65bbb357_pedfak_kpf

вегетативной и центральной нервной системы. В этом возрасте довольно легко возникают реактивные психоневрологические реакции, а также временные дисфункции внутренних органов: «юношеское сердце», «юношеская гипертония».

1.3. Диатезы

Диатез (аномалия конституции) — свойственное детям первых лет жизни наследуемое, врождённое или приобретённое состояние неустойчивого равновесия нейроэндокринной регуляции, обменных процессов и других функций детского организма, которое может привести к необычным, патологическим реакциям на обычные воздействия. При наличии диатеза индивиды не больны, но находятся в состоянии минимальной резистентности или максимального риска развития тех или иных заболеваний. Состояние диатеза можно охарактеризовать как преднозологическое по отношению к какому-то кругу болезней, объединенных общими звеньями патогенеза. Диатез не является ни болезнью, ни диагнозом. Нельзя лечить диатез, нельзя вылечить диатез — склонности и предрасположения не лечатся. До 90% хронических заболеваний взрослых развивается именно на фоне диатезов.

Исторически сложилось, что термин «диатез» применяют в отношении четырех аномалий конституции — экссудативно-катаральной, аллергической, лимфатико-гипопластической и нейроартритической.

I. Диатез экссудативно-катаральный — предрасположенность к аллергическим и воспалительным заболеваниям. Для экссудативно-катарального диатеза характерно своеобразное состояние организма ребенка раннего возраста, определяющее склонность к рецидивирующему инфильтративно-дескваматозному поражению кожи и слизистых оболочек (экссудация и катар), затяжному течению воспалительных процессов, лабильности водно-минерального обмена и развитию аллергических реакций. К числу факторов, способствующих проявлению этого диатеза, относят: пищевые, физические, химические, а также инфекцию. Данный диатез характерен для детей первых двух лет жизни, и его выявляют примерно у половины индивидов этого возраста.

Нередко экссудативно-катаральный диатез отождествляют с понятием «аллергический» (атопический). Однако атопигеский (реагиновый) механизм имеет место только у 25% детей, страдающих экссудативно-катаральным диатезом, а у остальных предполагают неатопигеский (аллергоидный, неиммунный) механизм, вызванный повышенной реактивностью рецепторов тучных клеток с легко возникающей гистаминолиберацией либо недостаточной инактивацией гистамина в кожных покровах и слизистых (псевдоаллергия).

II. Аллергический (атопический) диатез характеризуется наследственными особенностями иммунной реактивности организма, способствующими возникновению и развитию сенсибилизации, аллергических реакций и заболеваний. Риск развития атопии у ребенка в случае наличия аллергических реакций у отца или матери составляет 30—50%. Если подобные

11

заболевания имеются у обоих родителей, риск возрастает до 75%. Предрасположенность к аллергическим проявлениям детерминирована мультифакториально (полигенно), хотя описаны варианты с моногенным наследованием.

Основными маркерами атопического диатеза являются: отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям, наличие в анамнезе жизни экссудативно-катарального диатеза, стойкая эозинофилия, увеличение количества иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.

III. Диатез лимфатико-гипопластический - склонность к инфекционным и аллергическим болезням, снижение функции вилочковой железы, патология лимфоузлов. Лимфатикогипопластический (лимфатический) диатез, или лимфатизм, характеризуется особенностью реактивности (гиперергии) со стороны лимфоидной ткани (тимуса, лимфоузлов, селезенки), а также некоторых компонентов системы макрофагов и симпатико-адреналовой системы. Встречают его преимущественно у детей от 2 до 6 лет с частотой, равной приблизительно 5% среди мальчиков и девочек. Нередко имеет место лабораторное подтверждение транзиторных иммунных нарушений.

IV. Диатез нервно-артритический — предрасположенность к ожирению, сахарному диабету, атеросклерозу, гипертонии, воспалениям суставов, повышенной нервной возбудимости. Нейроартритический диатез характеризуется изменением реактивности со стороны нервной системы. В отличие от предыдущих диатезов его встречают преимущественно у детей дошкольного и школьного возрастов. В основе диатеза лежат полигенно обусловленные особенности конституции, в частности функционирования печени, приводящие к нарушению обмена пуриновых оснований и жирового обмена. Это проявляется периодически появляющимися кетоацидозом, приступами неукротимой ацетонемической рвоты и нередко гипер-урикемией (повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови). Длительная гиперурикемия взрослых клинически проявляется отложением солей мочевой кислоты в синовиальных оболочках суставов (подагра). У детей этих проявлений не наблюдают. В семьях детей с нейроартритическим диатезом чаще, чем у других пациентов, выявляют случаи подагры, почечнокаменной болезни, ожирения, раннего атеросклероза, сахарного диабета, мигрени.

2. Особенности микроциркуляции и периферического кровообращения

Кровеносные сосуды новорождённых тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты слабо. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий. После рождения увеличиваются длина внутриорганных сосудов, их диаметр, количество межсосудистых анастомозов, число сосудов на единицу объёма органа. Наиболее интенсивно этот процесс протекает на первом году жизни и в возрасте 8–12 лет. К 12

12

годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.

Стенки артериального русла, в отличие от венозного, к моменту рождения имеют три оболочки (наружную, среднюю и внутреннюю). Периферическое сопротивление, АД и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличиваются окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий. Так, площадь просвета восходящей аорты увеличивается с 23 мм2 у новорождённых до 107 мм2 у 12-летних детей, что коррелирует с увеличением размеров сердца и объёмом сердечного выброса. Толщина стенок восходящей аорты интенсивно увеличивается до 13 лет.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен и их длина.

Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.

Число капилляров у новорожденных меньше, чем в младенческом возрасте, стенка их еще не совершенная и тонкий регулирующий механизм капилляров еще не образовался. Ломкость капилляров у новорожденных понижена. Однако, ломкость сосудов недоношенных детей значительно больше. Пониженная ломкость капилляров зрелых новорожденных препятствует кровотечениям во время родовой травмы, а большая ломкость сосудов недоношенных детей отчасти объясняет частые геморрагические диатезы у недоношенных детей.

Артерии и вены лёгких наиболее интенсивно развиваются в течение первого года жизни ребёнка, что обусловлено становлением функции дыхания и облитерацией артериального протока. У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой лёгочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.

Венечные сосуды. Особенность коронарной системы у детей — обилие анастомозов между левой и правой венечными артериями. У новорождённого на четыре мышечных волокна приходится один капилляр, а к 15-летнему возрасту — 1 капилляр на 2 волокна. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда у детей.

Артерии, кровоснабжающие головной мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3–4-

летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды.

У плода, новорожденного и ребенка первых 3 лет жизни общее и местное полнокровие, малокровие, кровоизлияния, стаз возникают легче и чаще, чем у взрослых, что зависит от незрелости регуляторных механизмов кровообращения. Тромбоз и инфаркт у детей встречается намного реже, чем у взрослых. Возникают эти нарушения кровообращения преимущественно в связи с пороком развития сердечно-сосудистой системы, присоединением к ним вторичной септической инфекции или при некоторых острых инфекционных болезнях (дифтерия, вирусный

13

миокардит и др.).

Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, когда он лежит на боку, верхняя половина туловища становится белой, а нижняя – розовой. Это явление возникает из-за незрелости у таких детей сосудодвинательного центра и вегетативной нервной системы. Позже, с развитием центральной нервной системы, этот симптом исчезает.

3. Особенности воспаления у зародыша и детей разного возраста

3.1. Особенности воспаление в пренаталном периоде

На ранних этапах эмбриогенеза воспалительная реакция, как таковая не возникает. В период бластулы экзогенные раздражители, чаще всего инфекционной природы, приводят к гибели зародыша. При образовании эмбрионального трофобласта возможны и гибель зародыша, и тяжелые пороки развития эмбриона. При дальнейшем формировании зародышевых листков в начальных фазах органогенеза могут погибнуть зачатки органов или отдельные части зачатков органов зародыша. В том случае, если зародыш продолжает развиваться, все перечисленные повреждения приводят к образованию врожденных пороков развития. Примером такого экзогенного патологического влияния на зародыш может служить синдром Грегга, обусловленный воздействием вируса краснухи.

Вранний период фетогенеза, когда происходит дальнейшая дифференциация тканей органов, реактивные возможности расширяются, и наряду с альтерацией, начинает проявляться продуктивный компонент реакции.

Впозднем фетальном периоде, соответствующем 28-ой неделе беременности, когда в основном завершается созревание большинства органов плода, воспалительная реакция попрежнему имеет альтеративно-продуктивный характер, однако, с присоединением экссудативного компонента и реакции со стороны микроциркуляторного русла.

Воспалительный процесс в фетальном периоде имеет еще одну особенность — склонность

кгенерализации воспалительного процесса. Примером может служить ветряная оспа, при которой у детей обычно поражаются только кожные покровы, а у плода и недоношенного новорожденного возникают генерализованные некрозы во многих органах и слизистых оболочках. Кроме того, для фетального периода характерно образование гранулем.

3.2. Особенности воспаления новорожденных

Для течения воспаления у новорожденных характерны следующие особенности.

1. Незрелость иммунной системы. Местный процесс у детей в периоде новорожденности и, особенно у недоношенных детей 2-3 месяцев, протекает при незрелости регулирующих систем организма, прежде всего иммунной системы, становление которой происходит на 1-м году жизни, а в некоторых случаях еще позднее.

14

2.Слабая или отсутствующая способность к ограничению воспалительного процесса. И

для фетального, и постнатального периода характерно отсутствие способности к отграничению воспалительного процесса: сепсис с преобладанием септицемии у детей раннего возраста встречается значительно чаще, чем у взрослых.

3.Отсутствие способности рефлекторно осуществлять сосудистый компонент воспалительной реакции. В раннем постнатальном периоде и в периоде новорожденности у детей отсутствует способность рефлекторно осуществлять сосудистый компонент воспалительной реакции. У детей этого периода жизни слабо выражены артериальная, смешанная, венозная гиперемия и явления экссудации. Этим в значительной мере можно объяснить альтеративнодегенеративный тип воспаления, свойственный новорожденному ребенку. Слабая выраженность сосудистого компонента воспаления объясняет и слабость пролиферативных явлений, что также облегчает генерализацию инфекционного фактора.

4.Слабо выраженная артериальная, венозная гиперемия и явления экссудации. Слабость

пролиферативных явлений.

5.Незначительная роль вазоактивных медиаторов воспаления (расширяющих сосуды,

влияющих на их проницаемость, ускоряющих экссудацию).

6.Слабо выраженная миграция лимфоцитов в начале антенатального периода

(усиливается лишь к началу постнатального периода).

7.Незрелость свертывающего и противосвертывающего звеньев системы гемостаза.

Обусловливает склонность новорожденных, особенно недоношенных, к геморрагиям, препятствует образованию тромбов в венозном и лимфатическом русле очага воспаления, что в свою очередь противодействует усилению экссудации с последующим отеком на пораженном участке.

8.Функциональная несостоятельность барьерной функции лимфатических узлов.

Регионарные лимфатические узлы начинают функционировать как барьер только после 3-го месяца постнатальной жизни, а у недоношенных детей – на 5-6 месяце жизни. До этого срока лимфатические узлы плохо осуществляют свою барьерную функция и микроорганизмы свободно преодолевают их. Это и незавершенный фагоцитоз создают возможность генерализации инфекции лимфогенным путем.

3.3.Особенности фагоцитоза новорожденных

Кконцу антенатального периода и вначале постнатального, при переходе на грудное

вскармливание, нейтрофильные лейкоциты характеризуются высокой фагоцитарной активностью, обеспечивающей организму определенную реактивность и защиту. По сравнению с фагоцитарной активностью взрослого в раннем возрасте переваривание фагоцитарных частиц происходит менее активно. Поглощенными фагоцитами микроорганизмы не разрушаются

15

внутриклеточными ферментами, еще полностью не сформировавшимися (незавершенный фагоцитоз), и после гибели фагоцита микроорганизмы размножаются, что и ведет к указаннй выше генерализации инфекции. У детей первых 2-3 месяцев жизни отмечаются незрелость рецепторов мембран фагоцитов, влияющая на процессы опсонизации, относительно низкая пластичность мембран самих фагоцитов и сниженная активность бактерицидного эффекта. Все указанные выше факторы определяют у новорожденных высокую частоту

генерализации воспаления с развитием воспалительных процессов в органах, подобно наблюдаемым в фетальном периоде.

4. Особенности терморегуляции и лихорадки в детском возрасте

Плод не нуждается в механизмах терморегуляции, так как он развивается в условиях материнского «термостата».

У новорожденных детей температура тела выше, чем у взрослых (например, ректальная температура составляет 37,7 - 38,2° С), а суточная температурная кривая имеет изломанный характер. Через 1 – 1,5 часа после кормления температура тела возрастает на 0,1 – 0,4° С, после дефекации она, наоборот, снижается.

Здоровые новорожденные весьма устойчивы к переохлаждению и предел ректальной температуры, совместимой с жизнью, у них ниже, чем у взрослых (22-23° С).

Неустойчивость новорожденных к перегреванию определяется лимитирующими механизмами, связанными с малыми ресурсами водно-солевого гомеостаза.

Новорожденные обеспечивают свои потребности в термогенезе с помощью недрожательного механизма, в котором особаяроль принадлежит брому жиру. У глубоконедоношенных детей снижена возможность повышать теплопродукцию, т.к. если у доношенных бурый жир составляет 8% массы тела, то у них — менее 1%. Поэтому у детей с очень низкой массой тела при рождении при неоптимальной окружающей температуре легко возникает гипотермия («холодовая травма») или гипертермия («тепловая травма»).

Выработка тепла у новорожденных детей при лихорадке может, без участия механизма дрожи, повышаться на 100-200% и более по сравнению с уровнем выработки тепла в покое. При этом, лихорадка для ребёнка более расточительное мероприятие, чем для взрослого. Маленькие дети, при лихорадке быстрее худеют и буквально с первых её часов могут казаться осунувшимися, так как уменьшаются комочки Биша.

Теплоотдача у детей выше (например, у новорожденных – в 2,2 раза), чем у взрослых. Это связано с тем, что соотношение между поверхностью и объемом тела, даже у доношенного новорожденного примерно в три раза больше, чем соответствующее соотношение у взрослого. Кроме того, поверхностный слой тела не имеет большой толщины и изолирующая прослойка

16

жира весьма тонка. Именно поэтому у новорожденного даже максимальное сужение сосудов не может ограничить перенос тепла из организма во внешнюю среду до такой степени, как у взрослых.

Важную роль в теплоотдаче у новорожденных и грудных детей играет отдача тепла путем испарения с верхних дыхательных путей, а также процесс потоотделения (количество потовых желез в расчете на единицу площади поверхности кожи у них выше, чем у взрослых).

Лишь к 2-3 годам у ребенка устанавливается циркадный ритм температуры тела.

Удетей различают «белую» и «розовую» лихорадку. Если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Отсутствие потливости у ребенка с розовыми кожными покровами и лихорадкой должно настораживать в плане подозрения на выраженное обезвоживание из-за диареи, рвоты, тахипноэ.

В случае «белой» лихорадки при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение такой лихорадки прогностически неблагоприятно. Ведущим патогенетическим звеном «белой» лихорадки является чрезмерная гиперкатехоламинемия, что приводит к появлению клинических признаков централизации кровообращения. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони, тахикардия, повышение систолического артериального давления, увеличение разницы между подмышечной и ректальной температурой (до 1° С и выше).

5.Особенности аллергических проявлений у детей

Удетей раннего возраста из-за низкой способности к выработке антител и незаконченной дифференцировки тканей отмечается определенная устойчивость к аллергии. Поэтому аллергические проявления у детей отличаются рядом особенностей.

5.1. Этиология

Спектр сенсибилизации к различным аллергенам имеет особенности в зависимости от возраста ребёнка.

•На первом году жизни аллергические проявления чаще всего связаны с пищевой сенсибилизацией и представлены преимущественно атопическим дерматитом и нарушениями функций ЖКТ.

•В возрасте 2-3 лет, наряду с сохраняющейся пищевой аллергией, возрастает значение сенсибилизации к лекарственным препаратам и аллергенам жилых помещений. В этом

17

возрастном периоде наиболее часто развиваются аллергические реакции с поражением кожи, ЖКТ и дыхательной системы.

•В возрасте 4-7 лет нарастает частота респираторной аллергии, связанной с аллергенами жилых помещений.

•У детей 7-10 лет превалирует ингаляционная аллергия, проявляющаяся поражением верхних и нижних дыхательных путей и развитием поллинозов.

•В старшем возрасте нередко отмечают поливалентную сенсибилизацию и развитие разнообразных аллергических заболеваний. Ведущее патогенетическое звено в формировании аллергических реакций и заболеваний - сенсибилизация организма к различным экзогенным аллергенам с развитием иммунопатологических реакций.

5.2. Патогенез

Ведущий механизм аллергических заболеваний, развивающихся в детском возрасте — атопический, или реагиновый (I тип по классификации Джелла и Кумбса). Развитие аллергических реакций происходит вследствие синтеза специфических к аллергенам антител, относящихся к классу IgE.

Атопия — генетически обусловленная предрасположенность к выработке IgE-антител в ответ на попадание в организм небольших количеств аллергенов, как правило, белковой природы. Атопическая аномалия конституции — главный фактор, определяющий повышение риска возникновения таких аллергических заболеваний, как БА, АР или конъюнктивит, атопический дерматит. Существует определенная (семейная) предрасположенность к аллергическим заболеваниям. Риск развития аллергического заболевания любого органа также зависит от наличия в семье больных данной патологией. Ребенок-атопик нередко рождается с повышенным количеством IgE, синтезированным во внутриутробном периоде. Большинство аллергических заболеваний могут дебютировать очень рано, в том числе в первые месяцы жизни ребенка.

Общность патогенетических механизмов объясняет тот факт, что в большинстве случаев диагностируют сочетание нескольких аллергических заболеваний у одного и того же ребенка. Например, 90 % детей, больных БА, страдают также аллергическим ринитом (вначале, как правило, возникает ринит, а астма формируется на фоне текущего ринита), а у 70 % больных поллинозом обнаруживают сопутствующую сенсибилизацию к бытовым аллергенам.

5.3. Клинические проявления

Все острые аллергические реакции можно разделить на две основные группы.

• Локализованные — кожные (крапивница, отёк Квинке) и респираторные (бронхиальная астма, атопический дерматит, алергический ринит, поллиноз).

18

• Генерализованные — анафилактический шок и токсико-аллергические реакции (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — заболевание, вызванное хроническим аллергическим воспалением бронхов и бронхиол, сопровождающееся их гиперреактивностью. Основные симптомы: периодически возникающие приступы затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленные спазмом бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, приводящее (в ряде случаев) к значительным физическим, эмоциональным и социальным ограничениям в жизни больных. Начавшись в детском возрасте, бронхиальная астма, как правило, прогрессирует с течением времени, нередко становясь причиной инвалидности, а иногда и летального исхода. Распространенность бронхиальной астмой среди детского населения составляет не менее 5 %.

Атопический дерматит. Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. Характеризуется кожным зудом, экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, причём локализация и морфология очагов воспаления зависят от возраста больного. Распространенность атопического дерматита у детей составляет 10-28%.

Аллергический ринит. Аллергический ринит — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов. Распространенность в детском возрасте составляет 10-25 %.

Крапивница. Крапивница — гетерогенное заболевание, проявляющееся эритематозными зудящими элементами, возвышающимися над поверхностью кожи и, как правило, усиливающимися при расчёсах. Первичный элемент — волдырь, реже папула.

Отёк квинке. Отёк Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отёк) — наследственное или приобретённое заболевание, характеризующееся отёком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательных путей, кишечника, и др.)

Поллиноз. Поллиноз — группа заболеваний, обусловленных развитием аллергической реакции на пыльцу растений. У жителей мегаполисов поллиноз диагностируют в 4-6 раз чаще, чем у людей, живущих в сельских областях (вдали от вредного производства). Развитие симптомов ринита или конъюнктивита, отмечаемое во время поездок семьи с ребенком за город или в парк. Жители городов контактируют с более агрессивной пыльцой, так как пыльцевые зерна покрыты оболочкой из остатков дизельного топлива, продуктов сгорания и взвешенных в воздухе частиц. Эти частицы абсорбируют пыльцу и способствуют попаданию аллергенов в

19

дыхательные пути в повышенных количествах. При этом наблюдают усиление и искажение реакций на аллергены со стороны антиген-представляющей клетки.

Первые признаки поллиноза возникают примерно к 5-8 годам (типичный возраст). В средних широтах и севернее распространенность поллиноза среди детского населения достигает

10 %.

Крапивница. Крапивница — группа заболеваний, характеризующаяся наличием общего основного симптома — уртикарной сыпи. Распространенность крапивницы у детей младшего возраста составляет 2-6 %.

Анафилактический шок. Анафилактический шок — наиболее тяжёлая системная аллергическая реакция. Главные проявления анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости.

Синдром Стивенса-Джонсона. Синдром Стивенса-Джонсона (лекарственный дерматоз)

— дерматоз, характеризующийся полиморфными высыпаниями в виде эритематозных пятен и пузырей, часто с геморрагическим содержимым, локализующихся на коже, слизистых оболочках полости рта, мочеиспускательного канала и на конъюнктиве; сопровождается явлениями интоксикации. Развивается вследствие лекарственной аллергии после применения сульфаниламидных препаратов, антибиотиков тетрациклинового ряда, левомицетина, НПВС.

Синдром Лайелла. Синдром Лайелла — токсический эпидермальный некролиз. При синдроме Лайелла возникает некроз всех слоёв эпидермиса, дермы, поражение слизистых оболочек. Чаще всего заболевание развивается при использовании нескольких лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, противосудорожных средств и т.д.). У детей заболевание развивается редко.

6.Онтогенетические аспекты стресса

6.1.Реакция на чрезвычайные раздражители плода

Взависимости от силы воздействия патогенного фактора плод реагирует на него по-

разному:

1)при чрезмерном воздействии наблюдается общее торможение развития функциональных систем, приводящее к гибели плода или появлению грубых форм патологии;

2)при влиянии факторов средней силы отмечается перезревание функциональных систем плода, участвующих в компенсации нагрузки, и недоразвитие других (так называемая физиологическая незрелость);

20