Задача №4/p

Больная А 22 года. Обратилась к врачу-терапевту с жалобами на усиление одышки при ходьбе, а также на ее появление по ночам во время сна. Ухудшение самочувствия наступало постепенно, связать его ни с чем не может. Из анамнеза: многократно болела ангиной. 10 лет назад после перенесенной ангины лечилась в детском отделении стационара, после этого находилась под наблюдением детского ревматолога.

Объективно: кожа бледная, выраженный акроцианоз, частота дыхательных движений 20-21 в мин., дыхание жесткое, хрипов нет. Артериальное давление 115/75 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту. При пальпации на верхушке сердца определяется диастолическое «кошачье мурлыканье», выявлен симптом Попова. При перкуссии: правая граница сердца определяется на 1-1,5 см. кнаружи от правого края грудины, левая – на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – верхний край третьего ребра. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные. Первый тон усилен с хлопающим оттенком, ритм «перепела», пресистолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Печень не увеличена, отеков нет.

Лабораторно-биохимические данные: анализ крови : лейкоциты 5,0*10⁹/л, скорость оседания эритроцитов 7 мм/час, СРБ 0, фибриноген 2,5 г/л, общий белок 75 г/л, фракции: альбумины 61%, α1-глобулины – 4%, α2-глобулины – 7%, β –глобулины 12%, γ – глобулины - 16%, антистрептолизин 0 – отрицательно.

ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение электрической оси, зубец Р – 0,13 сек., в отведениях 1 и AVL его вершина расщеплена, желудочковый комплекс в отведениях V 1,2 – деформирован по типу rSr.

ЭХО-КГ: левое предсердие - 4,3 см., митральный клапан – площадь отверстия – 1,7 см². Аорта – 1.8 см² , легочная артерия - 2см, фракция выброса – 63%. Рентгенография органов грудной клетки: в прямой проекции: КТИ 47%, индекс Мура – 37%. В левой боковой проекции тень левого предсердия доходит до тени позвоночника.

1. Сформулируйте клинический диагноз и опишите возможные осложнения.

2. Укажите особенности гемодинамики при данном заболевании.

3. Предложите лечение данного заболевания, определите тактику ведения.

Ответ к задаче №4/р

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Умеренно выраженный митральный стеноз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ХСН II А (застой в легких) ФК 4. Наиболее вероятные осложнения: фибрилляция предсердий, тромбоэмболии, возможно развитие правожелудочковой недостаточности, а также инфекционного эндокардита. 2. Симптом Попова – за счет сдавления увеличенным левым предсердием левой подключичной артерии на лучевой артерии пуль меньшего наполнения, чем на правой. «Кошачье мурлыканье» в фазу диастолы на верхушке за счет выталкивания крови через суженное левое атриовентрикулярное отверстие. 3. оперативное лечение – метод выбора.

Консервативное лечение:

1. Диуретики.

2. β- адреноблокаторы (начиная с минимальных доз).

3. Нитраты, сиднофарм (с осторожностью).

4. При выявлении нарушения гемостаза (гиперкоагуляции или гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома) – антиагреганты (тромбоАСС, курантил в достаточной дозе – 150 -200 мг 3 раза ) или /и антикоагулянты (внутрь варфарин).

Задача №5/р

Больная Ж., 42 года. Госпитализирована с жалобами на утреннюю скованность в суставах в течение 4 часов, боли и отечность суставов кистей (проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые), лучезапястных суставов, суставов стоп (плюснефаланговых) и коленных суставов, общую слабость, субфебрильную температуру. Больна с 18 лет, когда впервые появились боли и отечность проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. После проведенного лечения - стойкая ремиссия в течение 12 лет. С 30 лет после искусственного прерывания беременности обострения возникают ежегодно. Постепенно в процесс вовлекаются новые суставы, усиливается утренняя скованность. В течение 5 лет после лечения полная ремиссия не наступает, появилась стойкая деформация суставов.

Объективно: бледность кожных покровов, кожа в области кистей истончена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца тоны ритмичные, шумов нет. АД-120/80 мм. рт. ст., пульс – 82 в мин. Живот мягкий, б/болезненный, печень не увеличена.

Локальный статус: Деформация пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, плюснефаланговые суставов стоп, болезненные при пальпации. Деформация и дефигурация коленных суставов, болезненность при пальпации, кожа над ними гиперемирована, повышена локальная температура. Ограничение движение в коленных суставах. Не сводит кисть в кулак.

Анализ крови - НЬ - 110 г/л, Le- 12x10 /л, СОЭ - 41 мм/ час, РФ -1:32, фибриноген - 6,0 г/л, СРБ -3,5 мг/дл, повышенный уровеньJgМ.

На рентгенограмме кистей - диффузный остеопороз, уплотнены и утолщены мягкие периартикулярные ткани, сужены суставные щели, множественные эрозии (более 5) на суставных поверхностях пястных костей.