Ответ к задаче №9/р

1. Диагноз: Ревматоидный артрит (полиартрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность 3 степени, рентгенологическая стадия II. НФС II ст.

2. Кожные, поражения сосудов (васкулит), сердца (перикардит, миокардит, эндокардит), почек, органов пищеварения и др.

3. Синовиит, остеопороз, сужение суставных щелей, эрозии на суставных поверхностях

4. НПВП, базисная терапия (цитостатики - метотрексат 10-15 мг/нед в/м), дипроспан 1,0 мл в/суставно, сосудистые препараты. При недостаточной эффективности – глюкокрикостероиды в малых дозах (преднизолон 5-15 мг /сут), ингибиторы фактора некроза опухоли - α: инфликсимаб (Ремикейд) 3 мг/кг массы тела.

Задача №10/р

В поликлинику обратился мужчина 67 лет с жалобами на повышение температуры тела по вечерам до 37,5 º, боли в коленных и голеностопных суставах, кожный зуд нижних конечностей, похудание на 3 кг в течение последнего месяца. Впервые повышение температуры и боли в суставах отметил 3 мес назад. К врачу не обращался, принимал парацетамол, найз. 1 мес назад появилась крапивница, сильный зуд, в связи с чем приём лекарств был прекращён.

Перенесённые заболевания: АГ с 54 лет, хронический некалькулёзный холецистит с 41 года.

Наследственность: не помнит.

Ранее аллергических реакций не отмечал.

Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пальцы в виде барабанных палочек. Отёков нет. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС⁼69 в мин, АД= 140/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

Полный анализ крови: НЬ - 105г/л, Эр- 4,2* 10 /л, Le-14*10 /л, п/я- 5%, с/я - 60%, эоз. - 12%, лимф- 18%, мон. -5%,Тц - 400* 10 /л, СОЭ- 48 мм/ч Полный анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ крови: AJIT- 32 Ед/л,ACT– 27 Ед/л, фибриноген - 5,0 г/л, общий белок - 87 г/л, альбумины – 30 г/л, глобулины - 57 г/л; ά1 - 2,5%, ά2 -17,5%, β- 17,5%, γ-28%. ЭКГ -без патологии.

1. Какие группы синдромов можно выделить в описанной клинической ситуации?

2. С какими группами заболеваний следует проводить дифференциальный диагноз? Ваше обоснование.

3. К каким специалистам требуется направить больного для постановки диагно­за?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки ди­агноза?

5. Дайте определение паранеопластическому синдрому, каков механизм его развития?

6. Какие проявления, кроме описанных, могут при этом наблюдаться?

Ответ к задаче №10/р

1. Общие синдромы – лихорадка. Похудание.

Ревматические синдромы- боль в коленных суставах и голеностопных суставах.

Аллергические синдромы: крапивница, кожный зуд.

Гематологический синдром – анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз.

Диспротеинемический синдром: повышение СОЭ, диспротеинемия: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия.

2. Ревматические заболевнаия: принимается во внимание суставной синдром, лихорадка, лабораторные показатели, характеризующие активность процесса. Паранеопластический синдром: учитывая возраст, похудание, диспротеинемию, следует заподозрить онкологическое заболевание. Указанные симптомы могут также наблюдаться в дебюте гемабластозов (например, лимфогранулематоза).

3. Ревматолог, онколог, гематолог.

4. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, почек, колоноскопия, ФГС.

5. Паранеопластический синдром – симптомокомплекс неспецифических проявлений опухолевого процесса различной локализации. Паранеопластический синдром развивается вследствие своеобразной гиперергической реакции организма на опухоль (антиген опухолевой природы). В подавляющем большинстве случаев характер паранеопластических реакций не зависит от особенностей новообразования. Они могут предшествовать местным симптомам злокачественной опухоли, иногда опережая их на несколько лет.

Кроме описанных, могут наблюдаться эндокринные синдромы (паранеопластическаягиперкальциемия, эктопический синдром Кушинга и др.), неврологические нарушения (поражение головного и спинного мозга, паранеопластическаяретинопатия, нейропатии, поражение мышц)

Задача №11/р

Больной Е, 37 лет, поступил в терапевтическое отделение ГКБ №5. Основными жалобами при поступлении были слабость, головокружение, ознобы, повышение температуры до 39 ˚С. Больной страдает хроническим алкоголизмом, после 4-месячного запоя обратился в 17-ю наркологическую больницу г. Москвы и врачом приемного отделения направлен в стационар. Общая слабость и слабость в нижних конечностях беспокоят достаточно давно, усилились на момент выхода из последнего запоя, т.е. когда больной критически оценивал свое состояние. Снижение уровня НЬ отмечалось, со слов больного, при обследовании 1,5 года назад (были диагностированы ЖДА, хронический геморрой), в последующем не лечился. Повышение температуры тела с ознобами отмечает в течение 1,5 недель.

Состояние при осмотре расценивается как тяжелое. Температура тела 39,4 ˚С, озноб, резкая слабость, кожных покровы бледные, субэктеричность склер, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, короткий мезосистолический шум на верхушке. В динамике через 4 недели после поступления отмечено появление протодиастолического шума над аортой и в точке Боткина. ЧСС 100 в минуту, ритм правильный, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии, пальпируется плотноватая безболезненная селезенка (при глубокой пальпации). В неврологическом статусе (конс. невролога) – полинейропатия алкогольного генеза.

В анализе крови : НЬ – 67 г/л, Эр – 2,1 * 10 ¹²/л , Л. – 17,7*10 ⁹/л, СОЭ 68 мм/ч. В биохимических анализах крови – общего белка 68 г/л, альбумин крови 32 г/л, сахар крови 6,8 ммоль/л, общий билирубин 38 ммоль/л, СРБ (++++). Повторные посевы крови на фоне антибиотикотерапии не дали резултата. В анализах мочи: белок – 0,33 г/л, эритроцитов – 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-3. На ЭКГ – синусовая тахикардия, промежуточное положение ЭОС, гипертрофия левого желудочка. При УЗИ орагнов брюшной полости: умеренная гепатомегалия, спленомегалия, признаки хронического панкреатита, почки не изменены. Сцинтиграфия почек: умеренное снижение выделительной функции обеих почек. Рентгенологически (обзорный снимок + прямые томограммы) органы грудной клетки без патологии, имеется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов.

КТ органов грудной клетки и брюшной полости : с учетом клинико- лабораторных изменений КТ-картина может соответствовать цирротическим изменениям печени с развитием портальной гипертензии, гепатоспленомегалия, признаки хронического панкреатита. Органических изменений легких не выявлено, максимальные размеры внутригрудных лимфатических узлов – до 10 мм (данные за лимфопролиферативный процесс не получено). Сердце аортальной конфигурации, умеренно увеличено за счет левых отделов, перикард не утолщен, в полости его жидкости не отмечено.

Данные трансторакальной ЭХОКГ в динамике: на 5 день поступления – тахикардия, пролапс митрального клапана I степени; дистопированная хорда в полости левого желудочка; фракция выброса – 64%; митральная и трикуспидальная недостаточность I степени. На 10-й день поступления (более чем через месяц от начала заболевания): на задней створке аортального клапана визуализируется мелкие вегетации; полость левого желудочка расширена; признаки его объемной перегрузки; аортальная регургитация II степени.