Ответ к задаче №23/р

Предварительный диагноз: Реактивный артрит, постэнтероколитической этиологии, первичный, острое течение, полиартрит с поражением коленных и голеностопных суставов, рентген ? стадия, активность 2 ст (клин.). ФК 2.

Обследование:

1. Полный анализ крови, полный анализ мочи

2. РПГА на диз.группу, иерсиниоз

3. ПЦР диагностика хламидии, микоплазма, уреаплазма.

4. Консультация узких специалистов – окулист, инфекциониста.

5. Рентгенография голеностопных, коленных суставов.

6. УЗИ коленных суставов, голеностопных суставов.

7. Иммунологическое исследование – ЦИК, иммуноглобулины, СРБ, РФ, HLA В 27.

8. Пункций коленных суставов с анализом синовиальной жидкости (цитология, микроскопия, иммунология, биохимия).

Лечение:

1. Антибактериальная терапия – доксициклин 0,1 3 раза в день 28 дней

2. НПВП – Диклофенак ретард 100 мг внутрь после еды

3. При неэффективности НПВП – Преднизолон 5 мг 2 таб утром (до 10 мг/сут)

4. Внутрисуставное введение – дипроспан в асептических условиях.

5. Местное лечение – димексид.

Задача № 24/р

Причина вызова врача на дом к мужчине 45 лет — сильная боль в правой стопе. Выясняется, что накануне он был в гостях, где были шашлыки и красное вино в большом количестве. Боль началась внезапно около 4 ч утра и локализовалась преимущественно в области I—II плюснефаланговых суставов правой стопы. Кожа над суставом большого пальца резко гиперемирована, горячая на ощупь, отек распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Беспокоит слабость, температура тела 37,6 0С, головная боль. Такое состояние возникло впервые в жизни.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Ваша диагностическая тактика.

3. Принципы терапии. Ответ к задаче №24/р

Диагноз: Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия (сакроилиит + синдесмофиты), двусторонний сакроилиит рентген III стадия, с внеаксиальными проявлениями (ахиллодинит). ФК 2.

Диагноз позволяют подтвердить рентгенологические признаки сакроилиита (симметричное эрозирование суставных поверхностей, сужение суставных щелей, наличие синдесмофитов (в поясничном отделе позвоночника - тонкие линейные остеофиты). Лабораторно – ускорение СОЭ. Проведение иммунологического исследования – HLA B27.

Лечение:

1. ЛФК

2. НПВП (Диклофенак ретард 100 мг утром и 50 мг вечером после еды длительно)

3. Базисная терапия сульфасалазин 500 мг по схеме: 1таб вечером 1 неделя, затем 1т утром и вечером 1 неделю, затем 1 таб утром и 2 таб вечером, затем 2 таб утром и вечером длительно, под контролем ПАК, ПАМ, АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин 1 раз в 2 недели.

Задача № 25/р

У мужчины, 47 лет, 5 мес. назад появились насморк с гнойным отделяе­мым, головная боль, слабость, субфебрильная температура. По поводу пред­полагаемого гайморита получал антибиотики без особого эффекта. Прово­дились проколы верхнечелюстной пазухи, однако гнойного содержимого не получено. Произведена гайморотомия, после которой температура тела по­высилась до 39,1 С, возникли боли в крупных суставах, кашель с небольшим количеством мокроты, кровохарканье. При рентгенографии выявлены изме­нения в легких, расцененные как пневмония. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, отеков нет. Коленные, локтевые и лучезапястные суставы несколько увеличены в объеме, движения в них болезненны. В легких везикулярное дыхание, влаж­ные мелкопузырчатые хрипы в средних и нижних отделах легких с обеих сто­рон. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений 84 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: НЬ 52 г/л, л. 7,2х10⁹/л, п. 2%, с. 64%, э. 2%, лимф. 24%, мон. 8%; СОЭ 62 мм/ч.

Анализ мочи: отн. плотность 1,012-1,016, белок 1,5 г/л, эритроциты 20-25 в поле зрения, лейкоциты 3-5 в поле зрения.

Латекс-тест — 3+, реакция Ваалера-Розе 1:160. Антинуклеарный фактор не обнаружен. Клубочковая фильтрация 48 мл/мин.

Рентгенография грудной клетки: корни легких не изменены, с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах легких, множествен­ные сливные инфильтраты, два из них с распадом в центре.

Эхокардиография: клапаны сердца не изменены, камеры сердца не уве­личены. Показатели сократительной функции левого желудочка в пределах нормы.

Наиболее вероятный диагноз? Какое исследование целесообразно провести для подтверждения диа­гноза? Какие препараты целесообразно назначить больному?

Ответ к задаче №25/р

Диагноз: Анкилозирующий спондилит,развернутая стадия (сакроилиит), двусторонний сакроилиит рентген II стадия, с внеаксиальными проявлениями (ахиллодинит). ФК 2.

Диагноз удовлетворяет модифицированным нью-йорским критериям АС: характерные клинические признаки (боли в нижней части спины более 3 месяцев воспалительного характера), данные объективного исследования (положительный тест Кушелевского), рентгенологические признаки сакроилиита (размытость суставной щели), данные рентегнографии голеностопных суставов: очаги деструкции в местах прикрепления связок к пяточным костям. Лабораторно – ускоренная СОЭ. Проведение иммунологического исследования – HLA B27, отрицательный РФ.

Лечение:

1. ЛФК 1,5 часа ежедневно, гребля, плавание.

2. НПВП (Диклофенак ретард 100 мг утром и 50 мг вечером после еды длительно)

3. Базисная терапия сульфасалазин 500 мг по схеме: 1таб вечером 1 неделя, затем 1т утром и вечером 1 неделю, затем 1 таб утром и 2 таб вечером, затем 2 таб утром и вечером длительно, под контролем ПАК, ПАМ, АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин 1 раз в 2 недели.