2579

лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции;

•абсолютным противопоказанием

коперативному лечению является атональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при I степени ишемии;

•относительными противопоказаниями к оперативному лечению считают тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокар-

да, инсульт, неоперабельные опухоли

ит.д.) при легкой ишемии (I степень)

иотсутствие ее прогрессиро-вания;

•при тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия ШБ степени) восстановительная операция противопоказана в связи с развитием некорригируемого "синдрома

включения". Экстренная первичная ампутация конечности может быть

610

единственным мероприятием в борьбе за жизнь пациента;

• лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тотчас после установления диагноза ОАН.

11.4.4. Лечение

Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Консерва-

тивную терапию применяют у пациентов с ОАН как самостоятельный метод лечения или в сочетании с оперативным вмешательством, в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения консервативная терапия показана при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции.

Рис. 11.21. Типичные доступы, применяемые

непроходимости артерий верхних и нижних конечностей.

1 — доступ к бедренной артерии; 2 — тибиомедиальный доступ к подколенной артерии;

3— доступ к задней большеберцовой артерии;

4— доступ к передней большеберцовой артерии; 5 — доступ к лучевой артерии; 6 — доступ

к локтевой артерии; 7 — чрезбрюшинный доступ к аорте и подвздошным артериям; 8 — доступ к плечевой артерии; 9 — доступ в локтевой ямке для эмболэктомии из артерии верхних конечностей; 10 — доступ к подключичной артерии.

ные артерии. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксималь-

612

нее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей (рис. 11.21).

Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:

• при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;

• при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;

• при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аортоподвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используют для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используют единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботи-

Рис. 11.22. Типичный доступ к бедренной артерии.

1 — латеральная вена, огибающая бедро; 2 — глубокая артерия

бедра; 3 — длинная отводящая

мышца бедра; 4 — первая перфорантная ветвь глубокой артерии

бедра.

ческие массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используют чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. В ряде случаев при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча применяют чрезвычайно редко — как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

Общие требования к операционным доступам:

▲ достаточно широкий доступ, не затрудняющий манипуляции на сосуде. Расстояние от краев предполагаемого артериотомического отверстия до турникетов должно быть не менее 1—1,5 см;

▲ перед тем как вскрыть просвет артерии, необходимо тщательно выделить и взять на турникеты, помимо магистральных, все, даже мелкие вет-

ви, отходящие между основными турникетами. В противном случае кровотечение, даже умеренное, будет препятствовать качественному наложению сосудистого шва.

Латеральный бедренный доступ.

Разрез кожи длиной 10—12 см проводят на 3 см латеральнее проекции сосудистого пучка в верхней трети бедра, верхняя точка разреза на 2—3 см выше паховой складки (рис. 11.22). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра. Латеральный доступ снижает риск травмы большой подкожной вены и повреждения лимфатических узлов и сосудов.

После рассечения широкой фасции бедра продольно вскрывают фасциальное влагалище сосудистого пучка и обнажают общую и поверхностную бедренные артерии. Следующим этапом является обнаружение глубокой артерии бедра, которая отходит по заднелатеральной поверхности общей бедренной артерии. Необходимо учитывать, что нередко

613

глубокая артерия бедра может иметь два ствола. Выделив все три бедренные артерии, их берут в турникеты.

Тибиомедиалъный доступ к подко-

ленной артерии. Конечность согнута под углом около 30° и несколько ротирована кнаружи. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят начиная от медиального мыщелка бедра параллельно и на 1—2 см кзади от медиального края болыпеберцовой кости

(рис. 11.23).

Осторожно, без повреждения большой подкожной вены, расположенной в этой зоне, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию голени.

Для достижения адекватного операционного поля у места прикрепления к болыпеберцовой кости частич-

Рис. 11.23. Тибиомедиальный доступ к подколенной артерии.

1 — подколенная артерия;

2 — подколенная вена; 3 — болыпеберцовый нерв; 4 —

икроножная мышца; 5 — подколенная мышца.

но пересекают сухожильную часть камбаловидной мышцы. Медиальную головку икроножной мышцы отводят кзади, после чего на дне раны обнажают сосудистый пучок. Подколенная артерия располагается за большеберцовым нервом и подколенной веной, в связи с чем их для выделения артерии необходимо взять на держалки, отвести назад.

Ввиду того что расположение устий тибиоперонеального ствола и передней болыпеберцовой артерий отличается крайней вариабельностью, основным ориентиром в их обнаружении является передняя большеберцовая вена, которую, как правило, необходимо пересечь и перевязать.

Доступ к задней болъшеберцовой ар-

терии. Выполняют разрез 3—4 см по-

Рис. 11.25. Доступ к передней большеберцовой артерии.

1 — передняя большеберцовая артерия; 2 — передние большеберцовые вены.

зади медиальной лодыжки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, удерживатель сухожилий-сгибателей

(retinaculum mm. flexorum), под которым проходит артерия в сопро-

Рис. 11.26. Доступ в локтевой ямке для эмболэктомии из артерий верхних конечностей.

1 — плечевая артерия; 2 — локтевая артерия; 3 — лучевая артерия.

артерии. Ревизию этой артерии производят ретроградным зондировани-

615

сосудистый пучок, расположенный медиально от сухожилия двуглавой мышцы плеча. Этим ориентиром удобно пользоваться во время операции, так как сухожилие может быть пропальпировано, а при окклюзии подключичной, подмышечной и плечевой артерий в верхней трети плеча пульсация в локтевой ямке не определяется, в связи с чем поиск артерии бывает затруднен.

В подавляющем большинстве случаев бифуркация плечевой артерии располагается в пределах локтевой ямки, однако в 8—20 % случаев наблюдается высокое деление плечевой артерии, иногда даже в подмышечной ямке.

Доступ к лучевой и локтевой артериям на запястье. Обнажение этих артерий на запястье производят из отдельных разрезов длиной 2—3 см в проекции сосудов. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сгибателей (рис. 11.27).

Доступ к плечевой артерии на пле-

че. Кожный разрез длиной 6—7 см производят в проекции медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции обнажают сосудисто-нервный пучок — плечевую артерию и вены, срединный нерв (рис. 11.28).

Доступ к подмышечной артерии.

Ввиду того что эмболы локализуются, как правило, в области отхождения подлопаточной артерии, при эмболиях наиболее часто используется субпекторальный доступ к дистальной порции артерии. Кожный разрез длиной 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы. После послойного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции большую грудную мышцу сдвигают кверху и медиально, обнажают подмышечную артерию, вену, срединный и локтевой нервы

(рис. 11.29).

Доступ к подключичной артерии.

Больной лежит на спине с подложен -

Рис. 11.30. Тромбэктомия методом "выдаивания".

ным под лопатки валиком. Голова ротирована в сторону, противоположную операционному полю, верхняя конечность приведена к туловищу. Кожный разрез длиной 10 см производят параллельно и на 1 см выше ключицы начиная от уровня груди- но-ключичного сустава. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Наружную яремную вену пересекают и перевязывают. Ключичную головку грудиноключично-сосцевид- ной мышцы пересекают на расстоянии 1 см над ключицей. Пересекают лопаточно-подъязычную и переднюю лестничную мышцы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить идущий по передней поверхности сверху вниз и медиально диафрагмальный нерв. Этот же доступ можно использовать и для ре-

618

зекции добавочного шейного ребра в случаях, когда оно служит причиной эмболии.

Артериотомия. Основное требование — отсутствие сужения после ушивания. При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии. Перед пережатием артерии необходимо внутривенно ввести 5000 ЕД гепарина.

Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба. В арсенале ангиохирурга существуют многочисленные методы удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляют методом "выдаивания" (рис. 11.30).

В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллон-катете-

Рис. 11.31. Эмболэктомия из бедренного доступа катетером Фогарти.

ром, предложенным в 1963 г. американским хирургом T.J.Fogarty. Эффективность этого метода достигает

95 % [Darling R.C. et al., 1967]. Кате-

теры Фогарти имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диа-

метра [Fogarty T.J. et al, 1971; FreischlagYA, 1989] (рис. 11.31; 11.32).

Из особенностей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. Методика ретроградного промывания может быть использована при периферическом тромбозе артерий стопы (рис. 11.33) или кисти, когда катетерная тромбэктомия неэффективна и отсутствует ретроградный кровоток. В этих случаях используют промывание артериальной дуги стопы (или кисти).

Ушивание артериотомического от-

верстия. Перед ушиванием сосуда обязательна проверка восстановления проходимости сосуда. Проксимальная проходимость верифицируется наличием хорошей пульсирующей струи крови. Более сложно оценить дистальные отделы. Следует помнить, что наличие хорошего ретроградного кровотока не всегда отражает дистальную проходимость.

Основное требование к ушиванию артериотомического отверстия — отсутствие сужения сосуда. Одним из наиболее распространенных способов является ушивание отдельными узловыми швами. На артерии малого диаметра предпочтительнее накладывать узловые швы, причем первый шов должен быть в середине разреза. Продольную артериотомию ушивают непрерывным обвивным швом. При вероятности стенозирования продольную артериотомию закрывают с использованием заплаты из аутове-

Рис. 11.32. Ретроградное удаление тромбов из магистральных артерий предплечья.

ны или синтетического материала. В качестве шовного материала применяют мононить или чаще полипропилен.

Перед окончанием операции необходимо убедиться в наличии пульсации на стопе или артериях запястья. При появлении пульсации на подколенной артерии и отсутствии пульсации на стопе в ряде случаев целесообразно выполнить ревизию подколенной артерии тибиомедиальным доступом для исключения этажной эмболии, так как в этом случае возможно оставление эмбола или продолженного тромба в берцовых артериях. Отсутствие пульсации на стопе требует прямой ревизии берцовых артерий. Полное восстановление кровообращения возможно только после адекватной катетерной ревизии артерий.

Перед ушиванием раны необходим тщательный гемостаз, так как

619