/л, лейкоциты – 5-6 в п/зр, единичные эритроциты. 20

- непрямой билирубин – 32 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л. 20

- LE клетки(+), ревматоидный фактор отрицательный, проба Кумбса положительная. 20

- рентген грудной клетки: гомогенная тень в правом плевродиафрагмальном синусе. 20

1. Сформулируйте диагноз. 20

2. Назначьте лечение. 20

Задача №19/р 21

Больной 30 лет, поступил в ревматологическое отделение областного центра с жалобами на пятнистые высыпания на кистях, редкое повышение температуры до субфибрильных цифр, периодические ноющие боли коленных и локтевых суставов без покраснения и припухлости. Подобные жалобы в течение 1 месяца. 21

Объективно: состояние удовлетворительное, на коже кистей мелкопятнистые высыпания, походка не изменена, суставы без видимых изменений, безболезненные при пальпации, движение в них удовлетворительное. Дыхание везикулярное, без хрипов. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС – 80 в 1 мин. Живот мягкий , безболезненный. 21

Лабораторные данные: эр. 4,1*1012/л, НЬ 110 г/л, лейк. 3,5*109/л, тр. – 110*109/л, СОЭ 35 мм/ч, LE клетки – большое количество в поле зрения (3хкратное увеличение). Иммунограмма: ЦИК больше 3.5 ЕД (резко повышен), титр комплемента – 0. IgА – 3,1 г/л, IgМ -1,2 г/л, IgG 30 г/л, СРБ – 6,4 нг/мл., антитела к ДНК – положительные, АНФ – мелкозернистое свечение 1:1024 (резкое положительное). 21

Утром больной жалуется на резкую слабость в правой руке, невозможность активных движений, отсутствие чувствительности в ней. Был проконсультирован неврологом. Проведено КТ головного мозга. Выявлено ОНМК в левой гемисфере по ишемическому типу с геморрагическим компонентом. Назначено лечение: глиатилин, реополиглюкин. Через 5 дней отмечает слабость в левой руке. Отсутствие движений в ней. Больной находится в сопоре. 21

1.предположите основной диагноз. 21

2.Дополнительные исследования. 21

3.лечение основного заболевания. 21

4.Какое развилось осложнение? 21

5.Лечение осложнения. 21

Задача №20/р 21

Задача №21/р 22

1. С учетом патогенеза и клинических проявлений назначьте лечение.

Ответ к задаче №3/р

1. Системная склеродермия, хроническое течение, стадия генерализации процесса, активность 2 степени (синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи, эзофагит, базальный пневмосклероз). К большим критериям постановки диагноза у даннойбольной относятся склеродермическиепоражении кожи с характерной локализацией, синдром Рейно, остеолиз ногтевых фаланг кистей, поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с дисфагией), поражение легких по типу базального пневмофиброза.

2. Рентгенография пищевода, легких, ЭКГ, ЭхоКГ, реовазография, исследование азотовыделительной и концентрационной функции почек, биопсия кожи или слизистых оболочек.

3. Д-пеницилламин, колхицин, диметилсульфоксид, антагонисты кальция, дезагреганты, нестероидные пртивовоспалительные средства, кортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, аминохинолиновые препараты, ферменты (лидаза, гиалуронидаза). Прогноз неблагоприятный в связи с необратимостью изменений и дальнейшим прогрессированием процесса.