Задача №17/р

Больная У., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, боли в области правой лопатки при движениях и в покое, утреннюю скованность до 40 -60 мин., онемение кончиков пальцев. Зябкость кистей, периодическое повышение температуры тела до 37,5 °С, общую слабость, недомогание. Диагноз был установлен более 6 лет тому назад, терапия включала прием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) и делагила. В последние 1,5 года перед госпитализацией в анализах крови постоянно выявлялась высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ – 50 -70 мм/час. Госпитализирована в связи с ухудшением общего состояния, в ходе обследования впервые в сыворотке крови обнаружены парапротеины. При объективном осмотре в клинике отмечались: отечность и болезненность при пальпации мелких суставов кистей и плюснефаланговых суставов стоп, ульнарная девиация, а также болезненность при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении.

При исследовании периферической крови отмечались: умеренная нормохромная анемия, лимфоцитоз (56,5%), повышение СОЭ (68 мм/час). В моче был выявлен белокБенс-Джонса. В биохимическом анализе крови – увеличение содержания креатиниа (0,14 ммоль/л), снижение концентрации сывороточного железа (8,8 ммоль/л), общий белок -73 г/л. Уровень сиаловых кислот составлял 2,7 ммоль/л, СРБ (+++). ЦИК – 51 ед., ревматоидный фактор отриц., IgА – 2,5 г/л, IgG 58,0 г/л, IgМ -1,2 г/л. В протеинограмме был обнаружен парапротеин на фоне значительного увеличения содержания гаммаглобулинов (49,8%). При типировании парапртеина методом иммуноэлектрофареза был выявлен парапротеин IgG тип К (каппа).

В миелограмме отмечалось сужение миелоидного и эритроидного ростков гемопоэза на фоне значительного увеличения количества плазматических клеток (56,4%) с выраженным морфологическим атипизмом. Гистологическое исследование трепаната костной ткани из гребня подвздошной кости показало плазмоклеточный вариант миеломы.На рентгенограммах кистей и стоп: изменения, характерные для IV стадии ревматоидного артрита. На рентгенограммах черепа – остеопороз, участки деструкции костной ткани различных размеров (от 8 до 15 мм), мелкие очаги деструкции в костях лицевого черепа. При рентгенографии грудной клетки определялись – выраженный остеопороз ребер мелкими очагами деструкции и поперечный патологический перелом заднего отдела IV ребра слева.

Сформулируйте диагноз.

1. Какое исследование является наиболее информативным для постановки диагноза?

2. Какие изменения характерны для IV рентгенологической стадии ревматоидного артрита?

3. Лечение.

Ответ к задаче № 17/р

1. Диагноз: множественная миелома, диффузно-очаговая форма, IIА стадия. Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (анемия, миотрофия), серонегативный, медленно прогрессирующее течение, средняя степень активности, рентгенологически IV стадия, ФНС 1.

2. Гистологическое исследование трепаната костной ткани из гребня подвздошной кости.

3. Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры, костные анкилозы.

4. Учитывая высокую степень плазмоклеточной метаплазии костного мозга, распространенные деструктивные изменения костной ткани, больной необходимо провести курс полихимиотерапии (ПХТ) по определенной программе до получения первичной полной ремиссии с последующим пожизненым наблюдением и лечением у гематолога. После ПХТ необходимо наблюдать также за течением ревматоидного артрита и при обострении проводить соответствующую терапию (НПВП, цитостатики, ЛФК и др.).