65bbb357_pedfak_kpf

Патогенез

Артериальная гипертензия развивается на фоне наличия генетических аномалий. Воздействие провоцирующих факторов способствует нарушению механизмов ауторегуляции, в норме поддерживающих равновесие между сердечным выбросом и периферическим сосудистым сопротивлением.

Считают, что роль пускового механизма развития АГ у детей играют многократные отрицательные психоэмоциональные воздействия, которые на фоне таких личностных особенностей, свойственных подросткам, как тревожность, мнительность и др., вызывают постоянное перенапряжение симпатоадреналовой системы, сопровождающееся спазмом гладкой мускулатуры артериол. В дальнейшем в процесс вовлекаются циркулирующие (ангиотензин II, АДГ) и локальные (эндотелин) вазоконстрикторные гормоны, действию которых противостоят антигипертензивные системы (натрийуретические пептиды, ПгЕ2 и ПгЕ12, калликреин-кининовая система, оксид азота и др.). АД начинает повышаться при чрезмерном усилении активности вазоконстрикторов или при истощении вазодепрессивных систем.

Сохраняющееся перенапряжение симпатоадреналовой системы сопровождается активацией симпатической иннервации почек и спазмом почечных сосудов, что способствует включению в патогенез ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — ведущего патогенетического механизма развития вторичной почечной гипертензии.

Вначале преходящий, а затем постоянный спазм артериол приводит к гипертрофии гладкомышечных клеток, которая поддерживается повышением внутриклеточной концентрации свободного ионизированного кальция.

81

В патогенезе АГ имеют значение и другие нарушения обмена, позволяющие говорить о начале формирования у детей «метаболического синдрома», свойственного взрослым. Так, у подростков со стойкой гипертензией и избыточной массой тела нередко обнаруживают ги перурикемию, повышение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности и уменьшение концентрации липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемию, нарушение толерантности к глюкозе.

14.3. Сердечная недостаточность у новорожденных

Особенности миокарда новорожденного

Для сердца новорожденного ребенка характерно ограничение резервных функциональных возможностей и предрасположенность к сердечной недостаточности, что обусловлено следующими факторами.

1.Гистологической структурой сердца с меньшим, чем у взрослого, количеством миофибрилл, менее регулярным их расположением. Структурное развитие сократительного аппарата осуществляется за счет повышения числа, плотности и улучшения архитектоники саркомеров, а также увеличение митохондрий в них.

2.Молекулярными особенностями миозина и актина как составных частей актомиозина — основного белка саркомера. В миокарде плода и детей первых дней жизни преобладают β-изомеры миозина с относительно низкой АТФ-азной активностью, которые по мере созревания сменяются α-изомерами, для которых характерна высокая АТФ-азная активность. По мере созревания миокарда адаптацию к повышенной нагрузке обеспечивает изменение соотношения между изомерами актина и преобладание его α-формы (до 20%). Раньше всего этот процесс заканчивается в коронарных сосудах, затем в мышце желудочков и в последнюю очередь — предсердий. При повышенной нагрузке в гипертрофированной мышце количество этого изомера достигает 50% актина.

3.В раннем возрасте относительно снижена удельная плотность кальциевого насоса на мембране и малоэффективно сопряжение транспорта иона и гидролиза АТФ. Для неонатального сердца характерно относительно сниженное количество саркоплазматического ретикулума (органеллы, регулирующей концентрацию цитоплазматического кальция и его утилизацию) и большая зависимость цитоплазматической концентрации кальция от внеклеточной.

4.Структурными и биохимическими особенностями миокарда новорожденного, которые обусловливают, в сравнении со взрослыми, менее активное напряжение для данной длины миофибрилл на фоне сниженной скорости сокращения и повышенного остаточного натяжения при любой данной длине волокон. Все это объясняет, с одной стороны, относительно низкую сократительную способность миокарда, с другой стороны, — отсутствие четкой

82

зависимости эффективности сокращения от величины преднагрузки (диастолического наполнения сердца).

5.У новорожденного ребенка инотропная эффективность 1 г миокарда меньше, чем у взрослого человека, также за счет того, что относительное содержание стромы в нем существенно больше, чем сократительных элементов (70% — в первые месяцы жизни, 40% — в более старшем возрасте).

6.Адаптацию сердечного оттока к повышающимся потребностям в кислороде новорожденный ребенок обеспечивает преимущественно за счет частоты сердечных сокращений (ЧСС), однако компенсаторные возможности этого пути ограничены как из-за малых запасов норадреналина в миокарде и сниженной способности симпатических рецепторов к захвату и связыванию этого медиатора, так и из-за сокращения времени диастолического наполнения сердца при тахикардии, а отсюда снижения коронарного кровотока.

7.У новорожденных при рождении относительно большой сердечный отток, однако он используется почти в 2 раза менее эффективно, чем у взрослого человека: на обеспечение потребления тканями 1 мл/кг/мин кислорода новорожденному требуется 52 мл крови, взрослому

—24 мл.

При сердечной недостаточности, помимо изменений миокарда и работы сердца, в организме происходит также ряд компенсаторных сдвигов гемодинамики и нейроэндокринной регуляции в виде повышения активности симпатической нервной системы в ответ на недогрузку барорецепторов за счет сниженного АД и МОС, централизации кровообращения, активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, задержки воды и натрия почками, гиперволемии. Включение этих механизмов зависит от степени и скорости снижения сердечного оттока.

Патогенез. Сердечная недостаточность у новорожденных первично чаще всего развивается как левожелудочковая. Это обусловлено двумя причинами:

во-первых, левый желудочек, толщина стенки и масса которого не отличаются от таковых правого, характеризуется меньшей мышечной силой;

во-вторых, процессы, приводящие к перегрузке объемом и давлением, прежде всего оказывают влияние на левые отделы сердца.

В подобной ситуации ведущим звеном патогенеза всегда является перегрузка малого круга кровообращения, т.е. недостаточность проявляется в виде сочетанного сердечно-легочного повреждения. В развитии СН можно выделить несколько этапов.

1.Увеличение легочного кровотока и интерстициальный отек легких на раннем этапе приводят к рефлекторному тахипноэ, гипокапнии и гипоксии.

2.Одновременно сдавление крупных бронхов расширенным левым предсердием и легочной артерией нарушает соотношение вентиляция — кровоток и усугубляет

83

гиперкатехолемию, которая обеспечивает поддержание сердечного оттока за счет тахикардии и централизации кровообращения.

3.Вместе с тем увеличивается внутригрудной объем крови, возникает альвеолярный отек, ранним симптомом которого может быть смена гипокапнии на гиперкапнию.

Вее генез свою долю также вкладывает усталость (истощение) дыхательной мускулатуры. Централизация кровообращения вместе с гипоксией приводят к метаболическому ацидозу и последующему снижению сократимости миокарда. Наступает окончательная декомпенсация. Подобные представления о патогенезе СН объясняют закономерности развития ее клинической картины у новорожденных и намечают основные пути терапии. На первом этапе — уменьшение преднагрузки и дыхание под положительным давлением, на втором — ИВЛ, снижение постнагрузки и коррекция ацидоза, на заключительном этапе — присоединение инотропной терапии.

15.Особенности дыхания у детей

15.1.Особенности дыхательной недостаточности у детей

Удетей к дыхательной недостаточности наиболее часто приводят острые и хронические

заболевания органов дыхания, наследственно обусловленные хронические заболевания легких (муковисцидоз, синдром Картагенера), пороки развития органов дыхания. К острой дыхательной недостаточности у детей может привести аспирация инородных тел, нарушение центральной регуляции дыхания при нейротоксикозе, отравлениях, черепно-мозговой травме, а также при повреждениях грудной клетки. У новорожденных это состояние развивается при пневмопатиях, например при гиалиново-мембранной болезни новорожденных (см. «Дистресс-синдром респираторный новорожденных»), пневмониях, бронхиолитах, при внутричерепной родовой травме, парезе кишечника, диафрагмальных грыжах, парезе диафрагмы, врожденных пороках сердца, пороках развития дыхательных путей.

У детей дыхательная недостаточность развивается быстрее, чем у взрослых при аналогичных ситуациях. Это обусловлено недоразвитием дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной систем.

Наибольшее значение имеют следующие факторы.

1.Узость бронхов, с наклонностью к более выраженному отеку стенок бронхов и экссудации, что приводит к быстрому возникновению обструктивного синдрома при воспалительных и аллергических заболеваниях.

2.У детей раннего возраста и, особенно новорожденных, при интоксикации проявляется дыхательная аритмия. Слабость дыхательной мускулатуры, высокое стояние

84

диафрагмы, недостаточное развитие эластических волокон в ткани легких и стенках бронхов у детей раннего и дошкольного возраста обусловливают относительно меньшую по сравнению со взрослыми глубину дыхания, резерв вдоха и выдоха. Поэтому усиление вентиляции достигается не столько за счет увеличения глубины дыхания, сколько за счет увеличения его частоты.

3.Потребность в кислороде у детей выше, чем у взрослых, что связано с более

интенсивным обменом веществ (она составляет у детей — 11 мл/кг., а у взрослых — 2 мл/кг.). Поэтому при различных заболеваниях, когда еще более возрастает потребность в кислороде, у детей развивается ДН. Гипоксемия у детей быстро приводит к нарушению тканевого дыхания, расстройству функции многих органов и систем, в первую очередь, центральной нервной и сердечно-сосудистой. Быстро развивается и декомпенсируется дыхательный и метаболический ацидоз.

15.2.Асфиксия новорожденных

Вперинатальном периоде до настоящего времени асфиксия и гипоксически-

травматические поражения мозга остаются ведущей причиной смерти детей.

Асфиксия новорожденного — патологическое состояние новорожденного, обусловленное нарушением дыхания и возникающей вследствие этого кислородной недостаточностью.

Классификация. Различают:

-острую (возникающая в родах) и хроническую (хроническая внутриутробная гипоксия

плода);

-первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы и дни жизни).

Этиология. Рождение ребенка в асфиксии может быть следствием гипоксии, как начавшейся задолго до начала родовой деятельности (хроническая внутриутробная гипоксия плода), так и возникающей в родах.

Хроническую внутриутробную гипоксию могут вызывать следующие причины:

–заболевания матери, при которых у неё развивается гипоксия (декомпенсированные пороки сердца, болезни бронхолегочной системы, анемии) и (или) декомпенсированный ацидоз, а также профессиональные вредности, курение беременной женщины: нарушение маточноплацентарного кровообращения вследствие длительного токсикоза, предлежания плаценты, перенашивания, эндокринных заболеваний матери и т.д.;

–заболевание плода (тяжелые формы гемолитической болезни новорожденных, генерализованные внутриутробные инфекции, тазовые предлежания).

Асфиксия, возникающая в родах, является острой. Причины, приводящие к рождению ребенка в асфиксии:

–острая гипоксия в родах у матери ( постгеморагический и другой шок );

–острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения при разрывах матки,

85

преждевременной отслойки плаценты, слабости или чрезмерной активности родовой деятельности;

–поражение головного мозга плода с угнетением дыхательного центра ( медикаментозное, наркотическое, инфекционное и т.д.);

–расстройства плацентарноплодного (пуповиного) кровообращения при тугом обвитии, истиных узлах, натяжении малой по длине пуповины и т.д.

Вторичная асфиксии новорождённого может быть связана с нарушением мозгового кровообращения у новорожденного, пневмопатиями и др.

Патогенез. Независимо от причин кислородной недостаточности в организме новорожденного происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции. Степень выраженности их зависит от интенсивности и длительности гипоксии. Развивается метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, сопровождающийся гипогликемией, азотемией и гиперкалиемией, сменяющейся дефицитом калия. Дисбаланс электролитов и метаболический ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. При острой гипоксии возрастает объем циркулирующей крови в основном за счет увеличения объема циркулирующих эритроцитов. Асфиксия новорождённого, развившаяся на фоне хронической гипоксии плода, сопровождается гиповолемией. Происходит сгущение крови, увеличивается ее вязкость, повышается агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов.

Вголовном мозге, сердце, почках, надпочечниках и печени новорожденных в результате микроциркуляторных расстройств возникают отек, кровоизлияния и участки ишемии, развивается тканевая гипоксия. Нарушаются центральная и периферическая гемодинамика, что проявляется снижением ударного и минутного объема сердца и падением АД. Расстройства метаболизма, гемодинамики и микроциркуляции нарушают мочевыделительную функцию почек.

Адаптация функции внешнего дыхания у новорожденных, родившихся в асфиксии, происходит более замедленно, чем у детей, развивавшихся в условиях физиологически протекающей беременности. Период острой адаптации удлиняется до 1-2 часов и более, проявляется выраженными респираторными расстройствами и метаболическими нарушениями.

Клиническая картина. Ведущим симптомом асфиксии новорождённого является нарушение дыхания, приводящее к изменению сердечной деятельности и гемодинамики, нарушению нервно-мышечной проводимости и рефлексов. В первые часы и дни жизни у новорожденных, перенесших асфиксию, развивается постгипоксический синдром, основным проявлением которого является поражение ц.н.с. Кислородная недостаточность и расстройства функции внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики и микроциркуляции, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации: остается открытым артериальный (боталлов) проток; в результате спазма легочных капилляров, приводящего к повышению давления в малом круге

кровообращения и перегрузке правой половины сердца, не закрывается овальное отверстие. В

86

легких обнаруживаются ателектазы и нередко гиалиновые мембраны. Отмечаются нарушения сердечной деятельности: глухость тонов, экстрасистолия, артериальная гипотензия. На фоне гипоксии и сниженной иммунной защиты нередко нарушается микробная колонизация кишечника, что приводит к развитию дисбактериоза. В течение первых 5—7 дней жизни сохраняются метаболические расстройства, проявляющиеся накоплением в организме ребенка кислых продуктов обмена, мочевины, гипогликемией, дисбалансом электролитов и истинным дефицитом калия. Вследствие нарушения функции почек и резкого снижения диуреза после 2—3- го дня жизни у новорожденных развивается отечный синдром.

16.Патология печени

16.1.Возрастные особенности патофизиологии печени

Удетей раннего возраста печень является самым большим органом с хорошо развитой

левой половиной. Правая половина печени по размеру и весу становится больше левой к 6 годам. Паренхима печени малодифференцирована, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается в размерах при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Функциональные возможности печени у детей сравнительно низкие, особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха. У недоношенных детей желтуха развивается чаще, выраженна резче и продолжается дольше. Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. В желчи преобладает таурохолевая кислота над гликохолевой, что усиливает бактерицидные свойства желчи и ускоряет отделение сока поджелудочной железы.

16.2. Желтухи новорожденных

Желтуха — это комплекс симптомов, вызванных избыточным количеством билирубина в крови и проявляющийся окрашиванием кожи и слизистых оболочек в желтый цвет.

Виды желтух у новорожденных:

•физиологическая;

•обусловленная несовместимостью крови матери и ребенка по группе крови или резусфактору (гемолитическая болезнь новорожденных);

•вследствие нарушения функции печени.

Физиологическая желтуха. В первые дни жизни у большинства новорожденных детей появляется желтуха в результате незрелости функции печени. Особенно склонны к желтухе недоношенные дети.

87

Желтуха проявляется на 3—4- й день после родов и обычно проходит без лечения к 1014 му дню.

Основной причиной повышения уровня билирубина даже у здорового ребенка после рождения является повышенное его образование (137—171 мкмоль/кг/сут., т.е. в 2 — 3 раза больше, чем у взрослых) из-за более короткой продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином ( 7 0 — 9 0 дней — у новорожденных и 1 0 0 — 1 2 0 дней — у взрослых). К тому же у новорожденного печень ещё не функционирует в полной мере, поэтому образовавшийся в ходе замены фетального гемоглобина билирубин придаёт коже и слизистым оболочкам желтоватый оттенок, начиная с третьих суток жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных. Чаще, всего возникает при резус-

отрицательной крови матери и резус-положительной крови плода, особенно при повторных беременностях «резус-положительным» плодом. В организме матери образуются антитела к эритроцитам плода, приводящие к массивному гемолизуэритроцитов и образованию большого колчества свободного билирубина. Печень плода не справляется с таким количеством билирубина, и возникает желтуха плода в результате резус-конфликта.

17.Патология почек

17.1.Особенности функций почек у плода и детей

Почки плода начинают выделять мочу, по-видимому, в конце 4 месяца. Однако, основным осморегулируюшим органом у плода остается плацента и почки матери. Только после рождения почки становятся основным осморегулирующим органом. Однако у новорожденного морфологическое и функциональное развитие почек еще не закончено, и они как бы защищены от перегрузок наиболее рациональным питанием — молоком матери (гомогенная стандартная диета, не нагружающая осморегуляцию). Регуляция водно-электролитного баланса у детей осуществляется с меньшей эффективностью по сравнению со взрослыми. Наибольшая интенсивность постнатального роста почек отмечается на первом году жизни, а рост их продолжается до 16 лет.

Особенности функциональной активности почек у детей:

1) сниженная клубочковая фильтрация, в результате которой новорожденный ребенок не способен быстро и адекватно реагировать на водную нагрузку, что объясняет один из механизмов предрасположенности новорожденных к формированию отеков.

Клубочковая фильтрация снижена вследствие:

- низкого почечного кровотока и высокого почечное сосудистое сопротивление. В первые недели жизни снижается почечное сосудистое сопротивление, что проявляется постепенным увеличением почечного кровотока: если при рождении через почки проходит только 6%

88

сердечного выброса, то в возрасте 1 мес. уже около 20%;

-более толстой фильтрующей мембраны;

-относительно малой площади фильтрующей мембраны клубочков почек и диаметра пор

в ней.

2)Ограничения выделительной функции почек не приводят к грубым нарушениям гомеостаза, которые можно было бы ожидать, так как интенсивный рост новорожденного ребенка характеризуется высоким уровнем анаболизма таких веществ, как азот, калий, натрий, кальций, фосфор.

3)Клеточные механизмы реабсорбции глюкозы к моменту рождения сформированы, однако, аминокислоты у новорожденного реабсорбируются менее интенсивно и выводятся из организма со вторичной мочой. Максимальная величина осмолярности мочи у новорожденных вдвое меньше, чем у взрослых. Отчасти это вызвано тем, что только небольшое количество поступающего с пищей белка метаболизируется и выделяется в виде мочевины, которая могла бы повысить осмотическое давление мочи.

4)С возрастом концентрирующая способность почек повышается в связи с увеличением длины петель Генле. Концентрирование мочи зависит и от воздействия вазопрессина (антидиуретический гормон) на собирательные трубочки почки. Причем, почки новорожденного практически нечувствительны к АДГ.

5)При относительно повышенном потреблении ионов натрия почки новорожденных, как

ив исходном состоянии, продолжают реабсорбировать хлорид натрия, в то время как почки взрослого человека после натриевой нагрузки усиливают его экскрецию. Это обусловлено тем, что в незрелых почках содержится альдостерон, который уменьшает концентрацию Na+ во вторичной моче. Механизм концентрации мочи достигает взрослого уровня к концу первого года жизни. Следовательно, чтобы справиться с осмотической нагрузкой, новорожденный должен получать достаточно жидкости; это особенно важно для недоношенных, так как у них повышены скрытые потери воды

6)У новорожденных низкий уровень секреции веществ из крови в просвет канальцев. В первые дни жизни моча новорожденных менее кислая. Кислотность мочи у новорожденных в большей степени обеспечивается ионами водорода, а не аммония.

7)У грудных детей относительно большее выведение воды через легкие и кожу: может выводиться половина и более принятой воды (при перегревании, одышке), у детей относительно большая величина поверхности тела на единицу его массы.

степени обеспечивается клубочковыми механизмами, а у взрослых — канальцевыми.

89

17.2. Болезни почек у новорожденных

Болезни почек у новорожденных делят на три основные группы: наследственные заболевания, врожденные пороки развития и приобретенные болезни. Первые две группы болезней особенно часты у новорожденных из семей, где уже диагностированы какие-либо хронические заболевания почек.

Наследственные заболевания почек включают аутосомно-рецессивный тип поликистоза (может быть и аутосомно-доминантный тип), финский тип врожденного нефротического синдрома, нефрогенный несахарный диабет. Возможны семейные дисплазии и агенезии почек.

Из врожденных пороков развития почек клиническую симптоматику в период новорожденности имеют, как правило, только обструктивные уропатии, другая врожденная патология диагностируется в более позднем возрасте. Патология почек должна быть заподозрена при множественных пороках развития, а также в случае, если мать принимала нефротоксические лекарства.

При врожденных и наследственных заболеваниях диагностическое значение имеет акушерский анамнез: трудные роды, большая плацента.

Приобретенные заболевания такие, как тромбоз почечных сосудов, интерстициальные поражения почечной ткани, пиелонефрит и инфекции мочевы-водящих путей, как правило, являются следствием гипоксии и токсического воздействия или микробного поражения.

17.3. Тубулопатии

Нефропатии, течение которых характеризуется ранним частичным или генерализованным повреждением канальцевых функций при нормальной или несколько сниженной клубочковой фильтрации. Чаще имеют наследственный характер и наблюдаются в детском возрасте.

1.Фосфат-диабет (гипофосфатемический рахит) — проксимальная тубулопатия. Основной дефект - снижение реабсорбции фосфатов с последующей гипофосфатемией. Проявления - выраженная деформация скелета, особенно костей ног, переломы костей, рахитические изменения, задержка роста, болезненность костей и мышц, гипофосфатемия и фосфатурия. Заболевание можно заподозрить, если обычные дозы витамина Д не помогают.

2.Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — генерализованная дисфункция канальцев. Может быть наследственным и приобретенным. Причины — наследственные нарушения метаболизма, отравления лекарствами с истекшим сроком действия, тяжелыми металлами, опухоли.

Нарушается реабсорбция воды, фосфатов, натрия, калия, гидрокарбонатов, глюкозы, аминокислот. Проявления — полиурия, полидипсия, гипостенурия, гипофосфатемия, отставание

вросте и развитии, гипокалиемия, хронический метаболический ацидоз, глюкозурия, гипераминоацидурия, снижение сопротивляемости к инфекциям.

90