65bbb357_pedfak_kpf

Это название произошло от одного из языков побережья Ганы, и буквально означает «первый-второй», и означает «отвергнутый», отражая, что состояние начинается у старшего ребенка после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок.

Белковая недостаточность может быть следствием количественного или качественного несоответствия питания возрасту ребенка, например преимущественного использования продуктов с низким содержанием белка (каши) или содержащих белки с низкой биологической ценностью.

Причинами белковой недостаточности могут быть также врожденные нарушения обмена аминокислот, нарушения всасывания белка в кишечнике (например, при глютеновой болезни, энтеропатии), повышенные потери белка с мочой при нефротическом синдроме, нарушение синтеза белка, например при хронических болезнях печени. В ряде случаев белковая недостаточность развивается при тяжелых инфекционных болезнях, кровотечениях, ожогах.

Для этого заболевания характерны следующие проявления:

−сниженная масса тела (в связи с дефицитом белка и других компонентов пищи);

−выраженная гипопротеинемия (преимущественно за счёт гипоальбуминемии);

−гиполипопротеинемия (в результате дефицита белка и липидов в пище, нарушениях их образования в организме);

−отрицательный азотистый баланс (на 20–30% ниже нормального);

−тотальные отёки, асцит (в результате гипоонкии крови за счет альбуминов);

−иммунодефициты (часто комбинированные: T- и В-зависимые);

−гиперальдостеронизм (в основном в связи с гиповолемией);

−гипернатриемия, гипокалиемия (в результатет гиперальдостеронизма), гипофосфатемия, гипомагниемия;

−апатия, гиподинамия;

−задержка физического и умственного развития.

Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со значительной атрофией тонкого кишечника и ахилией), а смертность высокая (в основном, от инфекций в связи с выраженным иммунодефицитом).

12.3. Конечные этапв обмена нуклеиновых кислот

Самым частым нарушением обмена пуринов является повышенное образование мочевой кислоты с развитием гиперурикемии. У детей встречается в двух формах: уратурия новорожденных и синдром Лёша-Нихана.

61

12.3.1. Уратурия новорожденных

У новорожденного ребенка обычно на 2—5- й день от рождения формируется гиперурикемия и уратурия (выделение мочевой кислоты с мочой вдвое-втрое больше, чем у грудного ребенка). Из-за уратурии моча может иметь желто-коричневатый цвет (такие пятна остаются на пеленках). Дети в первые три месяца жизни выделяют 28,3 мг/кг массы тела мочевой кислоты, а взрослые — 8,7 мг/кг.

Содержание мочевой кислоты у новорожденного повышается вследствие нескольких причин:

1)усиление катаболизма нуклеопротеинов;

2)ограниченные возможности канальцевого аппарата почек;

3)массивное испарение жидкости с поверхности тела ребенка и малого поступления жидкости с грудным молоком приводит к обезвоживание организма.

Эти причины приводят к развитию так называемого мочевого криза (ранее назывался мочекислым инфарктом почек). Требуется отпаивания малыша, если есть возможность грудным молоком, либо кипяченой водой.

Педпологают, что в первую неделю жизни мочевая кислота является физиологическим допингом для нервной системы новорожденного, обеспечивая ее более эффективную работу, в частности, быстрое закрепление новых рефлекторных стереотипов и явление

12.3.2. Синдром Лёша-Нихана

Синдром Лёша-Нихана — наследственное заболевание, характеризующееся увеличением синтеза мочевой кислоты вызванное дефектом фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы, который катализирует реутилизацию гуанина и гипоксантина — в результате образуется большее количество ксантина и, следовательно, мочевой кислоты. Тип наследования — Х-сцепленный рецессивный. Встречается у мальчиков. У детей с данной патологией в раннем возрасте появляются уратные камни в мочевыводящих путях и серьёзные неврологические отклонения, сопровождающиеся нарушением речи, церебральными параличами, снижением интеллекта, склонностью к нанесению себе увечий (укусы губ, языка, пальцев). В первые месяцы жизни неврологические расстройства не обнаруживаются, но на пелёнках отмечают розовые и оранжевые пятна, вызванные присутствием в моче кристаллов мочевой кислоты. В более старшем возрасте диагностируются поражения суставов (артрит, подагрические узелки), задержка физического развития. В крови у больных повышено содержание мочевой кислоты, так же как и в моче.

62

12.4.Водный обмен

12.4.1.Особенности водного обмена в детском возрасте

Чем меньше возраст ребёнка, тем выше содержание воды в организме (более 80% массы тела у новорождённых и 60% - у взрослого), но и потеря её происходит значительно быстрее. Это связано с незрелостью нейрогуморальных и почечных механизмов регуляции водноэлектролитного обмена у маленьких детей, большим количеством внеклеточной жидкости (4550% от массы тела новорождённого, 26% - у ребёнка 1 года и 15-17% - у взрослого), не связанной с белками и потому быстро теряющейся при патологических состояниях. Кроме того, неустойчивость водно-электролитного баланса у маленьких детей обусловлена интенсивным ростом ребёнка и напряжённостью водно-электролитного обмена. Так, грудному ребёнку на 1 кг массы тела в сутки необходимо потреблять в 3-4 раза больше жидкости, чем взрослому.

У детей раннего возраста отмечают так называемый физиологический гиперальдостеронизм, который является, очевидно, одним из факторов, обусловливающих особенности распределения внутриклеточной и внеклеточной жидкости в детском организме (до 40% всей воды у детей раннего возраста приходится на внеклеточную жидкость, примерно 30%

— на внутриклеточную, при общем относительном содержании воды в теле ребенка 65—70%; у взрослых на внеклеточную жидкость приходится 20%, на внутриклеточную — 40-45% при общем относительном содержании воды 60—65%). Состав электролитов внеклеточной жидкости и плазмы крови у детей и взрослых существенно не различаются, только у новорожденных отмечается несколько более высокое содержание ионов калия в плазме крови и склонность к метаболическому ацидозу. Моча у новорожденных и детей грудного возраста может быть почти полностью лишена электролитов. У детей до 5 лет выведение калия с мочой обычно превышает экскрецию натрия, примерно к 5 годам величины почечной экскреции натрия и калия

63

уравниваются (около 3 ммоль/кг массы тела). У детей более старшего возраста экскреция натрия превышает выведение калия: 2,3 и 1,8 ммоль/кг массы тела соответственно.

12.4.2. Особенности развития дегидратацииу детей

Несовершенство регуляции водно-электролитного обмена у детей раннего детского возраста способствует частому развитию у них синдрома дегидратации при многих патологических состояниях, сопровождающихся лихорадкой, одышкой, повышенной потливостью, диареей, рвотой.

Дегидратация (эксикоз, обезвоживание) — нарушение водноэлектролитного баланса организма при различных патологических состояниях, сопровождающихся усиленной потерей жидкости и, соответственно, электролитов. Синдром обезвоживания возникает преимущественно у детей раннего возраста, у детей старшего возраста и взрослых наблюдают лишь как исключение.

Этиология

−При острых заболеваниях ЖКТ одной из главных причин обезвоживания служит потеря воды и электролитов с жидким стулом и рвотными массами. При рвоте происходит значительная потеря желудочного сока и содержимого верхних отделов тонкой кишки вместе с ионами натрия, калия, хлора; кроме того, нарушено поступление жидкости через рот. При диарее происходит более значительная потеря жидкости, так как содержимое кишечника гипотонично по отношению к плазме крови.

−При септических заболеваниях обезвоживание возникает вследствие потерь жидкости

врезультате лихорадки, одышки, рвоты, диареи.

−Дети с ОРВИ, пневмонией теряют большое количество жидкости путём перспирации

(выделение жидкости через лёгкие и кожу). При этом происходит повышение концентрации электролитов в плазме крови. Через лёгкие происходит потеря исключительно воды. Пот содержит меньше электролитов, чем плазма, поэтому при повышении потоотделения также преобладает потеря воды.

Патогенез

В зависимости от характера потерь, времени, прошедшего от начала заболевания, различают также как и у взрослыз три вида эксикоза: гиперосмолярный, гипоосмолярный и изоосмолярный.

Клиническая картина

Клиническая картина дегидратации определена характером преобладающих потерь и степенью обезвоживания организма.

64

Гипертоническая дегидратация имеет острое начало, протекает бурно, с беспокойством, двигательным возбуждением. Ребёнок возбуждён, беспокоен, плаксив, испытывает сильное чувство жажды. Температура тела повышена. Слизистая оболочка полости рта сухая, слюна вязкая, голос осипший. Кожная складка расправляется медленно. Отмечают тахикардию, тахипноэ, возможна олигурия. Осмолярность, концентрация натрия (более 145 ммоль/л), белка, Hb, содержание форменных элементов в крови увеличены.

Гипотоническая дегидратация возникает постепенно, исподволь в результате частой рвоты. Ребёнок вял, безучастен, слабо реагирует на окружающее. Кожа и слизистые оболочки цианотичны, достаточной влажности. Отмечают замедленное расправление кожной складки и снижение тургора («остывающий воск»). Ребёнок пьёт неохотно, вода вызывает рвоту. Снижена сократительная функция сердца, возникают тахикардия (вплоть до пароксизмальной), глухость сердечных тонов, одышка. На фоне гипокалиемии развивается мышечная гипотония, парез кишечника, олигурия, недостаточность кровообращения.

12.5.Липидный обмен

12.5.1.Болезни накопления липидов у детей

Болезни накопления липидов, или липидозы — гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся нарушениями метаболизма липидов. Это редкие нарушения липидного обмена, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу. В основе этих заболеваний лежит дефект определенного лизосомального фермента, который участвует в катаболизме сфинголипидов. Расщепление сфинголипидов, являвшихся нормальной составной частью прежде всего мозга, а также других органов и экстрацеллюлярных жидкостей прерывается на определённом этапе, что ведет к их накоплению и клинически характеризуется прогрессирующими двигательными и умственными расстройствами, поражением паренхиматозных органов, кожи, сетчатки глаза.

Болезни накопления липидов генетически обусловлены, передаются аутосомнорецессивным путем. Заболевания проявляются преимущественно в грудном возрасте, однако имеются ювенильные и хронические формы течения. Исход большей частью летальный, т.к. попытки заместительной терапии ферментом, инкапсулированным в липосомах, не даёт обнадеживающих результатов.

Патогенез умственных расстройств при лизосомных болезнях накопления, по-видимому, базируется на двух общих следствиях недостаточной деградации клеточных компонентов. Накопление, превышающее, критический порог, приводит к нарушению функций клеток и они гибнут. Кроме того, их гибель может быть связана с токсическим влиянием некоторых накапливающихся детергентоподобных соединений. Дополнительным фактором умственных расстройств является искажение сложно упорядоченной геометрии нейронов. В ответ на

65

накопление в нейронах непереваренных клеточных компонентов образуются необычные, очень большие отростки, называемые меганейритами. Они больше тела родительской клетки и своими множественными шиловидными ответвлениями случайным образом, аберрантно контактируют с другими нейронами и дендритами, существенно нарушая нормальную "проводниковую схему"

мозга.

Наиболее известными и распространенными заболеваниями этой группы являются болезни Тея-Сакса, Гоше, Нимана-Пика и др.

Болезнь Гоше — отложение цереброзидов в макрофагальных клетках селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга. Возникает в связи с отсутствием гликоцереброзидазы (β- глюкозидазы). Основными симптомами заболевания являются спленомегалия, увеличение печени и селезенки, а также изменения в костях, проявляющиеся в виде остеопороза.

Болезнь Гоше характеризуется избыточным отложением цереброзидов в макрофагах селезенки, печени, лимфатических узлов и костного мозга вследствие генетически предопределенного дефекта фермента β-глюкозидаза (гликоцереброзидазы) (рис. 5).

сфингозин — жирная кислота

О

β-глюкозидаза

глюкоза

Рис. 5. Дефектный фермент при болезни Гоше При болезни Нимана-Пика наблюдается отложение сфингомиелина в клетках различных

органов из-за дефицита сфингомиелиназы (рис. 6). Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно, проявляется резким увеличением печени и селезенки, замедлением психического развития ребенка, появлением слепоты и глухоты. Чаще всего дети погибают в возрасте до 2 лет.

сфингозин — жирная кислота

Р

Сфингомиелиназа

холин

66

Рис. 6. Дефектный фермент при болезни Нимана-Пика

Болезнь Тея-Сакса (амавротическая семейная идиотия) является результатом дефекта

N-ацетилгексозаминидазы (рис. 7), при котором происходит отложение ганглиозидов в клетках головного мозга, что сопровождается атрофией зрительных нервов, слепотой, слабоумием и смертью в младенческом возрасте.

сфингозин — жирная кислота

О

глюкоза

N-ацетил-

нейраминовая галактоза кислота Гексозаминидаза

N-ацетил-галактоза

Рис. 7. Дефектный фермент при болезни Тея-Сакса

13.Болезни крови

13.1.Патология красной крови

13.1.1.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорождённого, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (Аг).

Этиология

ГБН развивается преимущественно в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (Rhфактору) или групповым Аг, реже — по другим антигенным системам изза их меньшей иммуногенности.

−Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщины плод имеет Rhположительную кровь.

−АВ0-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, а у плода - А (II) (в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). При несовместимости крови матери и плода по АВ0или

Rh-Аг.

Патогенез

67

Rh-фактор, Аг А или В эритроцитов плода, попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование Rh-АТ или изоантител анти-А или анти-В соответственно, проникающих, в свою очередь, через плаценту в кровоток плода. Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери. Rh-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована переливаниями Rh-положительной крови даже в раннем детстве. Однако большее значение имеет иммунизация матери кровью плода при предыдущих, в том числе и прерванных беременностях, так как Rh-фактор начинает образовываться на 5-6-й неделе беременности и его можно обнаружить у плода на 10-14-й неделе. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов. При развитии ГБН по системе АВ0 порядковый номер беременности не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация к АВ-Аг возникает достаточно часто (с пищей, при некоторых инфекциях, вакцинации).

Гемолиз эритроцитов и распад гемоглобина приводит к образованию большого количества токсического непрямого билирубина в крови плода и новорожденного. Поскольку функциональная способность печени плода и новорожденного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками. Он либо фагоцитируется, либо экскретируется в амниотическую жидкость, но из-за низкой скорости трансплацентарной диффузии только часть билирубина попадает к матери и метаболизируется у нее в печени. Большая часть билирубина остается в амниотической жидкости, интенсивность окрашивания которой пропорциональна концентрации билирубина, зависящей от количества лизированных эритроцитов, а также откладывается в тканях плода, что в неонатальном периоде проявляется желтушностью кожных покровов.

Уменьшение количества эритроцитов плода в связи с их гемолизом приводит к развитию анемии у плода. Анемия стимулирует синтез эритропоэтина и, если гемолиз преобладает над гемопоэзом, то возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, надпочечниках, плаценте и слизистой оболочке кишечника. В результате это возникает гепатоспленомегалия, обструкция воротной и пупочной вен, приводящая к портальной гипертензии. Возникающая сердечная недостаточность и застой в большом круге кровообращения, а также нарушение синтеза в печени белка, приводящее к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы способствуют усилению проницаемости сосудов и выпотеванию жидкости в ткани и полости. Возникает отек тканей, вплоть до анасарки.

Неконъюгированный билирубин нейротоксичен. При определённой концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоконедоношенных) он может проникать через ГЭБ и повреждать структуры головного мозга, в первую очередь подкорковые ядра и кору, что приводит к развитию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи).

68

Помимо концентрации неконъюгированного билирубина на его прохождение через ГЭБ влияют следующие факторы.

При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорождённого развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей – плаценты, печени, мозга плода.

13.1.2.Анемии детского возраста

Вдетском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь — железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 — в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды. Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов

Железодефицитная анемия

Практически до 90% анемий у детей и женщин относятся к дефицитным, причём значительную часть из них составляют железодефицитные. В России железодефицитной анемией страдают до 40% детей первых 3 лет жизни, до 1/3 подростков и 44% женщин фертильного возраста. В группу высокого риска входят дети от матерей с неблагополучно протекавшей и/или многоплодной беременностью, недоношенные, дети в возрасте 6-12 мес., крупные и интенсивно растущие дети в любом возрасте, дети, получающие нерациональное и несбалансированное питание, страдающие дисбактериозом, мальабсорбцией и хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, а также девочки-подростки с гиперполименореей.

Обмен железа в организме ребёнка

Плод получает железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее интенсивно с 28-32-й недели. В организме доношенного ребёнка содержится около 300-400 мг железа, недоношенного — всего 100-200 мг. После рождения запасы железа, полученные от матери, пополняются за счёт утилизации Hb при распаде эритроцитов, содержащих HbF. Неонатальное (материнское и эритроцитарное) железо расходуется на синтез Hb, миоглобина,

69

железосодержащих ферментов, необходимых для поддержания нормального обмена веществ и гомеостаза, а также на компенсацию естественных потерь (с калом, мочой, потом), на регенерацию клеток кожи, слизистых оболочек и т.д. Кроме того, ребёнку необходимо создавать резервы железа, т.е. баланс железа должен быть положительным.

Потребности доношенного ребёнка до 3-4 мес удовлетворяются за счёт эндогенного железа и молока матери, содержащего железо в среднем в количестве 0,5 мг/л, причём до 50% его (0,25 мг) всасывается в кишечнике. Однако уже к 5-6 мес у доношенного и к 3-4 мес у недоношенного ребёнка потребность в железе, составляющая 1 мг/сут, удовлетворяется за счёт указанных источников только на 1/4. Искусственное вскармливание коровьим молоком, употребление сыра, яиц, чая, оксалатов, фосфатов замедляет всасывание железа. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, животный белок.

Нижняя граница нормы уровня гемоглобина:

∙для новорожденных составляет 130 г/л,

∙для детей 3 месяцев - 95–100 г/л,

∙в 1–3 года - 110 г/л,

∙4–12 лет - 115 г/л

∙и от 12 до 16 лет - 120 г/л.

Клиническая картина железодефицитных состояний

Клиническая картина железодефицитных состояний (сидеропений) неспецифична и включает несколько синдромов.

•Астено-вегетативный синдром — следствие нарушения функций головного мозга. Маленькие дети с железодефицитной анемией отстают в психомоторном развитии. Они плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки СВД. Возможны мышечные боли и гипотония (в частности - мочевого пузыря), энурез.

•Эпителиальный синдром включает дистрофию и атрофию барьерных тканей (слизистых оболочек, кожи и её производных — ногтей, волос). К трофическим нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. В результате снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния, дисфагия, диспептические расстройства, нарушения процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность кожи и конъюнктивы выявляют только при значительном снижении концентрации гемоглобина.

•Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и ОКИ. Около 70% часто болеющих детей страдают сидеропенией. У них снижен как неспецифический (лизоцим, пропердин и т.д.), так и специфический иммунитет. Показано, что в отсутствие железа IgA теряет

свою бактерицидную активность.

70